(一)首部
1.判决书字号
一审判决书:福建省安溪县人民法院(2013)安民初字第2307号判决书。
二审判决书:福建省泉州市中级人民法院(2014)泉民终字第1247号判决书。
3.诉讼双方
原告(上诉人):林某,男。
一审委托代理人:王宏伟,福建冠德律师事务所律师。
一审委托代理人:林某2,男。
二审委托代理人:陈志恭、刘尽忠,福建大同律师事务所律师。
被告(被上诉人):安溪县医院。
一审委托代理人:陈连生,福建联谊律师事务所律师。
二审委托代理人:陈连生、谢章扬,福建联谊律师事务所律师。
5.审判机关和审判组织
一审法院:福建省安溪县人民法院。
独任审判员:林清艺。
二审法院:福建省泉州市中级人民法院。
合议庭组成人员:审判长:傅家顶;审判员:倪德利、曾晓军。
6.审结时间:
一审审结时间:2014年元月15日。
二审审结时间:2014年6月26日。
(二)一审诉辩主张
1.原告诉称
2012年8月7日9时,原告为了取除骨折内固定装置,由被告的门诊部门入住该院05病区。同月8日,在连续硬膜外麻醉下实行"左内外踝内固定取出术"取出内固定装置。手术后24小时,原告出现进行性双下肢麻木、无力,经过MRI检查,原告出现"胸腰段脊柱椎管硬膜外血肿"的病情。被告分别在2012年8月9日和8月10日聘请上级医院医生实施减压和血肿清除术。同年12月8日出院后至2013年1月25日,原告在福建中医药大学附属康复医院康复治疗。2013年1月28日至同年4月1日在被告安溪县医院康复治疗,但效果欠佳。原告现出院在家,已经构成三级残疾,大小便失禁,生活需要专人护理,后续治疗需要巨额的医疗费用,给原告的家庭造成了巨大的经济压力和心理负担。原告林某因被告的医疗过错造成了如下经济损失:(1)医疗费15791元(首次手术交给被告4900元,福建中医药大学附属康复医院康复治疗费用30891元,被告安溪县医院已经支付20000元,应当再支付15791元);(2)护理费646700元(下身瘫痪需要完全护理,护理20年,每年32335元);(3)住院伙食补助费11500元(住院230天,每天50元);(4)交通费4600元(酌定);(5)营养费15000元(按照医疗费15%);(6)残疾赔偿金159472元(按照三级伤残计算,赔偿16年,每年9967元);(7)精神损失64000元(按三级伤残计算);(8)康复、后续治疗费用240000元(每月1000元,每年12月,治疗20年);(9)外买药物和护工支付5000元,总计人民币1162063元。
被告在提供医疗服务过程中存在严重的过错行为,因为手术和麻醉存在严重过失,造成原告"胸腰段脊柱椎管硬膜外血肿"后遗症的严重后果。手术和麻醉的严重过失行为与原告"胸腰段脊柱椎管硬膜外血肿"的后遗症存在直接的因果关系,因此,本事故显然是被告的过错造成的,应根据《侵权责任法》来作为本案审理的依据,尽管被告过错的参与度为45%-55%,但被告仍依法应承担全部的赔偿责任。鉴定意见所提到的客观因素不能作为被告减轻责任的理由。被告以医疗配置不足、当前医学水平限制为理由推脱责任不能成立。综上,被告的过错是明显的,理应负全部责任,全额赔偿原告的损失。据此,依司法鉴定结果,特请求法院判决:(1)被告安溪县医院赔偿原告医药费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、残疾赔偿金、精神损失费、后续治疗费、外卖药物和护工支出等合计人民币1162063元;(2)诉讼费用和司法鉴定费用由被告承担。
2.被告辩称
(1)安溪县医院在为原告林某施行麻醉和诊疗行为按规定进行术前检查并充分告知原告及原告家属可能出现的并发症等意外风险,原告及家属表示完全理解并签字同意手术实施麻醉。麻醉和诊疗行为符合医学(诊疗)常规,没有违反医疗卫生法规、没有违反诊疗护理常规,没有存在医疗过错。术后24小时后,当原告林某出现进行性双下肢麻木、无力的症状时,治疗医生立即予以"MRI检查"提示:"胸腰段脊柱椎管硬膜外血肿"。原告立即急请福建医科大学附属二院及福建医科大学附属协和医院的专家会诊,先后二次行"椎管减压+血肿清除术"。原告神经功能有所恢复,但效果仍然欠佳。根据现代麻醉学的理论研究及医学资料统计表明:硬膜外麻醉穿刺或置管过程中引起硬膜外血肿发生率约为0.2%,因此造成压迫脊髓或神经根的约为6/10万。故原告并发"胸腰段脊柱椎管硬膜外血肿"、"不全截瘫",属于麻醉医疗意外,根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条和《医疗事故处理条例》第三十三条第(二)、(三)的规定,不属于医疗事故,不能认定为医方的过错。根据"司鉴中心【2013】临鉴字第2508号"《司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书》分析认定,原告出现的硬膜外血肿属于难以防范的医疗意外,而非医方的过错;且由于我国现今医疗资源实行分级配备,因医院自身技术能力所限的客观原因造成的,不能认定为医院的过错。故该鉴定结论不能成立。(2)原告请求赔偿项目和数额没有合法依据。ⅰ.闽成功司鉴定【2013】临鉴字第056号《司法鉴定意见书》分析,林某鉴定时属于"脊髓损伤恢复期"。故该鉴定书鉴定原告为三级残疾、完全护理依赖20年、康复后续治疗费1000元/月不客观,不科学,不能作为认定事实的依据。ⅱ.即使《司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书》被采信,那么被告的过错损害的参与程度也只有45%至55%。原告请求赔偿100%没有事实和法律依据,不能成立。(3)原告请求的赔偿项目存在如下问题,应当不予采纳。ⅰ.非住院发票不能作为计算赔偿的依据,应当以治疗医院的正式发票为依据。ⅱ.原告请求的护理费,没有合法有效的事实证据。假如确系需要赔偿,也只能按月支付,而不是一次性支付20年。ⅲ.原告请求每天按照50元支付住院伙食补助费没有事实和法律依据,每天只能按照15元计算。ⅳ.原告请求交通费4600元,没有提供交通费票据,无法认定。ⅴ.原告请求营养费15000元没有事实和法律依据,实践判例,营养费一般为医药费的10%确定。ⅵ.原告请求残疾赔偿金没有合法有效的事实证据。ⅶ.原告请求精神损失费64000元不能成立。ⅷ.原告请求康复、后续治疗费用240000元不能成立。ⅸ.原告请求"外买药物和护工支出5000元"没有法律依据。确系需"外卖药物",应由诊疗医生出具,并提供正式票据,故依法不能计入赔偿数额。
医疗损害责任,应当同时具备三个要件:一是医方存在医疗过错行为;二是患者出现不良后果;三是医疗过错行为与患者出现的不良后果之间有直接的因果关系。原告虽然有出现"硬膜外血肿"的不良后果,但医方并不存在医疗过错行为。鉴定书的分析意见也认为麻醉不存在过错,虽认为没有及时清除血肿存在过错,但没有说明具体违反哪些常规。综上,原告没有合法有效的证据证明被告存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定,即没有证据表明医院存在过错。原告的不良后果是当前医疗水平难以预防的医疗意外至硬膜外血肿。原告的诉讼请求没有事实和法律依据。请求法院驳回原告的诉讼请求。
(二)一审事实和证据
福建省安溪县人民法院经公开审理查明:2012年8月7日,原告林某因"左内外踝骨折术后内固定存留1年半"到被告安溪县医院就诊。同月8日,被告在告知原告家属麻醉危险性及麻醉中可能发生的并发症,并征得原告家属同意的基础上,对原告采取连续硬膜外麻醉下行"左内外踝内固定取出术"。同月9日下午,原告出现进行性双下肢麻木、乏力。经MRI检查,原告出现"胸腰段脊柱椎管硬膜外血肿"。被告经邀请其他医院的医生会诊,经征得原告及其家属同意,于同日晚上8时30分,对原告施行"椎管减压+血肿清除术"。术后,原告双下肢感觉、肢力无明显恢复。经MRI复查,原告胸腰段脊柱椎管硬膜外血肿、血肿量无明显减少。被告经邀请其他医院的医生再次会诊,经征得原告及其家属再次同意,于同月10日23时,再次对原告施行"胸腰段脊柱椎管硬膜外血肿椎板开窗减压+血肿清除术"。原告于同年12月8日出院。出院时,原告的症状为"体脐平面以下触觉存在,痛觉无恢复,双下肢位置觉部分恢复,双下肢肌张力减低,双下肢肌肌力部分恢复,左小腿伸趾、屈趾肌肌力约Ⅱ级,右小腿伸趾、屈趾肌肌力约Ⅲ级,双股四头肌、屈膝肌力约Ⅲ级,腹壁放射、提睾消失,双膝腱反射、跟腱反射消失,病理反射未引出,马鞍区感觉消失,缩肛反射消失"。原告因该病情,于同日到福建中医药大学附属康复医院进行康复治疗,至2013年1月25日出院,共支付医疗费人民币30891元。原告出院症状"......站立平衡1级,能扶助行器行走......"。嗣后,原告又于同月28日,再次到被告安溪县医院进行康复治疗,至同年4月1日出院。出院时,原告的症状为"一般情况可,无畏冷、发热,左下肢近端屈肌肌力约Ⅲ级,伸肌肌力约Ⅳ,远端屈肌肌力约Ⅲ级,伸肌肌力约Ⅲ级,右下肢近端屈肌肌力约Ⅲ级,伸肌肌力约Ⅳ+,远端屈肌肌力约Ⅲ级,伸肌肌力约Ⅲ+级"。
另查明,(1)在本案审理中,原告林某申请对"被告安溪县医院在对原告林某的诊疗过程中是否存在医疗过错;若存在过错,该医疗过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与程度"进行司法鉴定。经原、被告双方当事人协商一致,本院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对前述事项进行法医学鉴定。鉴定意见为:安溪县医院在对被鉴定人林某实施的诊疗过程中存在医疗过错;该过错行为与林某脊髓损伤的不良后果之间存在因果关系(系共同原因,参与程度拟为45%-55%)。鉴定费用为人民币8600元。(2)在本案审理中,依原告申请,本院依法委托泉州成功医院司法鉴定室对原告的伤残等级、护理依赖期限、护理依赖程度、后续医疗费用等进行鉴定,鉴定意见为:①被鉴定人林某的伤残等级为三级伤残。②被鉴定人林某属完全护理依赖程度。③被鉴定人林某护理期限为20年/人。④被鉴定人林某后续医疗费用需人民币1000元/月。鉴定费用为人民币3000元。2013年度农村居民人均纯收入9967.2元/年、农林牧渔业职工年平均工资 32335元/年。
上述事实有下列证据证明:
(1)原告的身份证复印件,证明原告的主体;
(2)安溪县医院病历复印件,证明原告在医疗过程中受到损害的事实;
(3)福建中医药大学附属康复医院疾病证明书原件及复印件各1张,证明原告进行康复治疗的事实;
(4)福建中医药大学附属康复医院收费票据原件及复印件各1张,证明原告所支付的康复治疗的费用;
(5)安溪县医院病历复印件,证明原告在安溪县医院进行康复治疗的事实;
(6)医疗机构执业许可证和医生、护士的执业许可证复印件,证明被告的主体资格及医疗人员具备相应的医疗资格的事实;
(7)林某病历复印件,证明原告在被告出住院诊疗的事实;
(8)中医药大学附属康复医院医疗费用的支出费用清单和出院记录,证明原告在该医院进行康复治疗及所支付的医疗费用的事实;
(9)泉州成功医院所作的闽成功司鉴定【2013】临鉴字第056号司法鉴定意见书及鉴定费用发票和司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心所作的〔2013〕临鉴字第2508号鉴定意见书及鉴定费用发票,证明原告的伤残等级等,同时证明被告在对原告诊疗过程中确系存在相应的过错。
(三)一审判案理由
福建省安溪县人民法院经审理认为:首先,所谓医疗损害责任是指医疗机构及其从业人员在医疗活动中,未尽相关法律、法规、规章和诊疗技术规范所规定的注意义务,在医疗过程中发生过错,并因这种过错导致患者人身损害所形成的民事法律责任。可见,构成医疗损害责任必须具备四个构成要件:一是医疗机构和医务人员的诊疗行为,二是患者的损害,三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系,四是医务人员的过错。而依《侵权责任法》第五十四条和第五十八条之规定,对医疗机构是否存在过错的举证责任显然在于原告其次,司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心系原、被告双方协商一致的鉴定机构,鉴定主体资质合法、鉴定程序正当、鉴定结论的依据充分,具有较高的科学性、公正性,鉴定意见书可以作为认定案件事实的证据。该鉴定意见为"安溪县医院在对被鉴定人林某实施的诊疗过程中存在医疗过错;该过错行为与林某脊髓损伤的不良后果之间存在因果关系(系共同原因,参与程度拟为45%-55%)"。作为公民,享有生命健康权,其因被侵权所遭受的损失理应得到赔偿,而作为侵权方,理应为其过错给他人造成的损失承担赔偿责任。因此,原告要求被告应赔偿其造成的损失的诉求,于法有据,本院依法予以支持。被告及代理人主张驳回原告的诉讼请求的意见,于法不符,本院不予采纳。第三,被告应承担的赔偿责任。所谓"参与度"是指被诉对象在诉讼损害结果的介入程度或所起作用的大小。本案中,鉴定意见中被告的医疗过错参与度为45%-55%。在该情形下,所诉医疗损害是医疗过错和就诊人自身体质、所患疾病及其他行为共同作用所致结果,且双方的作用强度难以区分,即出现数因竞合之因果关系。原则上,司法鉴定结论的"过错参与度"不等同于赔偿责任比例,但医疗服务是一种特殊的服务,有着大量的未知领域的高风险,医疗损害比较容易发生,且医疗行为具有一定的公益性,故医疗损害责任不能完全等同于其他的侵权责任。结合我国的社会经济发展和医疗体制的现状,从平衡和兼顾医疗机构与患者双方利益的角度出发,本院认为依照被告的医疗过错参与度,判决被告承担50%的赔偿责任较为适宜。第四、原告的伤残等级、护理依赖程度、护理依赖期限、后续治疗治疗费用。对该事项,泉州成功医院司法鉴定室作出闽成功司鉴定【2013】临鉴字第056号司法鉴定意见书。被告及其代理人认为,原告在接受鉴定时仍处于"脊髓损伤恢复期",该鉴定不客观,于庭审中申请重新鉴定。伤残等级的鉴定是以医院出具病情稳定的医疗终结证明为依据,从原、被告提供的被告安溪县医院所出具的出院小结"原告出院时的病情为好转",故"脊髓损伤恢复期"并不影响原告伤残等级的鉴定,至于护理依赖程度、护理依赖期限、后续治疗治疗费用,可结合相关证据予以裁决,被告又未能提供证据证明该鉴定存在最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形,故被告及其代理人的代理意见,本院不予采纳,并已书面通知不准许被告的重新鉴定申请。第五、本案相关的赔偿项目及金额,本院分析认定如下:1、医疗费。原告诉求的4,900元,系住院的预交金,可待结算后,另行主张;康复治疗费用30,891元,系原告为本案所涉病情所支付的,故该费用,本院予以支持,扣除被告已支付的20,000元,本院以人民币10,891元予以支持。2、护理费。鉴定意见虽评定被鉴定人林某的护理期限为20年/人,但从原告提供的福建中医药大学附属康复医院利息的出院记录看,对原告的完全护理依赖期限不宜直接认定20年,可暂以5年(即以5×32,335元/年)计人民币161,675元予以支持较为适宜。期限届至,原告可结合自身状况,再行主张。3、住院伙食补助费。按230天×15元/天=3,450元,予以支持。4、交通费。原告未能提供正式票据,结合原告治疗病情所需,本院酌情以人民币2,500元予以支持。5、营养费。根据原告的伤残情况结合原告的医疗费用,本院酌定以人民币5,000元予以支持。6、残疾赔偿金人民币119,604元,即三级伤残扣除应扣除的年限,原告现年龄为64周岁应减4年,即(16年-4年)×9,967元/年。7、精神损害抚慰金。考虑原告的伤残程度(三级伤残)及被告的过错程度等因素,本院酌定原告的精神损害抚慰金以人民币40,000元为宜。8、康复、后续治疗费用。被告及其代理人提出,应待原告实际治疗后,以正式票据予以赔偿。该意见于法有据,本院予以采纳。原告诉求的康复、后续治疗费用,本院不予支持。原告可待实际治疗后,另案主张。9、外买药物和护工支出。原告所提供的外买药物票据,均非正式票据,且未能提供系治疗该病情所需的证据;同时,也未能提供证据证明护工支持费用。故对原告诉求的该费用,本院不予支持。综上,原告因被告的诊疗行为造成的损失医疗费人民币10,891元、护理费人民币161,675元、住院伙食补助费人民币3,450元、交通费人民币2,500元、营养费人民币5,000元、残疾赔偿金人民币119,604元,共计人民币303,120元,应由被告安溪县医院承担50%的赔偿责任,计人民币151,560元。此外,被告还应支付各原告精神损害抚慰金40,000元。两项合计,被告应支付给原告款项人民币191,560元。
(四)一审定案结论
福建省安溪人民法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款,最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定,作出如下判决:
1.被告安溪县医院应在本判决生效之日起15日内赔付原告林某医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金计人民币191,560元;
2.驳回原告林某的其他诉讼请求。
(五)二审情况
1.二审诉辩主张
上诉人(原审原告)上诉称:(1)一审法院凭司法鉴定意见书判决被上诉人仅承担50%的民事赔偿责任明显不当。对讼争的医疗行为过错及因果关系法律问题,二审法院应当委托司法鉴定机构重新鉴定或要求原鉴定机构作出补充鉴定并要求原鉴定机构鉴定人出庭说明相关事项。(2)上诉人不服原审法院关于各项诉讼请求的理由。故请求依法撤销原判第一项、第二项,并依法发回重审,或在查清案件事实基础上依法改判。
被上诉人(原审被告)辩称:(1)答辩人的医疗行为不存在过错。(2)原审法院对上诉人的诉讼请求及其代理人的代理意见不予支持部分是合理有据的,应予维持。认为,上诉人的上诉理由不能成立,请求驳回上诉,维持原判。
2.二审的事实和证据
福建省泉州市中级人民法院经审理,确认一审法院认定的事实和证据。
3.二审判案理由
泉州市中级人民法院经审理认为:(1)关于重新鉴定申请,原审中《司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书》【司鉴中心(2013)临鉴字第2508号,以下简称上海司法鉴定意见书】系原审法院在上诉人申请,双方当事人协商一致后依法委托的,鉴定程序合法,鉴定结论正确。上诉人未能举证证实本案的司法鉴定存在需重新鉴定的情形,本院对其重新鉴定申请不予准许。(2)关于残疾辅助器具类型、金额、使用年限、更换周期的司法鉴定申请,上诉人未在原审举证期限内提出,对该部分费用不应在本案中一并审理,故亦不予准许。上诉人对此可另行主张权利。(3)关于原审鉴定结论,司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心是为双方协商选择,并由原审法院委托。该中心鉴定主体合格,鉴定程序合法,上诉人主张该所中心作出的《鉴定意见书》结论错误,但未能提供充分证据加以反驳,故上诉人主张重新鉴定理由不能成立,不予支持。原审法院对该意见予以采信,并据此判决被上诉人安溪县医院承担50%的民事赔偿责任是正确的,应予维持。(4)上诉人在本案中的损失数额,原审不予支持部分费用是正确的,应予维持。综上,上诉人上诉理由均不能成立,不予支持。原审判决认定事实清楚,适用法律正确,依法予以维持。
4.二审定案结论
福建省泉州市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定,作出如下判决:
驳回上诉,维持原判。
(七)解说
本案是一起因医疗行为引起的患者身体受到伤害的赔偿纠纷案。近年来,由于疾病的复杂多样化,医疗过程中造成患者身体损害的事件逐渐增多,医患纠纷也此起彼伏,甚至发生到严重的伤害、杀害医疗人员的事故,究其原因,虽存在有的是故意挑起事端,但部分医疗人员缺乏责任心,丧失职业道德的状况也不容忽视。随着我国《侵权责任法》的颁行,医疗损害的举证责任已由原先的"举证倒置"转变为"谁主张谁举证",患者如何确实保护自己的权益不受损害,而不是一味地盲目通过闹访、围攻,甚至采取野蛮的手段加以解决;医者又如何真正面对医疗过程中造成的伤害,避免医患矛盾的升级,笔者拟结合本案双方争议的几个矛盾焦点对法律层面上的医患纠纷加以说明。二审法院综合分析了本案上诉人(原审原告)和被上诉人(原审被告)在本起事故中各自的过错程度、上诉人诉求的赔偿项目、数额及双方各自相应的举证责任,最终作出驳回上述,维持原判的判决,从定性、适用法律到处理结果都是正确的。
首先,关于本案的医疗过错问题。所谓医疗损害责任是指医疗机构及其从业人员在医疗活动中,未尽相关法律、法规、规章和诊疗技术规范所规定的注意义务,在医疗过程中发生过错,并因这种过错导致患者人身损害所形成的民事法律责任,可见直接影响医疗损害责任能否成立的一个关键性因素就是医疗过错。医疗过错虽属过错的一种,但又不能与一般的过错相提并论。判定医方是否存在具体的医疗过错,应就医方是否已尽客观上的注意义务为标准,即应就是否避免采取避免结果发生的适当措施而判断。而注意义务之基准即为诊疗时所谓临床医学实践上之"医疗水准"(医师在进行医疗行为时,其学识、注意程度、技术及态度均应符合具有一般医疗专业水准的医师在同一情况下所应遵循的标准),履行其最完善之义务。显然,该医疗水准并非普通公民肉眼可直接判定,只能交由专业机构和人员进行。
其次,关于本案的过错参与度。所谓"参与度"是指被诉对象在诉讼损害结果的介入程度或所起作用的大小,具体而言其实指的就是行为与结果之间的因果关系力,而因果关系也是影响医疗损害责任能否成立的一个关键性因素,可见"医疗过错参与度"在整个医疗损害责任案件中并非一个可无可有的东西。笔者审理过的几个医疗损害责任纠纷案件中,当事人及其代理人无一不认为"参与度"不是一个责任比例关系,不论"参与度"高低,其都是现实的实际发生的具有因果关系的过错及其损害,而患者自身病因并非必然产生具有因果关系的损害后果,所以都应全额赔偿。这种意见表面上虽然有一定的道理,但其实并未完全切乎于法。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。因此,要医疗机构承担赔偿责任的前提就是"过错"。那么,医方具有"过错"是否就应承担全部赔偿责任?《侵权责任法》第二十六条同时规定,被侵权人对损害的发生也有过错的,可以减轻侵权人的责任。由于医疗服务是一种特殊的服务,有着大量的未知领域的高风险,前述又已分析医方只要尽到了客观上的注意义务就没有过错。患者自身的病因虽非必然产生具有因果关系的损害后果,但其潜在的自身因素置于特殊的医疗环境中,对医疗的结果就很可能构成混合原因,譬如在某些同类手术中,有的康复快,有的就比较慢。同理,对医疗造成的损害后果也可能起着混合作用。目前区分医疗损害中的医疗过错所引进的"五级参与度",即直接因果关系(参与度100%)、相当因果关系(参与度75%)、素因竞合之因果关系(参与度50%)、事实之因果关系(参与度25%)、无自然关联因果关系(参与度0%)就是基于此因。作为侵权人承担自己的过错责任,无可非议,但要其承担非自己的过错责任于情于理于法都是行不通的。虽然 "医疗过错参与度"不能等同于具体的赔偿责任比例,但目前法院以此来作为区分幅度并无不妥,但笔者对其中的相当因果关系(参与度75%),还是较苟同地认为应该由医方负全责,因为在此种过错的情形下,患者自身因素所起的作用非常低,医者如再尽些注意,几乎是可以避免的。综前述两点,根据《侵权责任法》规定,上诉人(原告)申请医疗过错、因果关系、过错参与度鉴定是完全正确的,并无不妥。最后,关于伤残等级赔偿及后续治疗费的问题。人身侵权案件进行伤残等级鉴定本身无可厚非,发生争议更多的是在于鉴定的时间段。一般情况下,应待治疗终结通常是出院后的三个月,但若伤情已稳定可以提前根据医疗机构的建议申请评定。本案的一个争议就在于被告认为,原告在接受伤残等级鉴定时仍处于"脊髓损伤恢复期",该伤残鉴定不客观。在本案,从原、被告提供的被告安溪县医院所出具的出院小结"原告出院时的病情为好转",所以原告进行伤残等级鉴定并无不妥。其实这里隐含着一个更容易让大家忽视的问题,就是伤残等级的残疾赔偿金和后续治疗费之间的关系。笔者承办的另一个医疗损害责任纠纷案件中,医方的代理人就提及过患者已得到残疾赔偿金、精神损害抚慰金的支持,二者是在治疗终结或无须进行后续治疗情况下应得的赔偿项目,故再行主张后续治疗费,与客观事实不符,不应得到支持。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定,残疾赔偿金和后续治疗费虽然是两个并列性项目,不是选择性项目,但后续治疗一定程度上确实能够引起伤残等级发生变化。对此,只要医方能够提出证据,譬如重新申请对患者进行伤残等级鉴定,完全可以予以变更的。所以根据患者的伤情、自身的素质结合医疗情况进行残疾等级鉴定的时间,无需太过于拘泥,而应灵活处理,恰当运用。
本案的判决仅希望能引导患者充分利用法律武器保护自身的合法权益,而不是无原则地利用闹访、甚至是暴力的手段,同时也希望医方能确实加强自身的素质,尽量减少损害事件的发生,真正成为人们心中的"白衣天使",在真正发生医疗事件时能够坦然面对,运用法律武器还患者一个公道,也保护好自己,而不是推诿、逃避。
(林清艺)
【裁判要旨】判定医方是否存在具体的医疗过错,应就医方是否已尽客观上的注意义务为标准,即应就是否避免采取避免结果发生的适当措施而判断。作为侵权人承担自己的过错责任,无可非议,但要其承担非自己的过错责任于情于理于法都是行不通的。一般情况下,应待治疗终结通常是出院后的三个月,但若伤情已稳定可以提前根据医疗机构的建议申请评定。