（一）首部

1.判决书字号
一审判决书：江苏省南京市六合区人民法院（2002）六民初字第75号。
二审判决书：江苏省南京市中级人民法院（2002）宁民一终字第454号。

2.案由：人身损害赔偿案。

3.诉讼双方
原告（上诉人）：李某，男，1998年7月21日生，汉族，住江苏省南京市六合区。
法定代理人：李某1（李某父亲），工人。
诉讼代理人（一审）：李某2，男，干部。
诉讼代理人（一、二审）：袁小军，江苏南京马健律师事务所律师。
诉讼代理人（二审）：刘艳，江苏南京马健律师事务所律师。
被告（被上诉人）：江苏省南京市六合县妇幼保健所（以下简称保健所），住所地：南京市六合区雄州镇。
法定代表人：蒋某，所长。
诉讼代理人（一、二审）：马智敏，江苏南京衡顺达律师事务所律师。
诉讼代理人（二审）：李某3，男，保健所书记。
被告（被上诉人）：江苏省南京市六合县人民医院（以下简称人民医院），住所地：南京市六合区雄州镇。
法定代表人：王某，院长。
诉讼代理人（一、二审）：马智敏，江苏南京衡顺达律师事务所律师。
诉讼代理人（一、二审）：郑某，男，人民医院干部。

4.审级：二审。

5.审判机关和审判组织
一审法院：江苏省南京市六合区人民法院。
合议庭组成人员：审判长：傅顺国；审判员：林冬琴；代理审判员：朱明来。
二审法院：江苏省南京市中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：杨健；审判员：姜瑾；代理审判员：孙伟。

6.审结时间
一审审结时间：2002年8月20日。
二审审结时间：2002年12月16日。

（二）一审诉辩主张

1.原告诉称：
原告李某于1998年7月21日在第二被告处出生，分娩过程一切正常。5天后出院，渐渐发现小孩出现许多病症，经二被告多次检查，未能确定病因。后经南京市儿童医院和南京市脑科医院检查，并将尿样送台湾化验，于1999年10月19日确诊为苯丙酮尿症。此时已过最佳治疗时机，造成原告不可避免的终身痴呆。后经多方了解，原告于2001年年初得知该病属新生儿疾病筛查工作内容之一：1994年10月27日颁布的《中华人民共和国母婴保健法》（以下简称《母婴保健法》）就有了相关规定，江苏省也于1997年4月30日作了进一步的规定，南京市卫生局于1997年3月27日也作了具体规定，明确该病的筛选对象为每例活产新生儿，接产医院配合妇幼中心开展新生儿疾病筛查工作，并向产妇及亲属作妇幼宣传工作。但由于二被告疏忽，未予以筛查，错过了最佳治疗期，造成原告终身痴呆的严重后果，给原告及其亲人带来了巨大的经济压力及精神折磨。故要求二被告进行赔偿。
请求法院判决：
（1）二被告赔偿原告医疗费用1838800元；
（2）二被告赔偿原告护理费用504000元，教育费63000元；
（3）二被告赔偿原告精神损失费10万元；
（4）由被告承担本案诉讼费用。

2.被告六合县妇幼保健所辩称：
（1）原告的进行性智力落后，是由于基因突变导致苯丙酸羟化酶的先天缺陷而引起苯丙氨代谢障碍的遗传代谢疾病，属常染色体隐性遗传，且不可逆。换言之，是从娘胎里带来的，先天的。就损害赔偿的构成要件而言，不存在第三人对原告造成损害的事实，原告这种先天性遗传所导致的智力落后不能作为受损害的事实而以认定。
（2）原告所患的苯丙酮尿症，要想阻止其智力低下，其临床方法在于其出生后一个月内及时被发现。而当时由于政策出台迟缓及客观条件的限制，我县未开展筛查工作，这不是保健所的过错，且保健所非接产医院，原告未能筛选与保健所无关。就法律地位而言，保健所与接产医院一样，均为需要领取医疗机构执业许可证才能执业的单位，其与接产医院的地位是平等的。因此，接产医院是否筛选，不是保健所的职责所能决定、所能干预的。苯丙酮尿症的临床表现为进行性智力低下，其智力低下有一个逐步发展的过程，且不可逆。原告虽在保健所建立儿童保健卡，进行健康检查，但健康检查是根据有关卫生保健的指标进行的，它不是疾病诊断，对原告所患苯丙酮尿症进行诊断不是健康检查的目的，也不可能在健康检查时完成。南京市卫生局确立的新生儿疾病筛查定点监测单位并不是保健所。不管是市卫生局1997年的通知，还是市政府批准后所转发的文件，均明确规定南京市妇幼保健院为新生儿疾病筛查中心，故保健所的健康检查行为也不能证明保健所有违反法定义务的地方。
综上所述，原告的智力落后与保健所没有因果关系。

3.被告人民医院辩称：
（1）原告的患症系先天性遗传所致。
（2）根据《母婴保健法》第二十四条第二款关于“逐步开展新生儿疾病筛查、婴儿多发病和常见病等医疗保健服务”的规定，各地开展新生儿疾病筛查的服务是逐步开展的，其时间表由当地人民政府确定。南京市人民政府确定在全市开展先天愚型产前筛查与新生儿筛查工作的时间为2001年3月16日。六合县人民政府决定开展这项工作的时间是2001年4月。而有关工作的规范，南京市卫生局直到2001年4月17日才印发。原告出生于1998年7月21日，距南京市全面开展新生儿疾病筛查工作有三年之遥。因此，未对原告采集血片送检，是受我县社会政治、经济发展状况的制约，人民医院不存在疏忽大意的过失。
（3）南京市卫生局1997年第8号文通知，并未课加第二被告法定义务。《母婴保健法》规定是逐步开展新生儿疾病筛查工作，该法的第三条明确规定“各级人民政府领导母婴保健工作”，卫生部制定的《〈中华人民共和国母婴保健法〉实施办法》第四条第（一）项明确规定各级人民政府领导保健工作是指将母婴保健事业纳入本地区国民经济和社会发展规划，并为规划目标的实现提供政策保障。同时，省人大常委会颁布的《江苏省实施〈中华人民共和国母婴保健法〉办法》第三十三条规定，县级以上人民政府卫生行政部门的权限为“拟订母婴保健法发展规划，报同级人民政府批准后并组织实施；依法制定母婴保健工作规范和技术管理措施”。从上述法律、法规可以看出，制定逐步开展新生儿筛查工作时间表的权利为各级人民政府。显然，南京市卫生局第8号通知已超越权限，不具有拘束力。南京市卫生局第8号通知，由于越权，充其量只能是一种行政指导行为，是不具有强制力的，它不能确定相对人的法律义务，也就是说不能因此认为人民医院没有履行法定义务。
同时，市卫生局1997年的第8号通知印发后，并未出台相关配套措施，相应的工作规范，直到2001年4月才颁布。国务院规定从事母婴保健工作的医疗机构必须符合国务院《医疗机构管理条例》第二十五条要求，即“医疗机构执业，必须遵守相关法律、法规和医疗技术规范。”南京市卫生局1997年虽有一份第8号通知，却未下发相关技术规范，就人民医院而言，即使想做，也无法去做。如果按照通知执行，却是在没有技术规范的情况下操作，一旦发生医患纠纷，接产医院则难以自圆其说，且在没有技术规范的情况下去操作，本身就是违反行政法规的行为。因此，1997年市卫生局的第8号通知，根本不具有可操作性。
（4）原告主张的赔偿金额没有根据。尽管原告提出了250多万元的赔偿请求，但对有关的依据、计算的标准和方法却未能举证，况且有些要求与其所举证据相冲突。
二被告一致请求法院驳回原告的诉讼请求。

（三）一审事实和证据
南京市六合区人民法院经公开审理查明：原告李某于1998年7月21日在第二被告人民医院出生，5天后出院，以后原告又在第一被告保健所建立了卫生保健卡，并在该保健所进行了不定期的体格检查和预防接种。此间，第一、二被告均未开展新生儿疾病筛查工作，原告的法定代理人也未提出筛查要求，故未对原告进行新生儿疾病筛查。此后，原告李某渐显智力障碍，多方求医。1999年10月25日，南京市妇幼保健院向原告出具了疾病诊断证明书，证明原告患的是苯丙酮尿症。2000年2月15日，南京市妇幼保健院又将原告的尿片送检台湾台北荣民总医院，检验结果证实原告所患为苯丙酮尿症。
相关医学资料表明，苯丙酮尿症是由于基因突变导致苯丙氨羟化酶的缺陷致苯丙氨酸代谢障碍的遗传代谢性疾病，属常染色体隐性遗传。本病发病比约为1∶17000，本病智力低下不是不可逆的。该病的治疗方法，只有早诊断，早治疗才能预防智力低下。但该病的患儿外表正常，在早期又缺乏症状，只能在新生儿期对所有的新生儿进行筛查，才能早期作出诊断。治疗只能以食疗为主，即由患者摄食一些特殊的蛋白质、奶粉，直至髓鞘发育完成，而没有其他更有效的方法。
另查，1997年3月27日，南京市卫生局向各区县卫生局和有关医疗、保健单位下发了（1997）第8号《关于成立南京市新生儿疾病筛查中心并在全市开展新生儿疾病筛查工作的通知》，通知决定，南京市妇幼保健院为“南京市新生儿疾病筛查中心，是执行母婴保健法的定点检测单位”。1997年3月底，南京市卫生局确定“自1997年5月1日起，在全市首先开展新生儿先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症、先天性肾上腺皮质增生症的筛查”，“中心负责全市新生儿疾病的筛查、培训、质量控制等业务技术指导管理工作，南京地区各级接产医院要做好血样样本的采集工作，积极配合中心开展新生儿疾病筛查”。南京市政府办公厅于2001年3月16日将经市政府同意的《关于在全市开展先天性愚型产前筛查与新生儿疾病筛查工作的意见》（宁政办发（2001）20号），转发各区县人民政府等单位执行。六合县人民政府于2001年4月3日决定在全县开展此项工作（六政办（2001）第29号文件），并有了相关的工作规范。南京市卫生局则是于2001年4月17日印发了宁卫妇字（2001）第4号工作规范（试行），有关的工作动员大会是在2001年5月11日召开。以后，在全市范围内全面开展了对新生儿的疾病筛查工作。
又查，原告出生时第二被告尚不具有采集血样的资质和许可证书以及合格的采集血片人员，第一被告至今都不具有上述资质和条件。
上述事实有下列证据证明：
1.原告提供：疾病诊断书、出生证明、出生保健卡、南京市卫生局（1997）第8号通知、南京市妇幼保健医院病历卡、南京市社会儿童福利院收费标准、部分处方及医疗费单据；
2.被告保健所和人民医院提供：各自执业许可批准书、医学院教科书、苯丙酮尿症简介、六合县卫生局有关文件、六合县政府有关文件、南京市卫生局有关文件、南京市政府有关文件、江苏省卫生厅的关文件；
3.各方当事人在法庭上的陈述。

（四）一审判案理由
江苏省南京市六合区人民法院根据上述事实和证据认为：本案是以过错责任为一般归责原则的人身损害赔偿案件，结合本案案情，二被告是否负有对原告李某进行筛查的义务是二被告是否存在过错的前提。《中华人民共和国母婴保健法》第二十四条第二款规定：“医疗保健机构对婴儿进行体格检查和预防接种，逐步开展疾病筛查、婴儿多发病和常见病防治等医疗保健服务。”因此各地开展新生儿疾病筛查工作时间不是统一的，而是逐步开展的。根据六政办（2001）第29号文件，六合县人民政府决定在本县开展新后儿疾病筛查工作的时间为2001年4月。原告李某出生于1998年7月，此时本县尚未开展新生儿疾病筛查工作，故本案被告人民医院未采集原告李某血片送检，不构成违反法定义务。诉讼中原告李某虽然主张被告人民医院的行为违反了南京市卫生局1997年第8号文件，但根据《中华人民共和国母婴保健法》第三条关于“各级人民政府领导母婴保健工作”规定，卫生部制定的《中华人民共和国母婴保健法实施办法》第四条第（一）项关于各级人民政府领导母婴工作是指“将母婴保健事业纳入本地区国民经济和社会发展规划……并为规划目标的实现提供政策保障”的规定，省人大常委会颁布的《江苏省实施〈中华人民共和国母婴保健法〉办法》第三十二条关于县级以上人民政府卫生行政部门的权限为“拟定母婴保健法发展规划，报同级人民政府批准后并组织实施；依法制定母婴保健工作规范和技术管理措施”的规定，南京市卫生局第8号通知的要求，只是一种行政指导行为。且南京市卫生局并未随文下发配套的工作规范，无法进行具体操作。显然，不能据此确定被告人民医院的法定义务，被告保健所不是接产医院，不管是南京市卫生局的第8号文件，还是2001年3月经南京市人民政府批准的《关于在全市开展先天性愚型产前筛查与新生儿疾病筛查工作的意见》，均未规定应由被告保健所负责采集血片或就由其组织筛查工作的义务。同样被告保健所也没有违反法定义务的行为。诉讼中，原告主张两被告赔偿各种经济损失人民币250万余元，仅提供了计算清单及部分医院的门诊病历、医药费单据，但这些损失构成发生的依据、价格依据及医药费支出是否与治疗苯丙酮尿症相关，原告未能举证证实。原告李某未能举证证明二被告存在其他过错的情形。

（五）一审定案结论
江苏省南京市六合区人民法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十条第一款、第一百二十八条和《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款之规定，作出如下判决：
驳回原告李某要求二被告赔偿经济损失的诉讼请求。

（六）二审情况

1.二审诉辩主张
上诉人诉称：一审判决适用法律有误，请求法院支持上诉人诉请。
被上诉人请求法院维持原判。

2.二审事实和证据
江苏省南京市中级人民法院经审理查明：原审法院认定事实基本正确。双方当事人均无异议。

3.二审判案理由
江苏省南京市中级人民法院认为：市卫生局第8号文决定，根据《中华人民共和国母婴保健法》第二十四条逐步开展新生儿疾病筛查工作的规定，确定南京市妇幼保健院为南京市新生儿疾病筛查中心，在全市首先开展新生儿先天性疾病的筛查工作，各区县卫生局负责本地区新生儿筛查的组织行政工作等。因新生儿的筛查必须有一定的物质准备和人员准备，应是逐步开展的，两被上诉人在第8号文发文时尚未具有筛查的工作条件：而是在以后逐步进行此项工作，上诉人认为依据第8号文即确立两被上诉人法定的筛查和宣传义务的上诉理由不能成立，故其上诉请求本院不予支持。原审法院的判决并无不当。

4.二审定案结论
江苏省南京市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。

（七）解说
1.过错责任原则。
本案是人身损害赔偿案件。人身损害赔偿责任属侵权责任中最显典型的一种。涉及侵权责任的案件，首先要确定其归责原则，归责原则的确定是区分原、被告双方当事人责任的基点，也影响着原、被告双方当事人举证的权利和义务。侵权责任的归责原则分为过错责任、过错推定责任、公平责任和无过错责任。就本案而言，对新生儿疾病的筛查行为属于妇幼保健范畴，不是医疗行为，不属于医疗事故，故不适用最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项之规定。该案所产生的侵权责任的归责原则为过错责任原则，即谁主张、谁举证。所以，该案中原告李某要实现自己的诉讼请求，则必须对保健所和人民医院存在过错以及被告的过错与自己损害事实之间存在因果关系进行举证。
2.南京市卫生局印发宁卫妇字（1997）第8号文之行为属行政指导行为，不具有普遍约束力。
在本案中，原告方提供的最有力证据就是南京市卫生局于1997年3月27日印发的宁卫妇字（1997）第8号《关于成立南京市新生儿疾病筛查中心并在全市开展新生儿疾病筛查工作的通知》，文件规定“自1997年5月1日起，在全市首先开展新生儿先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症、先天性肾上腺皮质增生症的筛查，筛查对象为每例活产新生儿。”原告李某出生于1998年7月21日，人民医院和保健所是否必须执行第8号文件成为确定两被告是否存在过错的关键。因此对市卫生局印发第8号文件行为的定性成为了本案的焦点。
诉讼中，原告方认为第8号文件印发后，即具有普遍约束力，人民医院和妇幼保健所必须贯彻执行，否则便是违反法定义务。原告的观点实际上是认为市卫生局印发第8号文件的行为是抽象行政行为。而被告方则明确指出该行为是一种行政指导行为。
所谓抽象行政行为，是指国家行政机关针对不特定的人和事制定的具有普遍约束力的行为规范，包括行政法规、行政规章和其他具有普遍约束力的决定、命令等。从抽象行政行为的准立法性这一特征来判断，则可排除南京市卫生局印发第8号文件的行为属抽象行政行为。第8号文件的内容主要是向全市各医疗、保健部门告知：南京市妇幼保健院为“南京市新生儿疾病筛查中心，是执行母婴保健法的定点监测单位”。而原告方所引用的该文件中“自1997年5月1日起，在全市首先开展新生儿……”还是对告知内容的补充。而该文其后的“南京地区各级接产医院要做好血样标本的采集工作，积极配合（南京市新生儿疾病筛查）中心开展新生儿疾病筛查”之内容，更符合行政指导特征之要求，即“非强制性”、“事实行为性”、“能动性”、“行政指导关系中行政机关的优越性”。
由此可见，南京市卫生局印发第8号文件之行为属行政指导行为，不具有普遍约束力，不可能给本案被告保健所和人民医院设定筛查和宣传的义务。即违反法定义务的前提不存在。
3.从客观情况分析，两被告不具备承担责任的基础。
对新生儿进行疾病筛查的机构必须具备一定的物质准备和人员准备。正因为如此，《中华人民共和国母婴保健法》第二十四条作出了逐步开展新生儿疾病筛查工作的规定。《中华人民共和国母婴保健法》第三十二条规定，从事母婴保健工作的医疗保健机构必须符合国务院卫生厅行政部门规定的条件和技术标准。具体到本案，医疗保健机构必须具有母婴保健技术服务执业许可证，且血片采集人员应接受专门培训，取得上岗合格证后方能开展。而本案被告人民医院至今未取得上岗证。从《中华人民共和国母婴保健法》到江苏省人大常委会颁布的《江苏省实施〈中华人民共和国母婴保健法〉办法》，到南京市政府《关于在全市开展先天性愚型产前筛查与新生儿疾病筛查工作的意见》，都可得知，开展新生儿疾病筛查工作的决定权在当地政府，而六合县政府于2001年4月才开展此项工作。所以，在此之前保健所也无法开展此项工作，也就不存在承担责任的基础。
综上所述，本案的两被告保健所和人民医院对原告李某的病症不存在过错，即不负担任何责任。两级法院作出了正确的判决。
（朱加赛　傅顺国）