（一）首部

1.判决书字号
一审判决书：江苏省南京市鼓楼区人民法院（2001）鼓民初字第879号。
二审判决书：江苏省南京市中级人民法院（2004）宁民一终字第721号。

2.案由：人身损害赔偿纠纷。

3.诉讼双方
原告（被上诉人）：吴某。
被告（上诉人）：江苏省人民医院（以下简称人民医院）。

4.审级：二审。

5.审判机关和审判组织
一审法院：江苏省南京市鼓楼区人民法院。
合议庭组成人员：审判长：盛皓；审判员：徐华；代理审判员：沈菁。
二审法院：江苏省南京市中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：沈通；审判员：沈亚锋、吴春辉。

6.审结时间
一审审结时间：2003年12月15日。
二审审结时间：2004年10月25日。

（二）一审诉辩主张

1.原告诉称：在就诊中，其向医生主述自己患有多年高血压并伴有双下肢浮肿的病史，但医生仍以庆大霉素治疗效果好、见效快为由说服原告使用。3天庆大霉素静脉滴注后，原告出现无尿、血尿等异常情况，被确诊为急性肾衰竭，虽经治疗仍成为终身不治的慢性肾衰竭。原告认为，医生在诊疗过程中存在以下过错：（1）在用药前未做必要检查。（2）药物选用错误，被告使用有很强毒副作用的庆大霉素，忽视了原告多年高血压伴有下肢浮肿的病史具有肾功能潜在的损伤。（3）使用庆大霉素的剂量及剂型均存在过错。（4）被告同时使用庆大霉素与氟哌酸，更增加了肾毒性。被告的过错行为与原告身体损害有直接的因果关系。要求被告赔偿医疗费28 112.40元、误工费4 950元、就诊交通费734元、营养费2 400元、残疾生活补助费73 320元及鉴定费和鉴定期间发生的路费、住宿费等计5 233元、精神损害赔偿金60 000元、后续治疗费228 250.60元等。

2.被告辩称：病人有无高血压属于其主述范畴，原告在就诊过程中，并未向医生陈述其有高血压病史，并且原告主诉其肾功能曾检查是正常。因此，在肾功能正常的前提下，被告的医生所用药物符合治疗原则，不存在过错。原告目前的病情是由于原告的特殊体质导致的医疗意外。要求法院驳回原告的诉讼请求。

（三）一审事实和证据
江苏省南京市鼓楼区人民法院经审理查明：1998年12月8日，原告吴某因腹泻到被告处就诊。门诊病历记载，原告“腹泻4天，已口服黄连素、氟哌酸、头孢拉丁等药物。1998年12月7日进食后再次腹痛、腹泻；大便常规+隐血+查找吞噬细胞+查找虫卵检查显示：黄烂不消化食物（+）；血常规检查：WBC11.9×109/L，Hb152g/L，BPC158×109/L，N84%”。接诊医生考虑原告为肠道感染，给予静脉补液，滴注庆大霉素16万单位/日×3天及氟哌酸100片0.2（g）tid等治疗。在接诊中，医生询问了原告的肾功能状况，并根据原告的主述在病历上记载“血糖、肾功能正常”。1998年12月10日，原告出现血尿，查尿常规：红细胞++++、脓细胞++、蛋白++，肾功能：尿氮素15.8mmo1/L、肌酐928mmo1/L，1998年12月11日，以“急性肾功能衰竭”收住人民医院。经血液透析对症治疗后，原告的病情有所好转。1999年3月8日，原告病情稳定出院。
1999年8月18日，南京市鼓楼区医疗事故技术鉴定委员会作出鉴定，认为庆大霉素属于氨基甙类药物，对各种需氧革兰氏阴性菌具有高度抗菌活性。根据患者病史、体征、实验室检查，医院诊断明确，选用庆大霉素静脉滴注，治疗原则正确，符合庆大霉素的适应症，使用剂量和疗程也在安全用药范围之内。用药后病人出现的急性肾功能衰竭，是由于个体对药物毒性反映的差异性所致。患者有长期高血压史，可能有潜在的肾损害，也是加重药物肾毒性的一个原因。结论为不构成医疗事故。
南京市医疗事故技术鉴定委员会又作出鉴定，认为原告系庆大霉素所致急性肾功能衰竭。接诊医师在询问过现病史及过去史后，综合临床症状与体征以及物理检验的结果，初步诊断为“腹痛腹泻待查”，并按急性胃肠炎治疗，诊断正确，治疗措施符合原则。所予庆大霉素剂量和疗程均适当。患者发生庆大霉素所致急性肾功能衰竭，原因在于患者的体质特异。另外，患者长期患高血压可能具有潜在的肾功能不良，亦可能为急性肾衰竭的诱因之一。本例不属于医疗事故。
本案在审理期间，原告又申请对被告在该诊疗中是否存在过错作出鉴定，法院委托司法部司法鉴定中心鉴定，鉴定意见认为，经治医院对本例的疾病诊断明确，医生使用抗菌素治疗符合抗菌素的使用原则，在选用药物的种类、剂量及用药途径上无原则性错误。但考虑到吴某原患有高血压病史，且本次发病以来已腹泻4天，有潜在肾功能损害的可能性，因此，医院在使用庆大霉素之前及使用过程中，均应测定其肾功能的情况。而不应仅仅根据吴某提供的以前的肾功能检查结果，即认定其“肾功能正常”而予以用药。因此，经治医院在此尚存在不足之处。
原告吴某于2003年4月19日在人民医院检查，血肌酐203.70umol/L（参考值36.00～144.00）；在东南大学附属中大医院检查，血肌酐227umol/L（参考值80～115.00）；2003年4月23日，Ccr22.72。经南京市中级人民法院法医处鉴定，原告肾功能损伤构成四级伤残。
原告自1998年12月10日至2003年11月10日的医疗费，除单位予以报销外，自己承担计人民币28 112.40元；自1999年3月至2001年3月，误工费计人民币4 950元、交通费734元。原告提供有关病历、医疗费清单等证明其需继续治疗，每月平均医疗费2 000元，主张以此计算至72岁的后续治疗费为228 250.60元。另有医疗事故技术鉴定费1 000元，司法部司法鉴定中心鉴定费3 000元、伤残鉴定费240元及复印费20.50元、鉴定期间的住宿费120元及交通费172元、鉴定中发生的用车费800元、检查费53元。

(（四）一审判案理由
江苏省南京市鼓楼区人民法院经审理认为：原告当前的病情为庆大霉素所致肾功能衰竭。根据数次的鉴定意见，被告的医生针对原告腹泻的病情，选择庆大霉素治疗，符合抗菌素的使用原则，在选用药物的种类、剂量及用药途径上无原则性错误。庆大霉素对肾有毒副作用，应慎用。从门诊病历记载看，被告的医生在使用庆大霉素前，询问了原告肾功能状况，在得知原告肾功能正常后，给予用药，由此认为被告的医生也注意到了庆大霉素用药的禁忌，履行了基本的注意义务，在一定范围内符合诊疗的常规。
但医疗专业人员应具有高度的注意义务，肾功能检查虽然不是使用庆大霉素药物前的常规检查，但庆大霉素药物具有肾毒性作用，原告长期的高血压病史及腹泻4天的状况，已有潜在肾功能损害的可能性。被告在诊疗过程中疏于高血压具有潜在肾损害可能性的注意，仅以原告的主述确定其肾功能正常而使用庆大霉素，未尽到较高的注意义务。对造成原告肾功能衰竭的后果存在过错，被告应承担相应的赔偿责任。
对原告的医疗费28 112.40元、误工费4 950元、交通费734元，住院3个月的营养费915元、伤残生活补助费51 258.48元、鉴定费计4 293元（含鉴定期间检查费53元），原告在上海鉴定期间产生的复印费20.50元、交通费972元等损失，由被告承担80%，共计赔偿人民币73 004.30元。
原告自出院至今一直以药物治疗，病情已存在治疗依赖，其后续治疗系维持其病情不再恶化的需要，与已确定的伤残不相矛盾，原告主张继续治疗费用予以支持。根据原告目前的治疗状况，其每月平均医疗药费2 000元，被告应承担1 600元。参照我国当前人均寿命72岁，对原告主张自2003年11月10日起至其72岁的继续治疗年限，予以支持。
原告因静脉滴注庆大霉素导致肾衰竭，对其精神上造成一定的损害，法院根据被告治疗行为的过错程度，以及原告的损害后果，酌定精神抚慰金为人民币5 000元。

（五）一审定案结论
江苏省南京市鼓楼区人民法院依据《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条的规定，作出如下判决：
1.被告江苏省人民医院于本判决生效之日起7日内，一次性赔偿原告吴某医疗费、误工费、交通费、营养费、伤残生活补助费、精神抚慰金等共计人民币78 004.30元。
2.被告江苏省人民医院于判决生效之日起7日内，赔偿吴某自2003年11月10日起至其72岁期间的继续治疗费，以每月1 600元的标准，凭原告提供的医疗单据，按月支付。

（六）二审情况

1.二审诉辩主张
上诉人人民医院诉称：原审判决认定事实不清，吴某来医院门诊时未按病历要求如实告知既往高血压病史；鉴定结论也仅仅是将长期高血压作为急性肾衰竭的诱因之一，并未改变患者特异体质造成损害后果这一事实的存在；原审判决对有关费用的认定缺乏依据。

2.二审事实和据证
二审法院审理查明的事实与证据与一审法院认定的事实与证据相同。

3.二审判案理由
江苏省南京市中级人民法院经审理后认为：根据双方提交的门诊病历、住院病历、相关的检查单据等资料，市、区两级医疗事故技术鉴定委员会的鉴定虽然明确本例不属于医疗事故，但是该鉴定结论对人民医院在诊疗过程中，对吴某长期患高血压可能具有潜在的肾功能不良，使用庆大霉素有可能造成患者急性肾衰竭的情况是否应履行充分的注意义务未作明确结论，即未明确人民医院不存在医疗过错，据此应认定人民医院未完成其作为医疗机构应承担的举证责任。司法部司法鉴定中心的鉴定已确认人民医院未履行注意义务，在使用庆大霉素之前及使用过程中，未能根据患者实际发病情况检查其肾功能，以确定患者是否存在使用庆大霉素的禁忌，对造成吴某肾功能衰竭的后果，存在过错，应当承担相应的赔偿责任。人民医院主张既往病史应由患者根据病历的要求如实告知，该主张实际是免除了医疗机构的问诊、注意义务，把对专业医疗知识的判断义务强加给患者，不符合通常的医疗规范。吴某的病情现已存在治疗依赖，每月需支出必要的医疗费，原审法院根据吴某在1999年3月8日出院后至2003年11月期间每月支出的医疗费所确定的今后医疗费数额，符合吴某治疗的实际支出，对该部分医疗费，吴某可以依据劳动关系选择向所在单位主张报销，亦可选择侵权损害赔偿，现吴某主张侵权损害赔偿，本院应予准许。原审法院据此所作出的判决是正确的，人民医院上诉理由不足，本院不予支持。

4.二审定案结论
江苏省南京市中级人民法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，作出如下判决：
驳回上诉，维持原判。

（七）解说
1.医生应具有高度的注意义务。医疗行为的实施是建立在双方信赖的关系上，医生要依靠患者的主述了解病情，根据每个不同患者的个体差异确定具体的诊疗方法，正确实施诊治行为。在整个治疗过程中，要求医生应有“最善的注意义务”，“对患者的症状应予以充分注意，并在依据当时的医学知识考虑效果及副作用的前提下确定治疗方法及程度，在万全的注意之下实施治疗”。在本案中，医生针对原告的腹泻使用庆大霉素药物治疗，从一般的治疗原则看，对通常的患者来说该行为并未违反用药原则。但本案患者使用庆大霉素后肾功能衰竭的发生，恰恰是医生未尽到最善的注意义务，违反了问诊义务。
问诊是医生收集患者病情的重要手段之一，是医生最善的注意义务中的一项特殊义务。问诊的内容一般为：（1）疾病症状；（2）患者的体质，包括患者的既往病史。患者的个体差异、特异体质等因素与医生注意义务的内容有直接的关联。每个患者的身体差异及特殊体质对用药效果都会产生不同的影响，处理不当可能发生生命危险。考查医生有无违反问诊义务，就是看医生有无充分问诊，包括有无问诊、问诊的程度是否得当，问诊的内容是否适当。
本案医生在接诊过程中，主要是问诊内容不适当、问诊程度不够。首先是问诊内容不适当。所谓问诊内容不适当，主要是指医生对于应当询问的内容未加以询问。医生所疏漏的问诊内容直接关系到能否正确对患者实施诊疗措施。本案涉及的庆大霉素药物对人的肾脏具有毒副作用，肾功能不全是使用庆大霉素的禁忌症。而有长期的高血压病史及年老患者，就可能存在肾功能衰退的情况，在此种情况下若使用对肾有毒副作用的药物，将造成肾功能损害的后果。因此，对于原告是否有高血压病史，就成为被告的医生在使用庆大霉素治疗前的一项必然的问诊内容。虽然高血压的既往病史属于患者主述范畴，但患者非医疗上的专家，不具备高血压和肾功能两种疾病与使用庆大霉素关系的医学知识，因此，首先，只有医生的问诊，才有患者的主述。而病历证明被告的医生未对患者的体质状况进行充分问诊。其次，问诊程度不够。医生问诊程度应是以更切实保护患者的权益为判断标准，在问诊中应对患者身体状况进行具体、详细的询问。本案医生在问诊过程中，虽然注意到庆大霉素的禁忌症，询问了原告肾功能是否正常，得到患者的亲口回答，但患者毕竟不是医疗专业人员，对自己的病情可能会形成错误的理解、判断，且其主述肾功能正常的依据只是其1年前的检查。医生不能过于依赖问诊得到的内容而不加判别予以接受，仅简单地询问患者“肾功能是否正常”是不够的，而应更充分、详细、具体地询问，包括患者是否已经存在可能影响肾功能的疾病，如高血压病史。因此，在问诊过程中，被告的医生虽然作了一些询问，但问诊程度不够。被告虽然对患者的症状予以了注意，但未能充分注意；虽然是在考虑了治疗效果与副作用前提下确定治疗方案，但未能在“万全的注意之下实施治疗”。
医院在抗辩中，有意见认为，既然不能依赖患者主述“肾功能正常”而施以诊治措施，那如何确定患者肾功能是否正常?在门诊中对患者进行肾功能检查后再决定是否适用庆大霉素治疗不现实。但我们从更切实地保护患者的权益角度出发，认为医生必须充分履行问诊义务。只有在充分履行问诊义务后，才能施以正确的诊疗措施。本案被告的医生若充分、全面履行了问诊义务后，就不一定得出患者肾功能正常的问诊结果，医生就可以选择其他在效果与副作用上更有利于该患者的治疗腹泻的方法，而可能避免庆大霉素导致的损害后果发生。因此，本案被告在问诊过程中，疏于高血压具有潜在肾损害可能性的注意，违反问诊义务，未尽到较高的注意义务，存在过错。
2.被告赔偿责任的确定。被告承担赔偿责任，除有医疗过失行为外，过失行为还应与损害后果有法律因果关系。若过失行为对损害结果存在完全的因果关系，则应承担全部赔偿责任。本案涉及的两次医疗事故鉴定都认定原告系特异体质，造成肾衰竭的后果与此有关联。对于特异体质，当医疗机构履行了应尽的注意义务，但仍不能防止损害结果发生时，医疗行为与损害后果无事实上的因果关系。但当医疗机构的医生存在过失的情形下，判断是医生行为还是患者特异体质造成损害后果有一定的复杂性。既可能是两种因素综合作用的结果，也可能是一种因素的作用。在本案中，损害后果发生的原因是使用庆大霉素。在选择庆大霉素治疗的措施中，被告存在医疗过失，与损害后果的发生有一定的因果关系，应承担损害赔偿责任。但庆大霉素对于一般体质的人来说，并不必然发生如此严重的后果，也可以说是医疗过失行为与特异体质因素的相结合而发生损害。因此，就两种因素对结果的作用，确定被告过失行为对损害后果的发生具有主要作用，承担80%比例的赔偿责任。
（江苏省南京市鼓楼区人民法院　徐华）