（一）首部

1.判决书字号
一审判决书：青海省西宁市中级人民法院（1998）宁民初字第5号。
二审判决书：青海省高级人民法院（2001）青民终字第18号。

2.案由：医疗损害赔偿纠纷。

3.诉讼双方
原告（上诉人）：陈某，女，1970年3月5日出生，汉族，青海省林业局干部，住青海省西宁市。
诉讼代理人：沙某，系陈某之夫。
诉讼代理人：陈志华，北京市同达律师事务所律师。
被告（上诉人）：青海医学院附属医院（以下简称青医附院），住所地：西宁市同仁路29号。
法定代表人：许某，院长。
诉讼代理人：柏某，该院妇产科主任。
诉讼代理人：李海宁，竞帆律师事务所律师。

4.审级：二审。

5.审判机关和审判组织
一审法院：青海省西宁市中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：卢重新；审判员：马汝慧、樊又红。
二审法院：青海省高级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：祁得春；代理审判员：巨邦国、王芳。

6.审结时间
一审审结时间：2000年12月14日。
二审审结时间：2001年7月20日（依法延长审限）。

（二）一审诉辩主张

1.原告诉称：1997年11月10日，其因临产入住青医附院。次日，该院给其行“腹膜外剖宫产术”生下一男婴。术后四天换药时，发现刀口红肿，后从刀口感觉不适到左下腹疼痛日趋严重，在此情况下，青医附院对其只进行了剪开刀口，二次缝合、消炎、烤电和毫无结果的探查手术，致使原告的身体疼痛，精神压力与日俱增。此时，原告原本无病史的左肾严重积水。1998年1月6日，原告住进北京医院，该院为了尽早确诊治疗，要求提供当地医院的病历和手术记录，而青医附院拒绝提供，致使原告的病情确诊进一步延缓，左肾损伤进一步加重。然而北京医院还是很快查清了肾积水的根源是由于左输尿管被缝合所致。综上，青医附院严重不负责的行为，给原告及原告家属（包括婴儿）造成了巨大的经济损失和精神损害，故以医疗事故损害赔偿为由请求法院判令青医附院赔偿原告医疗费26101.40元；今后治疗费用204875元；精神损害赔偿费100000元，并承担本案诉讼费。2000年7月3日，陈某向本院递交了补充诉状，对上述民事诉状变更为：将案由“医疗事故损害赔偿”变更为“医疗损害赔偿”；将诉讼请求变更为：（1）请求法院判令青医附院赔偿医疗费等经济损失168602.26元；（2）请求法院判令青医附院支付今后治疗费200000元或判令青医附院承担陈某今后所有医疗费用；（3）请求法院判令青医附院赔偿精神损失费100000元；（4）请求法院判令青医附院支付本案全部诉讼费用。

2.被告辩称：我院对陈某的分娩诊疗过程是正确的，不存在医疗事故之说。根据国务院《医疗事故处理办法》第十一条和卫生部《关于〈医疗事故处理办法若干问题的说明〉》第四条第二款鉴定委员会的性质和任务……只有鉴定委员会的鉴定结论才能作为认定和处理医疗事故的依据，原告的诉讼不符合医疗事故起诉的基本条件。据此，答辩人在未收到医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论和卫生行政部门的处理通知的情形下，无法对原告的诉求进行答辩。鉴于原告的无据诉讼已使答辩人的声誉受到一定影响，故保留“依法维护自身合法权益的权利”。原告的诉讼不能成立，应予驳回。2000年7月7日，法院将陈某的补充诉状送达青医附院，青医附院未进行书面答辩。

（三）一审事实和证据
青海省西宁市中级人民法院经公开审理查明：1997年11月10日，原告陈某因临产住进被告青医附院。次日零时，青医附院给陈某行“腹膜外剖宫产术”，生下一男婴。术后不久，陈某感到腹部不适，经青医附院检查未查出原因。11月25日，陈某出院。出院后，陈某因左下腹疼痛，左肾绞痛又先后在青医附院、青海省人民医院进行检查，检查出“左肾积水”。1998年1月6日，陈某到北京医院入院就诊，北京医院诊断为“左肾积水，原因待查”。同年1月16日，北京医院对陈某进行手术，术前诊断“左肾积水，左输尿管下段梗阻”，术后诊断“输尿管下段疤痕性闭塞”，手术名称“左输尿管下段疤痕松解，输尿管再吻合术”。同年1月26日，陈某出院。出院时陈某的主治医生给陈某出具了盖有“北京医院诊断证明专用章”的陈某病情介绍，该病情介绍中写明：“……陈某输尿管浆膜处二根缝线，1cm直径肿胀二处，输尿管1.5cm狭管、闭塞等”。此后，陈某持有关证据于1998年4月向法院起诉，法院随后委托青海省医疗事故鉴定委员会就青医附院对陈某行“腹膜外剖宫产术”是否误将陈的左输尿管缝合，是否构成医疗事故进行鉴定。青海省医疗事故鉴定委员会于1999年9月16日作出鉴定意见，其内容为“……纠纷的焦点是：北京医院在所有病历及手术记录中均无输尿管被第一次手术缝扎、存留二根扎线的记载，但给病人的病情介绍中却写了输尿管被两根缝线结扎的介绍。这一不统一的两根结扎线问题，造成鉴定的困难。鉴定委员会认为：手术记录及病历是第一手原始资料，是最重要的法律文件，是判定医疗事故的主要举证材料，任何其他证明难以否定这一重要的法律依据。所以，鉴定委员会无法确认有无缝扎线，也就无法鉴定此起医疗纠纷。鉴定委员会就造成左肾梗阻性积水的原因分析如下：一、术前未查清是否原来有肾积水?二、炎症所致?三、剖腹产手术误扎输尿管的可能性存在。”陈某收到该鉴定意见后表示不服，先后到有关部门反映情况未果，又向法院表示变更追究青医附院的医疗事故责任的请求，而要求给予医疗损害赔偿。2000年3月1日，法院委托青海省人民医院对陈某恢复程度进行检查。4月5日，又委托法院技术处就陈某恢复程度以及是否构成伤残等级等给予鉴定。2000年6月，法院技术处作出（2000）宁法技鉴字第31号法医学会检鉴定，鉴定结论为“被鉴定人陈某左肾损失综合评定为4级伤残”。
庭审中，双方主要争执焦点为：造成陈某左肾梗阻性积水与青医附院给其“行剖宫产术”之间是否存在因果关系。陈某认为，导致其左侧输尿管完全梗阻、左肾积水的原因是青医附院为其行“腹膜外剖宫产术”时误扎左侧输尿管所致，并提供了由法院调取的陈某在北京医院住院病档及青海省医疗事故鉴定委员会的鉴定意见等证据；青医附院认为，陈某左肾积水的原因，并不是输尿管被误扎所致，并提供了青海省卫生厅与北京医院医务科负责人电话记录，该负责人称：他们处理医疗纠纷都是以病历记录为依据及北京医院泌尿科两名医生证明给陈某做手术时记不清当时的情况或依手术记录为准的反驳证明。
上述事实有下列证据证明：
1.陈某的病历和出院证。
2.青海省人民医院的B超检查报告单。
3.北京医院的住院病历。
4.张某大夫出具的盖有北京医院诊断证明专用章的“病情介绍”。
5.青海省医疗事故鉴定委员会的鉴定意见。
6.伤残等级鉴定书。
7.北京医科大学超声诊断记录单。
8.调查笔录。
9.卫生部医改司《关于对陈某与青医附属医院医疗纠纷中如何认定医疗文件的复函》。
10.北京医院致卫生部医改司函。
11.陈某四次肾血流图对比。
12.青海省医院CT检查报告。
13.青医附院放射科申请单。
14.青医附院的超声实时成像报告单。
15.青医附院手术记录、部分病程志。

（四）一审判案理由
西宁市中级人民法院根据上述事实和证据认为：北京医院病档证明了陈某患“左肾积水”的原因是其输尿管下段梗阻（疤痕性闭塞）。同时在庭审中通过质证、认证能够排除陈某在术前有肾积水或炎症导致肾积水，青医附院未能提供证明其无过错的证据，故法院认为陈某主张左肾梗阻性积水是青医附院给其行“腹膜外剖宫产术”所致的事实成立，应予认定。
庭审中，陈某主张青医附院赔偿范围及数额为：（1）医疗费14772.46元，包括青医附院住院期间的医药费1942.04元，北京医院住院期间的医疗费7918.74元，出院后自费购药4094.91元，法院委托省医院检查费816.77元；（2）婴儿断乳营养费和保姆费6600元，其中婴儿断哺营养费200×12（月）=2400元，保姆费350×12（月）=4200元；（3）住院伙食补助费525元，其中青医附院住院15×15（天）=225元，北京医院住院20×15（天）=300元；（4）陈某自1997年11月17日手术切口感染缝合至1998年8月26日拔除输尿管支架期间共280天，每天15元，共4200元；（5）陈某亲属为护理陈的费用3583元；（6）陈某赴北京治疗交通费、住宿费1898元及陪护治疗费742元，自1997年11月在青海治疗交通费983.80元；（7）陈某4级伤残费用按青海省在岗职工平均工资9664元，赔偿20年，为193280元；（8）今后治疗费为200000元：（9）精神损失赔偿金100000元；（10）律师费用5000元。
陈某在青医附院住院期间的医药费是其临产所花费用，理应由其自行承担；在北京医院住院期间所支付的医药费及此后的医药费是青医附院过失造成的，应由青医附院赔偿，赔偿额为12830.42元。陈某主张的婴儿断哺营养费与青医附院过失之间没有必然的联系，不予支持；但保姆费的问题可根据实际情况支持6个月的费用2100元。陈某在青医附院住院期间的伙食补助费用其临产所正常支付的费用，应自行承担，但在北京医院住院期间的伙食补助费应由青医附院给付。根据有关规定，陈某在北京住院期间的营养费300元应予支持，其他期间的营养费不应支持。陈某亲属为护理陈而减少的收入应由青医附院赔偿，对此有法律规定。陈某主张的交通、住宿费是合理的，只在青海治疗交通费983.80元过高，减半支持491.9元，根据陈某身体状况及青海的实际情况，可以支持伤残补助费10000元。陈某主张的今后治疗费200000元，根据法医学会检鉴定意见及咨询医学专家和青海省人民医院对陈的检查报告，酌情考虑今后治疗费30000元。关于精神赔偿问题，根据本案实际情况，结合陈某确实在精神上受到损害的程度，支付陈某精神损失费10000元。关于律师费的负担问题，因目前尚无法律规定，故不予支持。以上青医附院赔偿陈某的费用共计72472.32元。
综上所述，根据最高人民法院1990年11月7日以（1990）民他字第44号《关于当事人对医疗事故鉴定结论有异议又不申请重新鉴定而以要求医疗单位赔偿经济损失为由向人民法院起诉的案件应否受理的复函》，陈某以医疗损害赔偿为由起诉青医附院符合法律规定。由于青医附院的过失，致使陈某左肾梗阻性积水，其行为给陈某造成一定的经济损失和精神损失，对此，青医附院理应承担赔偿之责。青医附院在庭审中以对陈某的分娩诊疗是正确的辩解，因其提供不出能够证明其无过失的证据，其辩解理由不能成立。关于青医附院提出适用法律问题，最高人民法院（92）民他字第13号《关于李新荣诉天津市第二医学院附属医院医疗事故赔偿一案如何适用法律问题的复函》中解释的在处理医疗损害赔偿案件中应当依照《民法通则》、《医疗事故处理办法》及有关规定和参照有关法规的精神。已明确解决了医疗损害纠纷的适用法律问题，青医附院辩解主张，不予支持。

（五）一审定案结论
西宁市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条，《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百二十条的规定，判决如下：
青海医学院附属医院赔偿陈某医疗费12830.42元、保姆费2100元，住院伙食补助费525元，营养费300元，护理费3583元，交通、住宿费3131.9元，残疾者生活补助费10000元，今后治疗费30000元，精神损害赔偿费10000元，共计72472.32元（于本判决生效后一个月内履行）。
案件受理费7000元，陈某承担2100元，青海医学院附属医院承担4900元；医疗事故鉴定费300元，法医伤残鉴定费500元及北京取证费1500元由青海医学院附属医院承担。

（六）二审情况

1.二审诉辩主张
（1）上诉人陈某诉称：原审判决支持的伤残补助费过低，不符合有关法律规定；原审判决支持今后治疗费30000元和精神损害赔偿费10000元与目前司法实践不符；原审判决认定“婴儿断乳营养费与青医附院过失之间无必然联系”是错误的；原审判决赔偿6个月保姆费、对卧病在床期间的营养费不予支持是不合理的；律师代理费和在青海治疗的交通费全额应由青医附院承担；请求二审法院依法改判。
（2）上诉人青医附院诉称：一审判决认定事实不清、证据不足；陈某的左肾损伤并非4级伤残，法医学会检鉴定书不能作为有效证据使用；赔偿的项目和数额不当；请求二审法院依法审理。

2.二审事实和证据
青海省高级人民法院确认了一审法院的事实和证据。二审庭审中，上诉人青医附院除在一审时举的证据外，未提供新的证据；上诉人陈某除在一审时举的证据之外，还提供了自费购药的处方和票据以及伤残补助的计算依据和标准。

3.二审判案理由
青海省高级人民法院根据上述事实和证据认为：本案双方当事人之间的医疗损害赔偿纠纷，属于平等主体之间发生的民事纠纷，应依照《中华人民共和国民法通则》的有关规定处理。保证病员的人身安全是医院的基本责任和义务，医院对医务人员工作中的过错造成的损害应当赔偿。青医附院在给陈某行“腹膜外剖宫产术”时，由于过失，造成陈某左肾梗阻积水、4级伤残，其行为侵犯了陈某的健康权，依照《民法通则》第一百一十九条的规定，参照《医疗事故处理办法》，青医附院应承担人身损害赔偿责任。青医附院不能提供证据能够证明其在对陈某行“腹膜外剖宫产术”时无过失的事实，无法排除青医附院在对陈某诊疗当中的过失，青医附院上诉认为一审判决认定事实不清、证据不足，其对陈某分娩诊疗过程中是正确的辩解理由不能成立。一审法院据此判决青医附院赔偿陈某医疗费、护理费、交通、住宿费、营养费等是正确的，结合本案实际和陈某的伤残情况，酌情考虑今后治疗费和精神损害赔偿金的数额也是适当的。但一审判决对伤残补助费酌情支持不符合法律规定，应该纠正；陈某的此节上诉理由成立，应予支持；保姆费是陈某受伤后由于生活不能自理和婴儿无法照料而雇请别人发生的，实际是伤残者的护理费，应当予以赔偿，但在北京医院的住院期间应予扣除。在青海治疗的交通费一审减半支持较为合理，二审予以维持；婴儿断乳营养费与青医附院的过失无必然的联系，一审对此认定正确，应予维持；陈某主张的其他期间的营养费无法律依据，不予支持；律师费是陈某为维护自己的合法权益而聘请律师所支出的，与青医附院的医疗过失虽有一定的联系，但无必然的因果关系，目前法律尚无明确的规定，故不予支持；陈某的其他上诉请求无事实和法律依据，本院不予支持；青医附院关于法医学会鉴定书不能作有效证据使用、赔偿的项目和数额不当的上诉理由，因未提供相关的证据予以否定，故其请求不予支持。

4.二审定案结论
青海省高级人民法院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）、（二）项之规定，作出如下判决：
变更青海省西宁市中级人民法院（1998）宁民初字第5号民事判决的主文为：青海医学院附属医院赔偿陈某医疗费12830.42元、护理费6385元、住院伙食补助费300元、营养费300元、交通、住宿费3131.90元、残疾者生活补助费46273.92元、今后治疗费30000元、精神损害赔偿金10000元，共计109221.24元，于本判决送达之日起30日内履行完毕。
一审案件受理费、鉴定费、取证费等按照一审判决执行；二审案件受理费7000元，由上诉人陈某承担3500元。上诉人青海医学院附属医院承担3500元。

（七）解说
1.本案应适用过错推定责任，实行举证责任倒置。
我国现行诉讼法只有“谁主张，谁举证”的原则规定，但缺少操作性强的具体制度。从2002年4月1日起施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，将由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
本案涉及的医疗损害赔偿纠纷，属于技术性、专业性较强的侵权案件。在归责原则上，它不宜适用一般性的过错责任原则，因为这对缺乏医疗专业知识的受害人的举证要求过高，使受害人因无法提供几乎不可能提供的证据而无法获得法律扶助；它也不适用无过错责任原则，因为受害人损害不排除在医疗过程中存在的其他致损因素，将过重的民事责任加给毫无医疗专业知识的受害人，加大受害人的举证难度，不是国家立法之初衷。本案以适用过错责任原则的特殊形式以过错推定责任为宜。医院的工作人员对治疗病人负有严格慎审的义务和十分慎重的态度，尽最大可能防止和减少损害的发生，适用过错推定责任并借此实现举证责任倒置，可将处于弱者地位的受害人与处于有利诉讼地位的行为人——医院的权利义务相平衡。上诉人青海医学院附属医院在给受害人行“腹膜外剖宫产术”时，由于过失，造成受害人陈某左肾梗阻性积水，4级伤残，其行为侵犯了陈某的健康权，依照《民法通则》第一百一十九条的规定，应承担人身损害赔偿责任。青海医学院附属医院不能提供证据证明其在对陈某行“腹膜外剖宫产术”时无过失的事实，其对陈某分娩诊疗过程中是“正确的”辩解理由不成立。一、二审法院据此解决青海医学院附属医院赔偿受害人医疗费、残疾者生活补助费、护理费及精神损害赔偿金等费是正确的。
2.受害人是否应当得到精神损害赔偿问题。
对于被告给原告造成的损害，应不应当予以精神赔偿，这是本案原、被告争执的焦点之一。根据我国民事立法精神和民事审判实践，结合案件具体实际情况，本案被告给原告造成的生理、心理上的痛苦和精神损失是应当得到精神赔偿的，这种赔偿既是现代民事赔偿原则的基本要求，也是民法公平原则在人身权保护中的具体体现，这在世界上大多数国家早已成为长期实践的有效做法。国外对人身权遭受侵害时的精神损害赔偿明确规定为抚慰金或精神赔偿金制度，我国法律目前虽对精神赔偿尚无明确规定，但在审判实践中，已有很多精神损害赔偿的典型案例，且赔偿数额颇大。随着依法治国基本方略的实施和民主法制建设的不断加强，我国制定和实施精神损害赔偿的法律制度也势在必行。
3.精神损害赔偿数额如何确定的问题。
我国法律对精神损害赔偿数额，尚无明确规定，最高人民法院也无司法解释，以致各地法院具体案件处理中幅度的差异很大。在法律未作明确规定前，为使本案处理的比较恰当，从以下几个方面给予考虑：一是侵权行为所致后果，即受害人的精神痛苦与损害程度；二是侵权人的过错责任，即主观上的过失行为；三是侵权人的侵权情节，即在治疗过程中采取的方法措施；四是侵权者与受害人双方的经济状况。本案一、二审法院正是基于上列因素判决被告赔偿原告精神损失费10000元加上其他赔偿费用，共计109221.24元。比较符合西宁地区客观实际情况，双方当事人都能接受。
（钱应学）