1.判决书字号
一审判决书：福建省屏南县人民法院（2009）屏行初字第3号判决书。
二审判决书：福建省宁德市中级人民法院（2009）宁行终字第48号判决书。

2.案由：工伤保险待遇核定行政处理。

3.诉讼双方
原告（被上诉人）：何某，男，1958年生，汉族，职工，屏南县人，住屏南县。
委托代理人：孙翔，福建通享律师事务所律师。
被告（上诉人）：屏南县社会劳动保险管理中心，住所地：屏南县古峰镇环城路128号。
法定代表人：张某，主任。
委托代理人：张熙果，福建黎民友律师事务所律师。
第三人（被上诉人）：屏南县供电有限公司，住所地：屏南县古峰镇花亭路7号。
法定代表人：危某，董事长。
委托代理人：张某1，男，汉族，屏南县人，系屏南县供电有限公司总经理工作部副主任，住屏南县。

4.审级：二审。

5.审判机关和审判组织
一审法院：福建省屏南县人民法院。
合议庭组成人员：审判长：李新明；审判员：张尊贵；人民陪审员：陆盛彪。
二审法院：福建省宁德市中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：王嫔；审判员：黄冰凌；代理审判员：何如芬。

6.审结时间
一审审结时间：2009年9月10 日（经福建省高级人民法院批准延长审限）。
二审审结时间：2009年12月7日。

1.一审诉辩主张
（1）被诉具体行政行为
被告屏南县社会劳动保险管理中心认定，第三人屏南县供电有限公司职工何某（本案原告）于2007年7月14日无证驾驶无牌摩托车去张地、柏源村抄电表，与拖拉机相撞致伤。2007年8月7日，第三人屏南县供电有限公司向宁德市劳动和社会保障局提出工伤认定申请。2008年9月3日，宁德市劳动和社会保障局认定原告何某为工伤。原告三次住院治疗，时间分别是2007年7月14 日至2007年8月8日，2007年8月28日至2007年12月24日，2008年2月28 日至2008年4月8日，其中第一次住院医疗费用是9 746.68元。
被告根据《福建省实施〈工伤保险经办业务管理规程〉细则》（以下简称《细则》）第三十四条“职工治疗工伤原则上应在工伤保险定点医疗机构就诊。职工因工负伤情况紧急无法到定点医疗机构救治的，用人单位可以先将负伤职工送往就近医疗机构急救，并在3日内（情况特殊可延长为7日）向社保机构报告，待生命体征稳定后再转往定点医疗机构治疗”的规定，和第三十七条“工伤职工旧伤复发需要治疗的，用人单位应填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》，经设区市劳动能力鉴定委员会确认和社保机构核准后，伤残职工的治疗费用由工伤保险基金支付”的规定，于2009年3月23日以原告何某第二、三次住院治疗均未经宁德市劳动能力鉴定委员会确认和社保机构核准为由，作出屏劳险（2009）03号复函，确定原告第二、三次住院的治疗费用不能由工伤保险基金支付。原告何某不服，向屏南县劳动和社会保障局申请行政复议。2009年5月8日，屏南县劳动和社会保障局认为，申请人（原告）提供的第一、二次福州市第二医院《出院记录》记载表明，申请人第一、二次治疗已痊愈，屏南县社会劳动保险管理中心作出申请人第二、三次住院治疗源于旧伤复发的认定有事实依据，适用法规正确。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条规定，作出屏劳复决字（2009）01号复议决定书，对被申请人屏南县社会劳动保险管理中心核定赔付申请人何某工伤医疗费9 782.16元的决定，予以维持。
（2）原告诉称
其于2007年7月14日上班途中受伤。2008年9月3日，宁德市劳动和社会保障局认定为工伤。原告因该工伤先后三次在福州市第二医院住院治疗。原告所在单位第三人屏南县供电有限公司依法为原告办理了工伤保险。根据《工伤保险条例》第二十九条规定，原告的三次住院医疗费用应当从工伤保险基金支付。被告屏南县社会劳动保险管理中心认定原告第二、三次住院治疗源于旧伤复发，并根据《细则》第三十七条规定，对原告第二、三次住院费用不予支付，该具体行政行为认定事实、适用法律错误。主要理由是：1）被告认定事实错误，证据不足。被告认定原告第二、三次住院治疗源于旧伤复发是错误的。原告在福州市第二医院住院治疗三次，治疗过程均有详细记录，第二、三次住院病历记录的治疗内容并不是旧伤复发。如果客观、全面地分析病历全部内容，而不是片面地引用部分内容，根本不能认定原告病情是旧伤复发。根据病历记录内容，完全可证实原告第二、三次住院是根据病情需要的进一步治疗。2）被告适用法律错误。《细则》第三十七条规定：“工伤职工旧伤复发需要治疗的，用人单位应填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》，经设区市劳动能力鉴定委员会确认和社保机构核准后，伤残职工的治疗费用由工伤保险基金支付。”该规定仅是从业务经办程序上对用人单位提出要求，并没有规定治疗费不从工伤保险基金支付，并且《细则》只是福建省劳动和社会保障厅制定的内部管理文件，即使《细则》作出不支付治疗费的规定，也违背了《工伤保险条例》第二十九条的规定和立法精神，是无效的，不能适用。3）被告拒付行为缺乏法律依据。《工伤保险条例》、《工伤保险经办业务管理规程》、《福建省实施〈工伤保险条例〉办法》、《细则》均未规定工伤保险不支付第二、三次住院治疗费用，对工伤保险待遇审核是被告的职能，被告拒付缺乏依据。4）被告拒付行为显失公平，不符合法律的公平价值取向。首先，原告单位第三人屏南县供电有限公司依法为原告缴纳了工伤保险费，如果因为没有填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》，就拒绝从工伤保险基金中支付原告治疗费用，既不公平也不符合“权利义务相一致”的法律精神。其次，没有填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》的过错不在第三人，而在劳动社会保障部门。第三人于2007年8月7日向宁德市劳动和社会保障局提出工伤认定申请，此后一年多时间宁德市劳动和社会保障局一直认为原告不属工伤，直至原告第三次住院出院近五个月后才认定原告为工伤。在原告住院治疗前不认定原告为工伤，第三人如何填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》?被告以《细则》第三十七条规定为由拒付原告住院治疗费是将宁德市劳动和社会保障局未在法定期间内认定原告为工伤而造成的后果强加给原告和第三人，显失公正。综上，被告拒付原告第二、三次治疗费的具体行政行为认定事实错误，证据不足，适用法律错误，同时缺乏法律依据，请求依法撤销被告作出的屏劳险（2009）03号《关于何某同志工伤医疗费的复函》，同时责令被告核定全部工伤治疗费。
（3）被告辩称
其在审核原告工伤保险待遇一案中认定事实清楚，适用法律正确，拒付原告第二、三次住院医疗费于法有据。理由如下：1）原告何某于2007年7月14日无证驾驶无牌摩托车去张地、柏源村抄电表与拖拉机相撞致伤。2007年8月7日，第三人向宁德市劳动和社会保障局提出工伤认定申请。2008年9月3日，宁德市劳动和社会保障局认定原告为工伤。2008年11月26日，宁德市劳动能力鉴定委员会鉴定其为七级伤残。第三人于2008年12月24日向被告申请工伤赔付，因材料不齐全，直至2009年3月1日才补齐。2009年3月10日，经宁德市社会劳动保险管理中心核准，核定赔付原告何某工伤医疗费9 782.16元，一次性伤残补助金10 224元，劳动能力鉴定费260元，合计20 266.16元。2）原告何某提供的第一次住院的出院小结显示各诊断的治疗结果三项全部是治愈，医生在出院小结上并未注明分期治疗，首次住院已终结。根据第一次治疗经过、手术记录和出院小结的结果分析其第一次创伤已治愈。若原告在第一次医疗终结后又重新治疗，需按《细则》第三十七条的规定执行。第三人屏南县供电有限公司在原告第二、三次住院时未办理相关手续，因此对于原告的相关治疗费没有给予支付。综上，被告认定事实清楚，适用法律正确，被告拒付第二、三次医疗费于法有据，请求人民法院依法驳回原告诉讼请求。
（4）第三人述称
原告于2007年7月14日工作期间发生交通事故。第三人于2007年8月7日向宁德市劳动和社会保障局提出工伤认定申请。2008年9月3日，宁德市劳动和社会保障局才对原告作出工伤认定。原告三次治疗期间从2007年7月14日开始至2008年4月8日结束，整个治疗期间未认定工伤，所以不存在第三人未填报《工伤职工旧伤复发治疗申请表》问题。

2.一审事实和证据
福建省屏南县人民法院经公开审理查明：原告何某系第三人屏南县供电有限公司职工。第三人为原告办理了工伤保险。2007年7月14日，原告何某驾驶摩托车到屏南县长桥镇张地、柏源村抄电表，途中与拖拉机相撞致伤。原告先后三次入住福州市第二医院治疗，时间分别为：2007年7月14日至2007年8月8日，2007年8月28日至2007年12月24日，2008年2月28日至2008年4月8日。第三人屏南县供电有限公司于2007年8月7日向宁德市劳动和社会保障局提出工伤认定申请。2008年9月3日，宁德市劳动和社会保障局认定原告为工伤。同年11月26日，经宁德市劳动能力鉴定委员会鉴定原告为七级伤残。2008年12月24日，第三人向被告申请工伤赔付，经宁德市社会劳动保险管理中心核准，核定赔偿原告医疗费9 782.16元，一次性伤残补助金10 224元，劳动能力鉴定费260元，合计20 266.16元。此后第三人屏南县供电有限公司致函被告，要求被告全额支付原告工伤医疗费。2009年3月23日，被告根据《细则》第三十七条规定，作出屏劳险（2009）03号《关于何某同志工伤医疗费的复函》，确认原告第二、三次治疗费用不能由工伤保险基金支付。原告不服于2009年4月15日向屏南县劳动和社会保障局申请行政复议。屏南县劳动和社会保障局认为，申请人（原告）提供的第一、二次福州市第二医院《出院记录》记载表明，申请人第一、二次治疗已痊愈，屏南县社会劳动保险管理中心作出申请人第二、三次住院属旧伤复发的认定有事实依据，适用法规正确。根据《细则》第三十七条规定，用人单位在申请人第二、三次住院时，就应填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》，经市劳动能力鉴定委员会和社保机构核准后，申请人治疗费用才能由工伤保险基金支付。因此，对申请人提出的责令被申请人（被告）核定支付申请人全部工伤医疗费用的请求，难以支持。2009年5月8日，屏南县劳动和社会保障局根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条规定，决定如下：对被申请人屏南县社会劳动保险管理中心核定赔付申请人何某工伤医疗费9 782.16元的决定，予以维持。原告何某不服，于2009年6月9日向本院提起行政诉讼，请求撤销被告屏南县社会劳动保险管理中心作出的屏劳险（2009）03号《关于何某同志工伤医疗费的复函》，并责令被告核定原告全部工伤的治疗费。
上述事实有下列证据证明：
（1）屏劳险（2009）03号《关于何某同志工伤医疗费的复函》；
（2）原告三次住院病历及收费票据；
（3）工伤待遇审批表2份；
（4）事业单位法人证书、法定代表人身份证明等书证4份。
（5）宁劳社决字（2008）3X0号《工伤认定决定书》；
（6）屏劳复决字（2009）01号行政复议决定书。

3.一审判案理由
福建省屏南县人民法院经审理认为：《工伤保险条例》第五条第三款规定：“劳动保障行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务。”根据该条规定，被告屏南县社会劳动保险管理中心具有行使原告工伤保险待遇核定的法定职权，其在行使职权过程中，应当事实清楚，证据充分，程序合法，适用法律、法规正确。但本案被告认定原告第二、三次住院治疗源于“旧伤复发”主要证据不足，且适用法律、法规错误，其行政行为依法应予撤销。

4.一审定案结论
福建省屏南县人民法院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（二）项第一、二目之规定，作出如下判决：
（1）撤销被告屏南县社会劳动保险管理中心于2009年3月23日作出的屏劳险（2009）03号《关于何某同志工伤医疗费的复函》；
（2）被告屏南县社会劳动保险管理中心应在本判决生效之日起1个月内对原告第二、三次工伤住院治疗费重新作出核定。

1.上诉人诉称
（1）原审法院认定被上诉人何某第二、三次住院是根据病情需要进一步治疗，并认为上诉人认定其属“旧伤复发”主要证据不足，是错误的。（2）上诉人作出的屏劳险（2009）03号《关于何某同志工伤医疗费的复函》，程序合法，适用法律、法规正确。请求撤销原判，改判维持上诉人作出的屏劳险（2009）03号《关于何某同志工伤医疗费的复函》或发回重审。

2.被上诉人辩称
被上诉人（原审原告）辩称：（1）上诉人认定被上诉人何某第二、三次住院治疗属于“旧伤复发”认定事实错误，证据不足。被上诉人何某因工伤在福州市第二医院住院治疗三次，治疗过程均有详细病历记录。根据病历记录内容，完全可以证实何某第二、三次住院是根据病情需要进一步治疗，而不是旧伤复发。（2）上诉人适用法律、法规错误。根据《工伤保险条例》第二十九条规定，被上诉人何某的三次住院医疗费用应当从工伤保险基金支付。上诉人认定被上诉人何某第二、三次住院治疗是旧伤复发，并以《细则》第三十七条为根据，拒付第二、三次住院费用，该行为适用法律错误。请求依法驳回上诉。维持原判。
被上诉人（原审第三人）辩称：（1）公司员工何某2007年7月14日发生事故，入院治疗，诊断为“右膝关节开放性脱位，右胫骨髁间嵴骨折，左第五掌骨折，左小指外伤”，2007年8月8日出院，住院25天，根据相关的医学常识及出院记录、出院医嘱等，可以说明骨骼没有治愈。（2）何某发生事故后，公司于2007年8月7日向宁德市劳动和社会保障局提出工伤认定申请。2008年9月3日，宁德市劳动和社会保障局才对何某作出工伤认定。何某三次治疗期间从2007年7月14日至2008年4月8日结束，整个治疗期间未认定工伤，所以不存在公司未填报《工伤职工旧伤复发治疗申请表》的问题。（3）根据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》的立法精神，也是为了保障劳动者的根本利益，请求驳回上诉，维持原判。