（一）首部

1．裁判书字号
一审判决书：福建省泉州市泉港区人民法院（2009）港刑初字第137号。
二审裁定书：福建省泉州市中级人民法院（2008）泉刑终字第987号。

2．案由：非法行医案。

3．诉讼双方
公诉机关：福建省泉州市泉港区人民检察院，检察员：陈荣茂。
被告人（上诉人）：陈某，男，1971年出生，福建省泉州市泉港区人，汉族，大专文化，非法经营诊所。2009年8月14日因本案被逮捕。
辩护人：涂明忠、郑文峰，福建泉中律师事务所律师。

4．审级：二审。

5．审判机关和审判组织
一审法院：福建省泉州市泉港区人民法院。
合议庭组成人员：审判长：谢智灵；代理审判员：周梅清；人民陪审员：肖明聪。
二审法院：福建省泉州市中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：吴泰雄；审判员：陈俊鸿；代理审判员：黄卿堆。

6．审结时间
一审审结时间：2009年8月31日。
二审审结时间：2009年11月23日。

（二）一审诉辩主张

1．公诉机关指控称
被告人陈某自2004年以来在本区后龙镇坑仔底村虎石自然村无证经营西医门诊，2007年10月搬迁至本村黄加添住房继续无证经营西医门诊。2008年2月19日上午8时左右，患者陈某1到被告人陈某诊所就诊，并自述近段小便时有疼痛感。被告人陈某根据陈某1的口述后，判定陈某1可能患有尿道炎，并给陈某1注射一针3毫升的丁胺卡那注射液（硫酸阿米卡星注射液），陈某1注射完后，即感头晕，随即便到诊所门口呕吐。被告人陈某见状，认为陈某1可能是注射完丁胺卡那后发生过敏反应，即令陈某1躺在诊所的诊疗床上，并立即静滴一瓶加入2毫升的地塞米松注射液的葡萄糖进行急救。在给陈某1静滴的同时，被告人陈某发现陈某1出现口吐白沫，呼吸困难现象，即采取对陈某1胸部按压施救措施，并打电话给泉港医院120要求施救。几分钟后，泉港医院120医生赶到现场，经抢救无效死亡。被告人陈某见状在通知死者家属后，即到后龙派出所自首。经泉州市药品检验所鉴定：该送检药物按《中国药典》2005年版二部检验需检项目，结果符合规定；经泉港公安分局法医尸检后认为陈某1符合冠心病猝死，其不具有药物引起的过敏反应情形。经西安交通大学法医学司法鉴定中心鉴定：医者治疗前未对患者行任何相关检查，直接注射丁胺卡那霉素，诱发了陈某1原有心脏病变急性发作，又由于现场缺乏有效抢救条件，终致患者死亡，因此，医者对患者死亡应承担一定的责任。经最高人民检察院法医学检验意见：死者因本次治疗药物注射的不良刺激，诱发了自身潜在的严重心脏病变急性发作死亡。案发后，被告人陈某就民事赔偿部分与被害人家属已达成协议，并已实际履行。公诉机关认为，被告人陈某未取得医生执业资格非法行医，造成就诊人死亡，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百三十六条第一款之规定，应以非法行医罪追究刑事责任。被告人陈某系自首，依照《中华人民共和国刑法》第六十七条第一款之规定，可以从轻处罚。

2．被告辩称
被告人陈某对公诉机关指控的事实经过无异议，但辩解其行为仅存在过失，应接受行政处罚，不构成犯罪。
被告人陈某的辩护人的辩护意见为：（1）被告人的注射行为只是诱因，不是被害人死亡的直接、必然原因，被害人的死亡与被告人的医疗行为没有刑法上的因果关系，不属于结果加重犯，仅属于“情节严重”；（2）被告人具有自首情节，且犯罪较轻，依法可以免除处罚；（3）被告人已积极赔偿被害人家属的损失，最大限度地降低了社会危害性；（4）被告人非法行医的行为在客观上也解决了农村村民治病求医的需要，对本案的处理应从被告人行医的非法性和农村医疗现状的客观需要两方面加以考虑。综上，根据被告人的犯罪情节及社会危害程度，可对其免予刑事处罚。

（三）一审事实和证据
福建省泉州市泉港区人民法院经公开审理查明：被告人陈某未取得医生执业资格，自2007年10月以来租用本区后龙镇坑仔底村虎石自然村黄加添住房无证经营西医诊所，此前曾向同村连某租房长期经营诊所。2008年2月19日上午8时许，患者陈某1到被告人陈某诊所就诊，并自述近段小便时感觉尿道灼热，被告人陈某便给陈某1注射一针3毫升的丁胺卡那注射液（硫酸阿米卡星注射液）。陈某1注射完片刻便到诊所门口呕吐并称感觉头晕，被告人陈某见状便将陈某1扶到诊所的诊疗床上躺下休息。见陈某1躺下后开始口吐白沫、呼吸急促，被告人陈某立即为其静滴一瓶加入2毫升地塞米松磷酸钠注射液的葡萄糖液进行急救，并打电话给泉港医院120请求施救，之后被告人又对陈某1采取胸外按压施救措施。几分钟后，泉港医院120医生赶到现场并对陈某1进行检查发现患者已停止呼吸，经抢救后心电图提示患者无心电活动，泉港医院120医生便告知被告人陈某患者已死亡。被告人陈某见状在通知死者家属后，于当日上午到泉州市公安局后龙派出所投案。经泉州市药品检验所鉴定：送检的地塞米松磷酸钠注射液、硫酸阿米卡星注射液按《中国药典》2005年版二部检验项目，结果符合规定。经泉港公安分局法医尸检后认为陈某1符合冠心病猝死，其不具有由药物引起的过敏反应情形。经西安交通大学法医学司法鉴定中心鉴定：医者治疗前未对患者进行任何相关检查，直接注射丁胺卡那霉素，诱发了陈某1原有心脏病变急性发作，又由于现场缺乏有效抢救条件，终致患者死亡，因此，医者对患者死亡应承担一定的责任。经最高人民检察院法医学检验：死者因本次治疗药物注射的不良刺激，诱发了自身潜在的严重心脏病变急性发作死亡。案发后，被告人陈某的家属与死者家属达成协议，一次性赔偿死者家属经济损失人民币120 000元并已履行完毕，死者家属对被告人的行为表示谅解。
上述事实有下列证据证明：
1．证人许某的证言，证明刘某家的店面出租给他人开诊所，2008年2月19日上午一患者在该诊所就医后死亡的事实。
2．证人王某的证言，证明2008年2月19日上午陈某2载陈某到其家中告知其公公陈某1到陈某的诊所打针时晕倒，其到陈某的诊所时见陈某1已经死亡的事实。
3．证人庄某（泉港医院医生）的证言，证明2008年2月19日上午8时30分许有人报称需出车抢救，其遂带一名护士到虎石一诊所，经询问诊所医生（事后查看出诊记录单签名得知该诊所医生名叫陈某）并对患者瞳孔、心跳、呼吸、脉搏等进行检查发现已不具生命特征，经过十分钟左右的抢救，心电图提示患者无心电活动，其便向该诊所医生告知患者已死亡的事实。
4．证人陈某2的证言，证明2008年2月19日上午8时许，被告人陈某打电话告知有病人到其诊所就诊打针后好像不行了，其遂赶到虎石村陈某的诊所里，见患者躺在诊所里的一张床上，陈某又告知已经泉港医院120抢救无效，后其用摩托车载陈某去找死者家属的事实。
5．证人陈某3的证言，证明其继父陈某1于2008年2月19日上午在虎石一诊所就诊时死亡的事实。
6．证人刘某的证言，证明被告人陈某于2007年10月向其家租一楼的两间店面开办诊所，2008年2月19日上午一老人来该诊所就诊后死亡及陈某在虎石开诊所已多年的事实。
7．证人连某1（仙游县枫亭汇峰医药公司送货员）的证言，证明被告人陈某的诊所有向其公司购买药品的事实。
8．证人肖某的证言，证明2008年2月19日上午7时许其丈夫陈某1骑摩托车出门，9时许其得知陈某1死亡的消息的事实。
9．证人连某的证言，证明被告人陈某曾在其家租房经营诊所，后于2007年10月向刘某家租房继续开设诊所，以及其曾到陈某诊所就诊的事实。
10．证人黄某的证言，证明被告人陈某在其邻居刘某家租房开设诊所，以及其于2007年10月曾到陈某的诊所就诊的事实。
11．证人黄某1的证言，证明被告人陈某在其邻居刘某家租房开设诊所，2008年2月19日上午陈某1到该诊所就诊后死亡，以及其陪同陈某到泉州市公安局后龙派出所投案的事实。
12．现场草图、现场照片、医疗器械和药品照片、辨认照片，证明案发现场和本案使用的医疗器械、药品的基本情况及经被告人辨认的事实。
13．泉州市泉港医院随车诊疗记录单、公安机关出具的户口注销证明，证明陈某1经抢救无效死亡的事实。
14．泉州市泉港区卫生局出具的证明，证明被告人陈某在2006年10月至2008年2月19日非法行医期间未曾受到该局行政处罚及陈某在非法行医期间无医生执业资格的事实。
15．泉州市泉港区卫生局现场检查笔录、证据先行登记保存决定书、询问笔录、立案报告，证明该局于案发当日对现场进行检查并对被告人陈某开设的诊所内的药品予以先行登记保存及对陈某、刘某进行询问并决定立案查处的事实。
16．福建省泉州市药品检验所检验报告，证明送检的地塞米松磷酸钠注射液、硫酸阿米卡星注射液按《中国药典》2005年版二部检验项目，结果符合规定的事实。
17．泉州市第一医院病理科病理检查报告单，证明对死者陈某1进行病理检查的事实。
18．泉州市公安局泉港分局公（泉港）鉴（法尸检）字［2008］17号法医学尸体检验鉴定书，证明陈某1符合冠心病猝死，其不具有由药物引起的过敏反应情形。
19．西安交通大学法医学司法鉴定中心司法鉴定书，证明医者治疗前未对患者进行任何相关检查，直接注射丁胺卡那霉素，诱发了陈某1原有心脏病变急性发作，又由于现场缺乏有效抢救条件，终致患者死亡，因此，医者对患者死亡应承担一定的责任。
20．最高人民检察院法医学检验意见书，证明死者因本次治疗药物注射的不良刺激，诱发了自身潜在的严重心脏病变急性发作死亡。
21．泉州市公安局后龙派出所及泉州市公安局泉港分局分别出具的工作说明，证明被告人陈某于2008年2月19日上午到泉州市公安局后龙派出所投案的事实。
22．户籍证明，证明被告人陈某身份的基本情况。
23．被告人陈某供述其非法行医的事实。
24．协议书，证明被告人陈某家属与死者家属达成赔偿协议并实际履行的事实。

（四）一审判案理由
福建省泉州市泉港区人民法院经审理认为：被告人陈某未取得医生执业资格非法行医，造成就诊人死亡，其行为已构成非法行医罪，公诉机关的指控成立。被告人陈某犯罪后自动投案，如实供述罪行，系自首，依法可以从轻或者减轻处罚。被告人陈某能积极赔偿死者家属的经济损失，可酌情从轻处罚。被告人陈某的行为经鉴定系死者自身潜在的严重心脏病变急性发作死亡的诱因，就死者的死亡原因而言，死者自身潜在的严重疾病的内因与外在的诱因都是必不可缺的，外在的诱因与内因相互作用，才造成就诊人死亡的结果。因此，死者的死亡与被告人的医疗行为具有法律上的因果关系，被告人陈某的非法行医行为已构成犯罪，故对被告人关于其行为仅有过失不构成犯罪的辩解意见，不予采纳，但被告人对犯罪行为性质的辩解不影响自首的认定；对辩护人关于被害人的死亡与被告人的医疗行为没有刑法上的因果关系的辩护意见不予采纳。根据本案的具体情节，应对被告人科处刑罚，故对辩护人提出的被告人的犯罪情节轻微，应免予刑事处罚的辩护意见，不予采纳。辩护人提出被告人具有自首情节、已赔偿死者家属损失的情节，与庭审查明的事实相符，予以采纳。根据被告人陈某的犯罪事实、情节及其非法行医行为对死者死亡所起作用大小，对被告人陈某依法予以减轻处罚。

（五）一审定案结论
福建省泉州市泉港区人民法院依照《中华人民共和国刑法》第三百三十六条第一款、第六十七条第一款、最高人民法院《关于处理自首和立功具体应用法律若干问题的解释》第一条，作出如下判决：
陈某犯非法行医罪，判处有期徒刑六年六个月，并处罚金人民币5 000元。

（六）二审情况

1．二审诉辩主张
上诉人诉称：原判关于其非法行医“造成就诊人死亡”的认定错误，对其适用十年以上有期徒刑处罚不当；其犯罪情节轻微，又有自首情节，且已积极赔偿被害人经济损失，取得被害人亲属的谅解。请求改判三年以下有期徒刑或拘役，并对其宣告缓刑。

2．二审事实和证据
福建省泉州市中级人民法院经审理，确认一审法院认定的事实和证据。

3．二审判案理由
福建省泉州市中级人民法院经审理认为：上诉人陈某未取得医生执业资格而非法行医，且造成就诊人死亡，其行为已构成非法行医罪。经最高人民检察院等相关鉴定部门依法定程序作出的鉴定结论确认，就诊人陈某1系因本次治疗药物刺激，诱发了严重心脏病变而死亡，因此，被害人的死亡结果与上诉人陈某的非法行医行为之间具有法律上的因果关系。故上诉人陈某诉称原判关于其非法行医“造成就诊人死亡”的认定错误及其辩护人提出上诉人陈某虽属非法行医，但不具有致人死亡的严重后果的诉辩意见缺乏相关事实和法律依据，均不予采纳。原判鉴于上诉人陈某犯罪后自动投案，如实供述罪行，系自首以及其能积极赔偿死者家属的经济损失，结合本案的事实、情节及其非法行医行为对死者死亡所起作用的大小，已对上诉人陈某予以减轻处罚。上诉人陈某请求改判免刑或者对其从轻处罚并宣告缓刑，以及其辩护人请求改判三年以下有期徒刑或拘役并对其宣告缓刑的意见均不能成立，不予采纳。原审定罪准确，量刑适当，审判程序合法。

4．二审定案结论
福建省泉州市中级人民法院依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百八十九条第（一）项、《中华人民共和国刑法》第三百三十六条第一款、第六十七条第一款，作出如下裁定：
驳回上诉，维持原判。

（七）解说
本案中，陈某非法行医是造成就诊人死亡，还是仅属于“情节严重”，甚于只有过失，是本案定罪量刑时要考虑的问题。本案行为人辩解其行为仅存在过失，不构成犯罪；其辩护人认为行为人的注射行为只是诱因，不是被害人死亡的直接、必然原因，被害人的死亡与陈某的医疗行为没有刑法上的因果关系，不属于结果加重犯，仅属于“情节严重”。
在刑法因果关系中，危害行为对危害结果的产生所起的作用存在程度上的差别，因果关系在量上的差别，反映在刑事责任方面则是量刑的差异。非法行医致人死亡作为一种结果加重犯，只有在非法行医行为与致人死亡间具有内在规律性地引起与被引起的关系，即具有刑法上的因果关系，才能让行为人对致人死亡这一加重结果负责。在实践中，被害人的死亡，除了非法行医者医疗技术、医疗条件、操作差错或失误的原因外，有时可能会有其他情况，如医院延误、使用了伪劣药品，被害人自身身体状况，其他外界因素等。在此种情况下，则应根据具体案件中非法行医行为对结果原因力大小进行具体判断，不能认为只要出现致人死亡的结果，就应当对被告人判处十年以上有期徒刑。
理论界对于如何认定刑法上的因果关系，存在各种各样的学说，有必然因果关系说、偶然因果关系说和国外审判实践上长期采用的条件说等。必然因果关系说认为，当危害行为中包含着危害结果产生的根据，并符合规律地产生了危害结果时，危害行为与危害结果之间就是必然的因果关系；只有这种必然的因果关系，才是刑法上的因果关系。由于这种学说导致因果关系的成立范围过窄，后来出现了偶然因果关系说。偶然因果关系说认为，当危害行为本身并不包含产生危害结果的根据，但在其发展过程中，偶然介入其他因素，并由介入因素合乎规律地引起了危害结果时，危害行为与危害结果之间就是偶然因果关系；必然因果关系与偶然因果关系都是刑法上的因果关系。该学说还认为，不能将条件与原因绝对分开，条件是相对于根据而言的，条件和根据都是原因，只是处于不同的等级层次而已。从重要性来说，与根据相比，条件是次要的、第二位的；但就必要性来说，条件与根据都是必不可缺的。只有根据与条件相互作用，才能产生结果。只有根据没有条件，结果就不会发生，也就谈不上原因。国外审判实践上长期采用的条件说认为，当危害行为与危害结果之间存在“没有前者就没有后者”的关系（条件关系）时，前者就是后者的原因。条件说还认为：（1）作为条件的行为必须是有导致结果发生可能性的行为，否则不能承认有条件关系；（2）条件关系中的“结果”是指具体的、特定形态、特定规模与特定时间发生的结果；（3）条件关系是一种客观联系，与行为人预想的发展过程是否符合，并不影响条件关系的成否；（4）行为是结果发生条件之一时便可认定条件发生，除去全部行为结果将不发生，则全部行为都是结果发生的原因；（5）与前“条件”无关的后条件直接导致结果发生，而且即使没有前“条件”也将发生结果时，前“条件”与结果之间没有因果关系；（6）在因果关系的发展进程中，如果由于介入第三者的行为或者特殊自然事实导致了结果的发生，那么前行为与结果之间的因果关系便中断。
不管采取何种学说，在认定因果关系时应注意的是：（1）因果关系只是研究某种行为是否某种结果的原因，不能以因果关系的认定取代对危害行为本身的认定；（2）因果关系是一种客观联系，不以人的意志为转移，行为人是否意识到自己的行为可能发生危害结果，不影响对因果关系的认定；因果关系是一种特定条件下的客观联系，不能离开客观条件认定因果关系，行为人是否意识到特定条件，不能左右对因果关系的认定；（3）一个危害结果完全可能由数个危害行为造成，因此在认定某种行为是某种危害结果的原因时，不能轻易否认其他行为同时也是该结果发生的原因；（4）在行为人的行为介入第三者或被害人的行为导致结果发生的场合，要判断某种结果是否行为人所造成时，应当考察行为人的行为导致结果发生的可能性的大小，介入情况的异常性大小以及介入情况对结果发生作用的大小。
本案经最高人民检察院法医学检验：死者因本次治疗药物注射的不良刺激，诱发了自身潜在的严重心脏病变急性发作死亡。就死者的死亡原因而言，死者自身潜在的严重疾病的内因与外在的诱因都是必不可缺的，外在的诱因与内因相互作用，才造成就诊人死亡的结果。因此，死者的死亡与被告人的医疗行为具有法律上的因果关系。这也是符合偶然因果关系说和条件说的。
因此，福建省泉州市泉港区人民法院认定患者的死亡与行为人的医疗行为具有法律上的因果关系是正确的。当然，在量刑上，应该考虑行为人的医疗行为不是导致患者死亡的唯一原因，特别是患者自身潜在的严重疾病系内因，在量刑时应适当考虑。
（福建省泉州市泉港区人民法院　谢智灵）