（一）首部

1.判决书字号
一审判决书：北京市海淀区人民法院（2009）海民初字第15167号。
二审判决书：北京市第一中级人民法院（2010）一中民终字第3924号。

2.案由：医疗损害赔偿纠纷。

3.诉讼双方
原告（上诉人）：黄某，男，农民。
原告（上诉人）：陈某，女，无业。
一审、二审共同委托代理人：陈军，北京市汉威律师事务所律师。
二审共同委托代理人：舒中，北京市汉威律师事务所律师助理。
被告（被上诉人）：北京市道培医院，住所地：北京市海淀区。
法定代表人：段某，院长。
委托代理人：王凯戎，北京市言采律师事务所律师。
委托代理人：樊某，男，该医院医务处主任。

4.审级：二审。

5.审判机关和审判组织
一审法院：北京市海淀区人民法院。
合议庭组成人员：审判长：李颖；人民陪审员：刘晓霏、黄一丁。
二审法院：北京市第一中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：刘

266
288
；代理审判员：肖伟、谷岳。

6.审结时间
一审审结时间：2009年11月17日。
二审审结时间：2010年5月20日。

（二）一审诉辩主张

1.原告黄某、陈某诉称
我们是黄某1的父母。黄某1因患白血病于2009年1月14日到道培医院住院治疗。前期治疗后，根据医生安排，从5月1日起，黄某1开始进行骨髓移植阶段治疗，被安排到道培医院无菌室先进行预处理治疗，不允许外人陪护与接触，也不允许患者走出无菌室，吃喝拉撒睡等全部由护士处理，以防感染。5月10日清早六时许，我们接到医院医生电话，告知黄某1从六楼摔到地面，正进行抢救，后抢救无效死亡。道培医院不遵守护理常规，不履行起码安全陪护义务，造成黄某1的死亡，故诉至法院，请求判令道培医院赔偿各项经济损失共计648 202元，包括丧葬费22 358元、死亡赔偿金494 500元、精神损害赔偿100 000元、救治原告陈某医疗费11 000元、法医尸检费3 200元、处理丧葬等事宜的交通、住宿、误工费127 04元、尸体存放费4 440元。诉讼费用由道培医院承担。

2.被告道培医院辩称
黄某12009年1月14日入住我院，诊断为急性T淋巴细胞白血病。因患者家属要求行异基因造血干细胞移植，多次化疗后于4月20日检查获得骨髓细胞形态学缓解，立即开始造血干细胞的移植。但4月28日，患者父亲要求回当地行化疗联合中药治疗，遂取消原定放疗计划。4月29日，患者再次要求行异基因造血干细胞移植，签署知情同意书，当日下午启动放疗，开始进行移植前预处理。2009年5月1日下午放疗结束后，患者及家属态度再次改变，要求中止移植，但此时已无法中止，否则患者将死于严重全血细胞减少及相关并发症。经充分告知，患者及家属表示继续进行移植，患者进入移植舱。移植预定于5月11日进行。2009年5月10日晨，患者趁护士给其他病人抽血之际，从移植舱走出，经工作人员通道进入楼梯间消防通道，坠楼身亡。我院的诊疗行为没有违反诊疗护理规范，无任何过错。黄某1是完全民事行为能力人，原告要求我院对黄某1的自杀行为承担民事责任无事实及法律依据。

（三）一审事实和证据
北京市海淀区人民法院经公开审理查明：黄某、陈某系黄某1的父母。黄某1因患白血病于2009年1月14日开始到道培医院住院治疗。2009年4月29日，黄某1及其父亲黄某在异基因造血干细胞移植知情同意书上签字，同意委托道培医院进行异基因造血干细胞移植术。5月1日起，黄某1开始进行骨髓移植阶段治疗，被安排到无菌室进行预处理治疗，停一级护理改为特级护理，约半小时或一小时一次护理记录，持续心电监护。不允许外人陪护与接触，也不允许患者走出无菌室，吃喝拉撒睡等全部由护士处理。录像显示：2009年5月10日早晨5：38护士发放口服药，黄某1入睡中，没有交谈。6时左右，黄某1从所住移植舱中自行走出，经工作人员通道进入8楼楼梯间后，未停留直接到7楼并继续沿楼梯向下走。当时病区楼层值班处并无值班人员，黄某1未受到任何医护人员的发现和阻拦。当日凌晨6点05分，物业听说有人坠楼，通知医护人员立即去现场，并通知值班医师。同时，去抽血的夜班护士也发现患者不在舱内，立即寻找病人，马上拨打家属电话。6点1 5分左右，将患者送到航天中心医院急诊科抢救。8点15分黄某1抢救无效死亡。经公安机关鉴定，黄某1符合高坠死亡。双方认可道培医院所在的7层、8层封闭，6层没有封闭，黄某1是自行到六层跳下。
黄某1死后，家属支付骨灰盒、接尸车运输费、火化费、丧事承办费等共6 537元。黄某、陈某提供火车票、汽车票以及租房等票据，作为处理黄某1在道培医院坠楼身亡一事的费用支出凭证。道培医院提供为黄某1进行急救的收费通知单和搬运尸体的票据，主张对黄某1进行急救支付了3 033.4元的抢救费和1 000元运尸费。
上述事实有下列证据证明：
1.病历、诊断证明，证明黄某1的病情以及诊治和抢救过程。
2.结婚证、户籍证明，证明黄某、陈某与黄某1的亲子关系。
3.尸体检验鉴定书，证明黄某1死亡原因和事发经过。
4.法医检验收据及其他票据，证明处理黄某1后事的花费。
5.当事人陈述和本院开庭笔录，证明双方对事情经过的陈述。

（四）一审判案理由
北京市海淀区人民法院经审理认为：虽然道培医院为了防止发生感染将黄某1安排到移植舱中，并要求患者不要外出，这种要求的贯彻主要基于患者的自愿和自觉，医院不能采取强制措施。黄某1及其家属也了解移植舱不能外出的意义，以行为表示自觉遵守医院的要求，道培医院基于对黄某1年龄、精神状态等方面的判断会产生对黄某1不会出舱的一定信赖，但如道培医院所辩称的，患者及其家属曾存在是否放疗、是否中止移植的态度变化，这种反复势必对患者的情绪造成一定影响，而患者年仅20岁却罹患白血病，自己和家人因此承受肉体、精神以及金钱上的多重折磨和压力，在患者不能与家属见面、家属无法给予患者有效关怀和照顾的情况下，医护人员基于医德和人道主义的考虑，应对即将实施手术的患者黄某1给予更多的关心和照顾，如经验丰富的护理人员能够进行细致观察，对于年轻因而无法有效遮掩不良情绪的患者黄某1，应能较为容易地看出其不正常的情绪波动和意欲寻死的蛛丝马迹，但道培医院的相关护理人员并未及时察觉以及采取有效的心理疏导和劝解措施，丧失了预防黄某1发生跳楼极端行为的第一个机会。再者，基于进入移植舱的患者一旦出舱可能导致严重后果的考虑，道培医院应不仅依靠患者不出舱的自觉保证确保患者不出舱，还应采取相应措施防范出舱情况的发生，如时时设有监督值班护士，对意欲出舱的患者进行及时劝导和阻止，甚至向主治医生进行出舱不能做手术的汇报，毕竟在长达十多天甚至一个月的时间内不出舱，对于本身孤独无助的患者而言，单纯靠意志和自觉是很难做到的。这种值班护士监督的存在也是保证移植手术顺利进行和良好效果所应有的必要措施。在本案中，在黄某1从所住移植舱走出，经工作人员通道进入8楼楼梯间，未停留直接到7楼并继续沿楼梯向下走的过程中，却无一个医护人员值班，没有人发现黄某1走出监护舱的情况，从而丧失了阻止悲剧发生的最后机会。虽然道培医院在发现黄某1跳楼后及时进行了救治，但综合分析本案具体情况，法官仍认为道培医院在护理过程中存在未能体察患者情绪变动、管理不严的过错。道培医院主张凌晨工作忙，护士到各屋打针抽血导致楼层无人值班，并不构成否认其过错的合理理由。
道培医院辩称，患者黄某1的死亡与道培医院的诊疗护理行为之间没有因果关系。法院认为，如果道培医院的护理工作更人性化一点，更细致周密一点，采取及时劝导或时时在移植舱外的护士站留有一个值班人员的措施，就很可能避免本案悲剧的发生，故不能否认道培医院的过错与黄某1的跳楼死亡之间存在一定因果关系。但黄某1选择自杀，应是内外在原因综合作用的结果，其中内因起到主要作用，其可能是基于肉体痛苦的折磨难以忍受，或者精神的崩溃，或者是医疗过程中的不快，或者仅仅为了避免亲属继续承受经济方面的巨大压力而作出自杀的选择，外因则是道培医院存在护理上的疏忽，没有及时发现黄某1情绪的波动，未及时发现和阻止黄某1出舱跳楼的行为，故道培医院的过错与本案的损害后果之间存在一定因果关系。但是，基于黄某1是精神正常的成年人的考虑，造成黄某1跳楼死亡结果发生的原因又是多方面的，医院方面的过错并非造成该结果的主要原因，而是具有多因共同作用造成一果的性质，且不能排除如道培医院采取有效措施，黄某1仍决意寻找机会跳楼或者因病死亡的结果发生的可能性。考虑道培医院发现黄某1跳楼后及时进行了救治的情节，并考虑本案的其他具体情况，从规范医疗行为和抚慰死者家属的角度考虑，法院认为道培医院应向黄某1的家属支付一定的赔偿款项，具体数额根据具体案情酌定，驳回黄某、陈某的其他诉讼请求。

（五）一审定案结论
北京市海淀区人民法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条之规定，作出如下判决：
1.自本判决生效之日起七日内，北京市道培医院赔偿黄某、陈某6万元；
2.驳回黄某、陈某的其他诉讼请求。

（六）二审情况

1.二审诉辩主张
（1）上诉人黄某、陈某诉称
一审判决认定案件事实有误，适用法律错误。道培医院没有尽到护理义务，所以分担责任不公平。请求二审法院予以改判。
（2）被上诉人道培医院辩称
同意原审判决。

2.二审事实和证据
北京市第一中级人民法院经审理，确认一审法院认定的事实和证据。

3.二审判案理由
北京市第一中级人民法院经审理认为：黄某1的死亡确实是一个悲剧。正如一审法院所指出的：事后推测，其自杀可能是基于肉体痛苦的折磨难以忍受，或者精神的崩溃，或者是医疗过程中的不快，或者仅仅为了避免亲属继续承受经济方面的巨大压力而作出自杀的选择。作为外因则是道培医院对于基于其崇高职业所应具有的高度的注意义务有所缺失。这一注意义务包含一定的道德因素，也就是“医者父母心”的标准。道培医院没有及时发现黄某1情绪的波动，未及时发现和阻止黄某1出舱跳楼的行为，其行为有一定的过失。但仍然必须明确的是，黄某1选择自杀，应是内外在原因综合作用的结果，其中内因起到主要作用。原审法院综合考虑多因共同作用造成一果的性质，并考虑道培医院在发现黄某1跳楼后及时进行了救治的情节，以及本案的其他具体情况，所确定的赔偿数额适当。

4.二审定案结论
北京市第一中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，作出如下判决：
驳回上诉，维持原判。

（七）解说
本案的关键在于确定医护人员的注意义务边界，需要考虑的是自杀是否构成医院免责的绝对事由。
医疗纠纷中，对医院医护人员科以的注意义务是较高的。这不仅因为医护人员受过长期严格的专门训练，从事的工作具有高度的专业性，还因为医生和患者之间需要建立一种信赖关系，以及医疗行为关涉人们的生死和健康。医疗职业作为“健康所系，性命相托”的崇高职业，医师不仅应具备传统的医学理论和技能，还应从医学书籍杂志、专业学会通告、卫生管理机关文件等途径吸收医学新知，以提高医疗水准。同时，好的医师要求“妙手仁心”、“心病同医”，医护人员还应以体恤之情，充分注意特殊患者的心理健康和情绪波动，预防极端情况的发生。总之，医护人员这一崇高职业要求其具有较高的注意义务，这种注意义务不仅涵盖技术上的不断学习和追究，也包括对患者精神上的关怀和心理上的抚慰。
值得讨论的是，法官在判断医疗机构是否履行了注意义务时，需要对注意义务划定一定的边界，判断医护人员注意义务的范围。医护人员注意义务的判断，一方面体现在医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规之中，另一方面也需要来源于日常生活经验的判断。因此，法官在判断医疗机构是否尽到注意义务时，会因为具体的情形不同而有所差异。虽然，一般而言，医患关系建立在相互信赖的基础上，医疗行为的实施要靠医患双方互相有效配合，才可能达到理想的医疗效果，如由于患者未能如实陈述或未能正确执行医嘱、甚至自杀造成自己人身伤害的，因医方存在对患者的合理信赖，一般不能追究医方的民事法律责任。但是，医疗行为中只有在医师或护士已履行自身的合理注意义务进而得出可以信赖患者采取合理行为的预期，才能免除自身责任，即医院医师对患者的信赖本身必须相当合理才有信赖原则的成立。如医师尽到一定注意义务就可以预见患者无法采取合理行为协助达到医疗效果或可能预见患者可能采取极端的自杀行为时，其没有及时采取合理的预防或处置措施时，则不能适用信赖原则。如在对待有自杀倾向或被疾病折磨而极可能作出极端选择的患者时，患者未必能遵守医嘱或采取有利于医疗效果的行为，甚至可能会采取与医嘱相反的行为，故对此类人员，医生或护士应给予更多的关心与注意。在医疗人员尽到合理注意义务就能预见到患者可能不会协助医疗行为，并有充分时间或可能采取合理措施避免结果发生时，如医疗人员没有合理预见或采取适当措施予以避免或阻止，医院不得主张信赖原则而免责。本案中，虽然医院为了防止发生感染将黄某1安排到移植舱中，并要求患者不要外出，这种要求的贯彻主要基于患者的自愿和自觉，医院不能采取强制措施，黄某1及其家属也了解移植舱不能外出的意义，以行为表示自觉遵守医院的要求，医院基于对黄某1年龄、精神状态等方面的判断会产生对黄某1不会出舱的一定信赖。但如医院所辩称的，患者及其家属曾存在是否放疗、是否中止移植的态度变化，这种反复势必对患者的情绪造成一定影响，而患者年仅20岁却罹患白血病，自己和家人因此承受肉体、精神以及金钱上的多重折磨和压力，在患者不能与家属见面、家属无法给予患者有效关怀和照顾的情况下，医护人员基于医德和人道主义的考虑，应对即将实施手术的患者黄某1给予更多的关心和照顾，此即所谓“医者父母心”。如经验丰富的护理人员能够进行细致观察，对于年轻因而无法有效遮掩不良情绪的患者黄某1，应能较为容易地看出其不正常的情绪波动和意欲寻死的蛛丝马迹，但医院的相关护理人员并未及时察觉以及采取有效的心理疏导措施。另外，基于进入移植舱的患者一旦出舱可能导致严重后果的考虑，医院还应采取相应措施防范出舱情况的发生，如时时设有监督值班护士等。而在本案中，在黄某1出舱下楼、跳楼的过程中，却无一个医护人员值班，没有人发现，从而丧失了阻止悲剧发生的最后机会。虽然医院在发现跳楼后及时进行了救治，但不能否认医院在护理过程中存在未能体察患者情绪变动、管理不严的过错。如果医院的护理工作更人性化一点，更细致周密一点，采取及时劝导或时时在移植舱外的护士站留有值班人员的措施，就很可能避免本案悲剧的发生，故不能否认医院的过错与黄某1的跳楼死亡之间存在一定因果关系。
有疑问的是，患者自杀是否构成医院绝对的免责事由。道培医院认为，黄某1的自杀构成医院的免责事由。我国《侵权责任法》第六十条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”该条款明确规定医疗机构在诊疗护理活动中出现患者遭受损害，如果具备上述免责事由之一的，即否定了医疗过错的存在或中断了医疗行为与医疗损害之间的因果关系，可阻却医疗机构承担医疗损害责任。通常情况下，医疗损害责任的阻却事由包括患方过错致害，即患者及其家属对医疗损害的发生或者扩大具有过错的情形，其中通常包括患者故意自损，那么，本案中黄某1选择自杀，是否构成医疗损害责任的免责事由?一般而言，自杀是可以作为医疗损害责任的免责事由的。医疗人员对患者进行诊疗护理，必须得到患者和家属的配合。如患者或其亲属不配合诊疗或者患者自损或自杀，说明患者及家属在主观方面具有过错且损害与拒绝配合诊疗或自损、自杀存在因果关系。此种情况下，如医疗机构从事的诊疗护理活动符合诊疗规范，则说明医疗机构的诊疗护理行为不存在过错，切断了医疗行为与医疗损害之间的因果关系，阻却了医疗机构医疗损害责任的成立。按照侵权责任法“自己过错自己责任”的基本原理，患者及其家属因拒绝配合治疗或自杀、自伤而应对自身医疗损害的发生或者扩大自行承担责任，可免去医疗机构承担医疗损害责任。但是，如果患者及家属拒绝配合治疗或者患者自损、自杀是导致医疗损害的原因之一，而医疗机构及医务人员在此情况下也存在医疗过错的，则构成混合过错，应依据过失相抵的基本原理，由双方各自在自己过错及原因力范围内分担医疗损害责任。上面已经分析到，本案中道培医院对黄某1的护理是存在一定医疗过错的，如尽到合理的诊疗义务，有可能避免损害发生，故医院不能完全免责。本案中，法院认定医院的过错与本案的损害后果之间存在一定因果关系，但并非造成该结果的主要原因，且不能排除如医院采取有效措施，黄某1仍决意寻找机会跳楼或者因病死亡的结果发生的可能性。考虑本案具体情况，从规范医疗行为和抚慰死者家属的角度考虑，酌定道培医院向黄某1的家属支付一定的赔偿款项，这种做法是恰当的。
（北京市海淀区人民法院　李颖）