（一）首部

1.判决书字号
一审判决书：河南省桐柏县人民法院（2002）桐城民初字第271号。
二审判决书：河南省南阳市中级人民法院（2003）南民二终字第645号。

2.案由：保险合同案。

3.诉讼双方
原告：陈某，女，34岁，汉族，农民，住桐柏县。
委托代理人：马继伟、刘孟秋，南阳桐大律师事务所律师。
被告：中国人寿保险公司南阳分公司。
法定代表人：高某，经理。
委托代理人：郑淮松，南阳朝野律师事务所律师。

4.审级：二审。

5.审判机关和审判组织
一审法院：河南省桐柏县人民法院。
合议庭组成人员：审判长：徐哲；审判员：王道、李守莲。
二审法院：河南省南阳市中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：贺学海；审判员：李晓梅；代理审判员：孙建章。

6.审结时间
一审审结时间：2003年4月25日。
二审审结时间：2003年9月16日。

（二）一审诉辩主张

原告诉称：2000年3月30日和2001年1月20日原告在被告处投保“康宁终身保险”二份，并按被告规定交纳了保险费，基本保额每份1万元。原告2001年底突发心脏病入住武汉亚洲心脏病医院，经诊断“肥厚型梗阻性心肌病”，经医院心脏手术后出院。按照保险合同条款属重大疾病，但被告以不属理赔范围为由拒绝理赔。请求法院判令被告履行合同，按照基本保额的二倍给付原告重大疾病保险金4万元。

被告辩称：原告患“肥厚型梗阻性心肌病”属实，但不属于康宁终身保险重大疾病范围。重大疾病范围在康宁终身保险条款第二十三条释义中有明确解释。另外，原告在投保时未遵守诚实信用原则，存在带病投保的行为，依法不应赔付，建议法庭驳回原告的诉讼请求。

（三）一审事实和证据
桐柏县人民法院经审理查明：原告于2000年3月30日和2001年1月20日与被告签订了两份“康宁终身保险”合同，基本保险金额均为1万元，并按约定逐笔交纳了相应的保险费共计2730元。康宁终身保险合同条款第四条“保险责任”之第一项规定：“被保险人在本合同生效（或复效）之日起180日后初次发生，并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金……”该合同之第二十三条对“重大疾病”释义为下列疾病或手术之一：“（一）心脏病（心肌梗塞）；（二）冠状动脉旁路术；（三）脑中风……”该条款并对心脏病进一步另加小字注释：“心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备以下三个条件：1.新近显示心肌梗塞变异的心电图；2.备注内心脏酶素含量异常增加；3.典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。”
2001年12月1日，原告因病入住武汉亚洲心脏病医院，临床诊断为：肥厚型梗阻性心肌病，并做了化学消融术，2001年12月7日出院。后原告向被告申请理赔时遭到被告拒绝，遂于2002年11月4日起诉至法院，要求被告依合同支付重大疾病保险金4万元。
以上事实有下列证据证明：
1.中国人寿保险公司康宁终身保险合同条款；
2.中国人寿保险公司南阳分公司于2000年3月30日、2001年1月20日签发原告的保险单（正本）两份，证明原告投保的事实；
3.原告于2000年3月30日、2001年5月10日交纳保险费专用发票两张，证明原告如约交纳了相应的保险费；
4.武汉亚洲心脏病医院诊断证明书、临床心电图报告单、化验报告单，证明原告患“肥厚型梗阻性心肌病”；
5.武汉亚洲心脏病医院彩色多普勒超声显像报告单，心电图报告单，出院小结，反映原告所作手术是化学消融术。

（四）一审判案理由
桐柏县人民法院认为：原、被告签订的康宁终身保险合同是双方真实意思表示，且不违反法律规定，为有效合同，双方应当按照合同约定履行义务。本案原告所患疾病属心脏病范畴，其要求给付保险金的理由正当，本院予以支持。被告辩称合同释义中对十种重大疾病的含义有明确注释，原告所患疾病不在注释之列及原告带病投保不应理赔问题，由于原、被告所签订合同属格式合同，《合同法》明确规定提供格式合同的一方当事人，对于免责条款或限制对方当事人权利的条款有提示对方注意和说明含义的义务，没有履行提示和说明义务，尽管合同已成立，但此类条款对当事人双方不发生效力。而康宁终身保险条款对十种重大疾病的注释是对原告权利的限制，该内容采用小字，未作醒目标志，被告在与原告签订合同前亦未将该部分内容提请原告注意和说明，依据《合同法》的规定，此条款对原告无约束力。另外，被告在签订合同前，未对原告进行必要的健康检查，应视为对原告健康状况的认可，即使原告投保前患有疾病，也不影响合同的效力，故被告辩解拒赔的理由不能成立。

（五）一审定案结论
桐柏县人民法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条之规定，作出如下判决：被告于判决生效后十日内支付原告保险金4万元。案件受理费1610元，其他诉讼费200元，由被告负担。

（六）二审情况

1.二审诉辩主张
上诉人（原审被告）上诉称：（1）上诉人在一审开庭时已向法庭提交被上诉人在武汉亚洲心脏病医院门诊病历、住院病历，显示“一年前开始出现活动后胸闷、憋气……2001年1月步行时突发黑朦、晕厥、意识丧失伴心悸，就诊于当地医院发现心脏杂音，超声显示：肥厚梗阳性心肌病……”；“2001年8月再发昏厥、心悸、胸痛”。根据上述证据，充分证明被上诉人当时是带病投保。（2）一审判决“被告在签合同前未对原告进行必要的健康检查，应视为对原告健康状况的认可”，该判决违反《保险法》的规定，因如实告知是法律强制性要求，投保人必须执行，对投保人是否体检则没有硬性规定，要求投保人体检是保险人的权利，而如实告知是投保人的义务，保险人没有行使健康检查权利并不等于投保人可以不履行如实告知义务。（3）保险合同虽是格式合同，但对心脏病赔付范围作了明确规定，一审以采用小字未作醒目标志而予以否认，这种否认于理于法无据。
被上诉人（原审原告）答辩称：仅凭本人未签字的病历记载，不能说明被上诉人系带病投保；投保前未让被上诉人体检，上诉人有过错，应承担相应的后果。综上，上诉理由不能成立，请求维持原判。

2.二审事实和证据
二审查明事实与一审相同。

3.二审判案理由
南阳市中级人民法院审理认为：陈某与保险公司签订的保险合同是双方在平等、自愿、协商一致的基础上签订的，为有效合同。陈某按照约定交纳保险费后，双方应按诚实信用原则各自履行义务。陈某在出现疾病时，保险公司拒赔，其行为明显违约，应承担理赔责任。“肥厚型梗阻性心肌病”基于心脏病而产生，应属心脏病的其中一种类型。虽然保险公司在康宁终身保险条款中重大疾病之一的“心脏病”后加括号显示（心肌梗塞），且对心脏病和心肌梗塞在注释中说明是指“因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死”，这仅是对心肌梗塞种类病的限制，在条款中并未注明因其他原因引起的心脏病属自己的免责范围，故上诉人保险公司上诉称“肥厚型梗阻性心肌病”不属心脏病，不承担理赔责任的理由与事实不符，本院不予采纳。关于被上诉人陈某是否存在隐瞒病史的问题，上诉人以陈某在武汉亚洲心脏病医院于2001年12月1日的主诉中称“一年前开始出现活动后胸闷，2001年1月步行时突发黑朦、晕厥、意识丧失、伴心悸、胸痛、小便失禁，查超声示‘肥厚型梗阻性心肌病’”为由，认为陈某未履行如实告知义务，应当拒绝理赔的问题，因该证据属医院内部打印，仅供在诊治中参考，且与2001年11月30日陈某入院当日医生手记的主诉是在三个月前出现上述病情，在时间上不一致，应以陈某第一天入院时医生书写的主诉为依据符合客观实际，且保险公司也未举证证明陈某所患“肥厚型梗阻性心肌病”产生在双方签订保险合同之前，故其上诉称陈某在签合同前故意隐瞒病史的理由不能成立。综上，一审判决事实清楚，证据充分，适用法律正确，应予维持。

4.二审定案结论
南阳市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审诉讼费1610元，由上诉人保险公司负担。

（七）解说
本案系保险合同纠纷案件。当事人双方争议的焦点有二：
1.投保人是否存在不履行如实告知义务
我国《保险法》第十六条规定：“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。”根据此条规定，如果陈某投保时确实隐瞒了自己患有心脏病的事实，则该被隐瞒的事实显然足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费率，那么，就将产生保险公司不承担赔偿或者给付保险金的法律后果。
陈某于2001年11月30日到武汉亚洲心脏病医院门诊部接受诊断，“门诊病历首页”中医生手记内容为：患者三月前活动时觉胸痛，伴气促、出汗，随后出现意识丧失伴小便失禁，约1分钟自行神志恢复……而2001年12月1日在该院的“住院病历”中却记载：患者一年前开始出现活动后胸闷、憋气。2001年1月步行时突发黑朦、晕厥，意识丧失，伴心悸、胸痛、小便失禁……持续十余分钟缓解，就诊于当地医院发现心脏杂音，查超声示：肥厚梗阻性心肌病；2001年8月再发晕厥、心悸、胸痛，无大小便失禁，五分钟后缓解……从同一医院的两份病史记载看，本身存在着相互矛盾之处，且陈某对后一份“住院病历”记载的“一年前发病”的情节予以否认，以自己未签名为由主张该记载失实。另一方面，保险公司未能提交一年前陈某在当地医院查超声示“肥厚梗阻性心肌病”的有关病历资料，故仅凭前后矛盾的两份病历记载不能证明陈某于签订保险合同之前已明知自己患有心脏病。所以，保险公司上诉称陈某在签订合同前故意隐瞒病史，不履行如实告知义务的理由不能成立。
2.投保人的疾病是否属保险合同承保的重大疾病范围
《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”康宁保险合同条款第二十三条对承保的重大疾病采用列举式释义：重大疾病是指下列疾病或手术之一：（一）心脏病（心肌梗塞）；（二）冠状动脉旁路术；（三）脑中风等十种疾病。对第（一）项心脏病（心肌梗塞）又进一步另加注释为：“心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：1.新近显示心肌梗塞变异的心电图。2.备注内心脏霉素含量异常增加。3.典型的胸痛病状。”从上述条款文义上理解，应为除注释所列的那种心脏病属承保范围外，其他心脏病不属承保范围，意即保险公司承保的心脏病仅此注释中特指的一种情况。这里面蕴含着保险公司责任免除的内容。那么，保险公司就应该向投保人明确说明除特指的这一种情形的心脏病外，其他心脏病不保，未明确说明的，依《保险法》第十七条之规定，该条款就不产生效力。而事实上，保险公司既未在合同中书面说明，也未在签订合同时口头提醒，故保险公司上诉称“肥厚型梗阻性心肌病”不属承保疾病的理由不能成立。关于保险合同承保心脏病解释的范围，就应依照《保险法》第三十条之规定，作“有利于被保险人和受益人的解释”，所以一、二审法院均作“肥厚型梗阻性心肌病”属承保范围的判决是正确的。
从此案中我们可以看出，保险合同中保险人免除责任的内容，不一定都冠以专设的“免责条款”，散存于各条款中的免责内容，保险人亦有提醒投保人注意的义务。
（河南省桐柏县人民法院　王文革）