（一）首部

1.判决书字号
一审判决书：福建省福州市鼓楼区人民法院（2007）鼓民初字第1082号民事判决书。
二审判决书：福建省福州市中级人民法院（2007）榕民终字第2923号民事判决书。

2.案由：人身保险合同纠纷。

3.诉讼双方
原告（被上诉人）：郭某，男，汉族，1992年1月31日出生，福州市三十一中学学生。
法定代理人（一、二审）：毛某，系原告母亲。
委托代理人（一、二审）：陈恒峰，福建秉峰律师事务所律师。
被告（上诉人）：太平保险有限公司福建分公司，住所地：福州市鼓楼区冶山路105号福建二建大厦三层。
负责人：林某，该公司总经理。
委托代理人（一审）：叶瑛，福建建达律师事务所律师。
委托代理人（一、二审）：吴新宇，福建建达律师事务所律师。

4.审级：二审。

5.审判机关和审判组织
一审法院：福建省福州市鼓楼区人民法院。
合议庭组成人员：审判长：梁旭丹；代理审判员：陈捷、蔡华峻。
二审法院：福建省福州市中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：曲枫；代理审判员：林玫、黄思勇。

6.审结时间
一审审结时间：2007年6月25日。
二审审结时间：2007年12月15日。

（二）一审诉辩主张

原告诉称：2005年9月，原告的学校福州市三十一中学作为投保人与被告订立了太平学生意外保险合同及太平附加住院医疗保险合同，保险合同号：6XXXXXXXXXXXXXXXXX0，保险费按每位学生38元缴纳，保险期限12个月，自2005年9月1日0时起至2006年8月31日24时止，原告系被保险人之一。2005年12月8日晚18时许，原告放学后乘坐26路公共汽车回家，在车上与另一乘车人罗某发生纠纷，车至祥板车站原告到站下车，不料罗某也悄悄下车朝正常走在前面的原告拳打脚踢，致原告左胫腓骨下段粉碎性骨折。经法医鉴定原告为轻伤，伤残鉴定为十级。原告受伤后，在福州市第二医院接受治疗，支出医疗费计23276.24元，其中住院医疗费20604.91元，门诊医疗费2671.33元。2006年12月11日原告向被告提出索赔申请，被告以《太平附加住院医疗保险条款》第三条第二款规定“2.若该医疗费用可以从其他商业医疗保险、社会医疗保险或其他途径取得部分或全部补偿，则该补偿应在上述第一项所规定的应支付的‘住院医疗保险金’中扣除”为由，认为根据该条补偿原则，因原告从致害人处获得的补偿已超过23276.24元医疗费，故被告不再给付保险金。原告认为，被告的上述保险条款之补偿原则于法相悖，应属无效。被告拒赔行为严重侵犯了原告的合法权益，现请求判令被告向原告支付意外伤害医疗保险金3000元、住院医疗保险金16304元，两项合计19304元；本案的诉讼费用由被告负担。

被告辩称：医疗费用不得重复给付，是保险合同订立时当事人双方的真实意思表示，对保险合同双方均具有法律约束力。原告所支出的医疗费用已经得到第三人的足额补偿，答辩人有权依据保险合同拒绝给付。退一步说，即使不考虑原告从第三方获得的医疗费用赔偿，依据保险合同约定的赔偿范围及方式理算，其仅能获得11042.97元的医疗保险金，原告要求答辩人给付意外医疗保险金19304元的诉讼请求不能成立。综上，投保时答辩人已就医疗费不得重复给付的免责条款向投保人作了明确说明，答辩人对原告获得第三人经济赔偿的部分作出医疗费拒赔决定，符合法律法规规定及保险合同的约定，并未侵犯原告的权益。即使不考虑原告从第三方获得的医疗费赔偿，按照保险合同约定的方式理算，原告要求给付医疗保险金19304元的诉讼请求也不成立，故请求法院依法驳回原告的诉讼请求。

（三）一审事实和证据
福建省福州市鼓楼区人民法院经公开审理查明：2005年9月，原告与被告签订《太平学生意外伤害保险条款》，约定原告向被告投保，在合同的保险期限内，被告承保下列保险责任：（1）意外伤残保险金；（2）意外身故保险金；（3）疾病身故保险金；（4）意外伤害医疗费用保险金。合同第四条约定：“被保险人遭受意外伤害事故，且自该事故发生之日起180天内因同一原因在医院接受治疗，本公司在扣除本合同保险单中约定的免赔额后按其实际支付的合理医疗费用给付意外伤害医疗费用保险金。若该医疗费用可从其他商业医疗保险、社会医疗保险或其他途径取得部分或全部补偿，本公司仅负责补偿被保险人实际支付的合理医疗费用减去上述取得的补偿的剩余部分。”双方在《太平学生意外伤害保险单》明细表中约定，保险期限自2005年9月1日0时起至2006年8月31日24时止，保险项目中意外伤害医疗保险保险金额3000元，绝对免赔额为50元，给付比例90%。住院医疗保险保险金额60000元，绝对免赔额100元。保险合同签订后，原告发生意外伤害，保险事故发生。双方确认原告支出医疗费用总额23276.24元，其中门诊费用2671.33元，扣除门诊非医保费用250.68元，门诊合理医疗费用为2420.65元；住院医疗费用20604.91元。在案件审理过程中，经法院调查取证确认，住院非医保费用为4330.08元，扣除住院非医保费用，合理住院医疗费用为16274.83元。符合医保范围的合理医疗费用总额为18695.48元（门诊合理费用2420.65元+住院16274.83元）。
上述事实有下列证据证明：
1.伤情《鉴定文书》、《不予立案通知书》，证明原告于2005年12月8日受到意外伤害；
2.《骨科病人出院小结》、《入院记录》、《检验记录单》、《麻醉记录》、《手术记录》等相关住院情况材料，NO：0000292＃《住院疾病证明书》、05079954＃《疾病证明书》，证明原告治疗情况；
3.NO：0424993＃、NO：02074367＃《门诊病历》，以及门诊收费票据，证明原告的门诊治疗费为2671.33元；
4.《病人费用清单》及住院费发票，证明原告的住院治疗费计20604.91元，使用的都是符合医疗保险的药品；
5.太平学生意外伤害保险单、被保险人名单，证明保险合同已生效，原告是被保险人；
6.太平学生团体保险条款简介、致学生家长的一封信，证明38元保险费的组成，给付保险金的计算方法；
7.《意康险索赔书》、《处理意见通知书》，证明被告对原告索赔不予给付；
8.《太平学生意外伤害保险条款》、《太平附加住院医疗保险条款》，证明被告制定的保险条款内容；
9.司法鉴定书，证明原告的伤情为十级伤残；
10.台江区人民法院对毛某、罗某、林某1等人所作的《询问笔录》、（2006）台民初字第1781号民事裁定书、收条，证明原告郭某住院期间的医疗费16000元已由罗某、林某1支付，并另行获得罗某、林某1支付的包括其在2005年12月8日至2006年7月11日治疗期间产生的医疗费在内的赔偿款40000元，原告的医疗费已获得第三方的全额补偿。

（四）一审判案理由
福建省福州市鼓楼区人民法院根据上述事实和证据认为：原、被告之间的保险合同关系合法有效。根据《中华人民共和国保险法》第九十二条第二款规定，“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”，明确把意外伤害保险划分在人身保险中，因此，意外伤害医疗保险应属于人身保险范畴；原告获得的赔偿并取得的保险金并非重复获得赔偿，被告认为本案具有财产保险性质，只能适用“损失补偿原则”，被保险人已从第三人处获得赔偿被告拒绝理赔的抗辩没有法律依据，本院不予支持；该保险合同《太平学生意外伤害保险条款》第三条第四款明确“意外伤害医疗费用保险金：若该医疗费用可从其他商业医疗保险、社会医疗保险或其他途径取得部分或全部补偿，本公司仅负责补偿被保险人实际支付的合理医疗费用减去上述取得的补偿的剩余部分”，本院认为，保险合同是最大的诚信合同，对于提供格式条款合同的被告如对免责事项未明确说明，在产生纠纷后随意对其中“其他途径”予以解释，违背诚信原则；关于理赔的理算，本院认为，原告交纳的意外伤害医疗保险金与住院医疗保险金的保险费用是分别计算的，该两项赔偿是独立的，被告应分别向原告理赔。双方在《太平学生意外伤害保险单明细表》中明确约定意外伤害医疗保险保险金额为3000元，其中绝对免赔额50元，给付比例90%，即合理医疗费用（18695.48-50）×90%元高于3000元，被告应按最高理赔金额3000元理赔；对住院医疗费用理赔理算为：16274.83元-免赔额100元=16174.83元，然后将16174.83元分段按理赔率计算1000元×55%+3000×60%+3000×70%+3000×80%+（16174.83-10000）×90%=12407.34元，因该费用在合同约定的最高理赔额60000元范围内，则该项理赔被告应承担12407.34元。综上，被告应赔付的保险金为3000元+12407.34元=15407.34元。

（五）一审定案结论
福建省福州市鼓楼区人民法院根据《中华人民共和国保险法》第十八条、第九十二条、《中华人民共和国合同法》第五条、第六条之规定，作出如下判决：
被告太平保险有限公司福建分公司应在判决生效后10日内支付原告郭某理赔款15407.34元。
本案诉讼费782元由被告承担。

（六）二审情况

1.二审诉辩主张
上诉人（原审被告）诉称：其一，上诉人是依据讼争保险合同的免责条款“若该医疗费用可从其他商业医疗保险、社会医疗保险或其他途径取得部分或全部补偿，本公司仅负责补偿被保险人实际支付的合理医疗费用减去上述取得的补偿的剩余部分”作出拒赔决定，上述免责条款是双方真实意思表示，并不违背《保险法》第六十八条的规定，且投保人也在投保书上确认，上诉人已就保险条款包括免责部分的内容作了明确说明，投保人对保险合同的条款及保险条件已完全了解，故上述免责条款对双方具有法律约束力，被上诉人申请理赔的权利应受免责条款的限制。其二，上诉人将上述免责条款中的“其他途径”解释为包括侵权第三方的补偿等，是符合日常语言逻辑的合理解释。其三，一审既然认为意外伤害保险条款与附加住院医疗保险条款二者应独立计算，那么根据上述免责条款，“从其他商业保险获得补偿”应属于免责情形，在住院医疗保险已全额予以理赔的情况下，意外伤害险就不能再重复理赔，因此即使被上诉人能够获得赔偿，保险金数额也仅为12407.34元（住院）+2133.59=14540.93元。上诉人请求撤销一审判决，判决驳回被上诉人的诉讼请求。本案一、二审案件受理费由被上诉人负担。
被上诉人（原审原告）辩称：其一，上诉人没有证据证明其曾对上述免责条款中的“其他途径”所包含的范围作出明确说明，在产生纠纷后再作出有利于自己的解释，显然有违诚信原则，应认定为无效。其二，保险合同作为最大诚信合同，用语应明确具体，上诉人在免责条款中遗漏意外伤害险中最常见的从侵权第三人处取得赔偿，待发生纠纷时再通过“其他途径”加以解释，拒绝理赔，有违诚信。上诉人以上述免责条款拒绝理赔不能成立。一审事实清楚，适用法律正确。被上诉人请求驳回上诉，维持原判。

2.二审事实和证据
福州市中级人民法院经公开审理确认了一审法院认定的事实和证据。

3.二审判案理由
福州市中级人民法院根据上述事实和证据认为：虽然讼争学生意外伤害险的投保人——学校已在保单上的投保人声明栏盖章，声明上诉人已就保险条款包括责任免除部分的内容作了明确说明，但由于讼争学生意外伤害险是学生团体险，学校虽名为投保人，但实际缴纳保费的投保人是被保险人学生的监护人，因此根据最大诚信原则，保险公司不仅要向学校，更要向学生的监护人履行告知义务。本案的现有证据表明保险公司在致学生家长的一封信中介绍了讼争太平学生团体保险条款，但并未对有关免责条款进行说明，故讼等《太平学生意外伤害保险条款》第三条第四款“意外伤害医疗费用保险金：若该医疗费用可从其他商业医疗保险、社会医疗保险或其他途径取得部分或全部补偿，本公司仅负责补偿被保险人实际支付的合理医疗费用减去上述取得的补偿的剩余部分”的免责条款不产生效力，上诉人以该条款为由对被上诉人作出拒赔决定不能成立。

4.二审定案结论
福州市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项的规定，作出如下判决：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费782元由上诉人太平保险有限公司福建分公司负担。

（七）解说
本案的争议焦点是：医疗费用保险能否重复赔偿。
从《保险法》的规定来看，财产保险适用损失补偿原则，保险人享有代位求偿权，被保险人或受益人不能获得双重赔偿，而人身保险则适用给付原则。因此，要确定意外伤害医疗保险适用损失补偿原则还是给付原则，首先必须分清本案中的险种的性质，即财产险还是人身险。
本案中，被告太平保险有限公司福建分公司和原告郭某签订的《太平学生意外伤害保险条款》属于人身保险，不属于财产保险的性质。意外伤害保险，是指当被保险人由于遭受意外伤害时，保险人给予保险金的保险。《保险法》第九十二条第一款将保险公司的业务范围规定为：“（一）财产保险业务，包括财产损失……等保险业务；（二）人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”可见，《保险法》对保险的分类采取的是二分法，即按照保险标的，将保险划分为财产保险和人身保险两个基本类别，对意外伤害险并未单列为“第三领域”或“中间地带”，而是明确规定在人身保险的范畴之内。不可否认，意外伤害保险具有一些类似于财产保险的特点，例如意外伤害造成医疗费用的支出是一种经济损失，这种损失的数额可以确定。但是，意外伤害保险从根本上讲是基于人身发生意外伤害而形成的保险。《保险法》第五十二条规定：“人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。”因此，意外伤害医疗险就其性质而言无疑属于人身险种，不能仅因涉及财产损失而将其归属于财产性质的保险。被告既承认该险种被法律列在人身保险合同之中，又认为其保险标的是医疗费，主张视其为财产险，这不仅与法相悖，在逻辑上也自相矛盾。
其次，作为人身保险的个人意外伤害保险不适用损失补偿原则。原告郭某受伤后，在已经获得致害人罗某赔偿损失的情况下，可以再向被告主张保险理赔，被告应依照保险合同给予保险理赔。
“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则，即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时，保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务，对被保险人所受实际损失进行填补。保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。《保险法》第四十四条规定：“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。”法律赋予保险人行使代位追偿权也是财产保险中“损失补偿原则”的体现，其目的就是防止被保险人通过购买保险而获取不当利益。同时，《保险法》第四十条限制了财产保险的重复投保，规定在财产保险中重复保险的保险金额总和超过保险价值的，各保险公司的赔偿金额的总和不得超过保险价值。除当事人另有约定外，各保险公司按其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿责任。但是对于人身保险，《保险法》第六十八条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”该条明确限制保险人行使代位追偿权，同时赋予被保险人或者受益人另外向实施致害行为的第三者主张侵权赔偿的权利。而且，《保险法》对人身保险并无重复投保的限制。因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害医疗保险。
意外伤害保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿系基于保险合同关系，这与意外伤害保险的被保险人作为受害人，因侵害人的过错获取赔偿属于不同的法律关系。因此，保险人不能以实施致害行为的第三人已经向被保险人、受益人给予赔偿为由拒绝保险理赔。致害人对原告的赔偿，是基于侵权行为的发生而产生的侵权责任赔偿，被告不得因此拒绝向原告履行保险赔偿的合同义务。本案是基于原告与被告签订的个人意外伤害保险合同所发生的纠纷，意外伤害属于该险种保险条款所规定的保险事故，被告对此也不存异议，故被告应承担相应的保险责任，向原告郭某支付保险金。
（福建省福州市鼓楼区人民法院　黄冠颖）