1.判决书字号
一审判决书：新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市新市区人民法院（2009）新民一初字第2293号。
二审判决书：新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院（2010）乌中民一终字第782号。

2.案由：医疗损害赔偿纠纷。

3.诉讼双方
原告（上诉人）：喻某，女，汉族，新疆云洋电器有限公司退休职工，住新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市。
委托代理人：喻某1，男，汉族，新疆建材行业办公室退休职工，住新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市。
委托代理人：宁烁臻，新疆众望律师事务所律师。
被告（上诉人）：新疆医科大学附属肿瘤医院（以下简称肿瘤医院），住所地：新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市苏州路。
法定代表人：王某，该院院长。
委托代理人：李某，男，汉族，该院法律顾问，住新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市。
委托代理人：朱某，女，汉族，该院医生。

4.审级：二审。

5.审判机关和审判组织
一审法院：新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市新市区人民法院。
合议庭组成人员：审判长：彭惠；人民陪审员：张成胜、窦国华。
二审法院：新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：黎剑；审判员：肖炜；代理审判员：蔡联。

6.审结时间
一审审结时间：2010年2月5日。
二审审结时间：2010年7月19日。

1.一审诉辩主张
（1）原告喻某诉称
2004年1月15日，我因左胸乳房肿块入住被告肿瘤医院外二科，同月18日，经病理诊断为左乳癌，医院行局麻“左乳肿块切除术”。2月6日，医院又为我做了“左乳癌改良根除术”，2004年3月4日出院。后我多次入住被告医院进行“左乳癌根除术后”的相关检查治疗。2007年3月双肺癌多发转移，2008年又发现骨转移。按照医学规范化的治疗常识，被告在1月18日手术中已证实我患乳腺癌的情况下，应当立即实施左乳癌根除术而没有及时实施，导致患者目前癌转移的严重后果。另，被告方篡改病例，给我安排的住院医师和手术医师齐某并未取得执业资格，违反《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》的相关规定，存在严重过错。现诉至法院，要求被告赔偿2004年3月4日之后的医疗费1 31 690.92元、住院伙食补助费8 650元、精神损害抚慰金30 000元、伤残补助金11 432元、后续治疗费60 000元、鉴定费4 000元，并承担本案诉讼费用。
（2）被告肿瘤医院辩称
原告本身就是乳腺癌患者，发生骨转移是其自身疾病发展的结果，我方没有误诊、误治的行为，本病例经乌鲁木齐医学会鉴定不构成医疗事故。齐某是我院的医生，具有医师资格，我院没有篡改、隐匿病历。原告请求赔偿各项损失没有事实和法律依据，故请依法驳回原告的诉请。

2.一审事实和证据
新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市新市区人民法院经公开审理查明：2004年1月15日，原告喻某以“左乳肿块2年余”为主诉入住被告肿瘤医院外二科，初步诊断为：左乳肿块待查（1.纤维腺瘤?2.囊性增生?）。1月18日行“左乳肿块局部切除术”，术中快速病检显示：左乳癌。术后给予CMF方案化疗、抗炎、支持、对症等处理。1月28日患者诉恶心、呕吐、心前区不适，不能耐受化疗，抑行内分泌治疗。2月6日行“左乳癌改良根除术”。2月10日，彩色图文病理报告单显示：左侧乳腺肿块剔除术后单切标本，原切口旁无残留瘤组织，腋窝淋巴结有癌转移（1／9）。2004年3月4日出院。后原告多次入住被告肿瘤医院进行“左乳癌根除术后”的相关检查治疗。2007年3月至6月，原告在住院期间经诊断为左乳癌术后肺转移，2008年后又发现骨转移。
另查明，齐某系被告肿瘤医院的医务人员，2001年7月毕业于新疆医科大学临床医学专业，2004年4月取得《医师资格证》。在病例书写方面，医方仅对病历中出院小结中的“患者术前已行CMF方案化疗2周期”修改为“患者术前已行CMF方案化疗一次”，此处修改不符合病历书写规范，没有注明修改日期和修改人员签名。病历的其他原始记录真实、规范。
2009年3月17日，经乌鲁木齐医学会鉴定：（1）医方在诊疗护理过程中，对患者左乳包块采用诊断、治疗性手术，术中冰冻切片确定为乳腺癌后，行围手术期化疗。两次化疗用药后，患者出现恶心、呕吐等毒副作用后，决定待免疫组化结果回报后，抑行内分泌治疗（弗隆），限期再行手术。2月6日行左乳腺癌改良根除术，之后行内分泌治疗，治疗过程符合乳腺癌综合治疗的规范要求。（2）医方使用未取得医师资格证书的试用期医师独立执业，属医方违法行为，同时存在违规事实：1）部分医疗文书和医嘱无上级医师签字。2）现场调查：术中在已确定为乳腺癌情况下，因病情变化未行改良根除术，医方仅口头向患者家属告知，未履行签字手续。（3）医方对患者行左乳肿块切除，20天后又行改良根治术，病理证实原切口无肿瘤组织残留。（4）乳腺癌是全身性疾病，患者左乳肿块两年余，第二次手术证实已有腋窝淋巴结转移。三年后发现双膝、骨转移癌，是疾病的性质、肿瘤的生物学特性和病程转归所致。（5）患者在第二次乳腺癌改良根治术后，由于年龄大、前两次静脉化疗毒副作用大、行内分泌治疗，是按照乳腺癌诊疗规范实施的。（6）医方的违法违规事实，与患者乳腺癌术后三年后发生双肺、骨癌转移无因果关系。鉴定结论：本病例不属于医疗事故。原、被告双方均未提起再次鉴定申请。

3.一审判案理由
新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市新市区人民法院经审理认为：（1）被告诊疗行为与患者乳腺癌术后三年后发生双肺、骨癌转移无因果关系。医学是一门极其复杂的科学，又是一种高风险的行业，患者疾病临床表现的个体差异性和复杂性决定了临床医疗活动的探索性和医疗风险。原告本身就是乳腺癌患者，根据乳腺癌的诊疗规范，左乳腺癌改良根除术后必然要进行一定的放化疗措施及其相关的检查治疗。乳腺癌是全身性疾病，原告左乳肿块两年余，第二次手术证实已有腋窝淋巴结转移，三年后发现双膝、骨转移癌，是该疾病的性质、肿瘤的生物学特性和病程转归所致。
被告肿瘤医院的医务人员齐某，在没有取得《医师资格证》的情况下，可以在执业医师的指导下进行临床实习，但不得独立从事诊疗活动。至于原告认为医方篡改病历的问题，医方仅对病历中出院小结中的“患者术前已行CMF方案化疗2周期”修改为“患者术前已行CMF方案化疗一次”，此处修改不符合病历书写规范，修改时没有注明修改日期和修改人员签名，但病历的原始记录还是清楚可辨的，此处修改并不影响整体病历的真实性。被告肿瘤医院使用未取得《医师资格证》的试用期医生独立执业，且部分医疗文书和医嘱无上级医师签字，违反医疗卫生管理法律和行政法规的相关规定，但与原告自身疾病及病程发展不存在因果关系。
原告主张的医疗费131 690.92元、住院伙食补助费8 650元等费用是在2004年3月4日第一次出院之后，进行“左乳癌根除术后”放化疗和治疗肺转移、骨转移所支出的费用，不应由被告承担，本院对上述请求不予支持。伤残补助金、伤残评定鉴定费250元、后续治疗费60 000元、后续治疗费的鉴定费250元也不予支持。
（2）被告未尽全面告知义务，应承担相应过错责任。患者享有知情权，患者不仅对于自己的病情、医院所采取的诊疗方法和措施，伴生的医疗风险以及替代的疗法和愈后情况有向医院要求知情的权利，而且对医院诊疗上的决定，还有行使同意或否定的权利。
原告喻某入住被告肿瘤医院进行治疗，被告肿瘤医院在对原告实施“左乳肿块切除+快速术”之前的手术志愿书中明确载明原告术中如果病理证实为乳腺癌，将手术切除全乳、胸大小肌、腋下及锁骨下淋巴脂肪组织。虽然被告肿瘤医院抗辩因原告身体状况不适宜改变麻醉方式立即进行左乳腺癌改良根除术，但并未履行书面的告知义务，且原告当时的身体状况条件是否不适合左乳腺癌改良根除术，被告方未向法庭提供相关凭证，仅为口头陈述。被告如认为原告的身体状况不适宜立即采取左乳腺癌改良根除术，而需择期进行二次手术，应当进行书面告知，以便原告对被告的治疗措施进行充分的了解，从而有效地行使选择权和自我决定权。被告的告知义务存在瑕疵，致使原告于20天后又进行第二次手术，给原告身体和精神造成一定的损害。
由于被告肿瘤医院的告知义务存在瑕疵，加之违法使用试用期医生独立执业，这些虽与原告病程进展无直接因果关系，但其医疗行为确实存在不规范之处，给原告治疗带来一定影响，根据被告过错，本院酌定精神损害抚慰金为15 000元。原告为医疗鉴定支出的鉴定费3 500元，属合理请求，予以支持。

4.一审定案结论
新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市新市区人民法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，参照《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第九条、第十条之规定，作出如下判决：
（1）被告新疆医科大学附属肿瘤医院赔偿原告喻某精神损害抚慰金15 000元。
（2）被告新疆医科大学附属肿瘤医院赔偿原告喻某鉴定费3 500元。
（3）驳回原告喻某的其他诉讼请求。

1.上诉人喻某诉称
医方未按诊疗常规及早地作出乳腺癌根除术，耽误了最佳的治疗时期，存在明显的违法违规事实。医方使用未取得医师资格证的人员负责患者的治疗，医疗行为存在明显违法。使用一个没有专业临床经历的试用期人员为患者医治，明显对上诉人肿瘤疾患认识不足，从而耽误了最佳的手术治疗时机，使患者病情进一步恶化。医方所述因患者病情变化，在实施首次手术时不能进行乳腺癌根治术，其根本就没有向患者家属履行告知义务，且其没有相关证据证实在病检回报确诊系乳腺癌时，患者的身体状况不适宜做乳腺癌根治术。医方耽误了手术治疗的时机，致使肿瘤转移、扩散，应当承担赔偿责任。另，肿瘤医院存在篡改病历，同时，医方在耽误手术治疗的最佳时机后，在进行第一次化疗因患者身体不适停药而医方并未进一步采取积极有效的药物治疗，医方对此应当承担赔偿责任。司法鉴定中明确医方对患者造成病情迅速发展存在直接因果关系，原审法院对此并未予以采纳，依据司法鉴定结论，医方对患者病情恶化理应承担赔偿责任。综上，原审法院认定事实有误，请求二审法院查明事实，依法支持上诉人的上诉请求。

2.上诉人肿瘤医院上诉并辩称
虽然我方的医疗存在不足，但医疗事故鉴定明确患者三年后发现双肺、骨转移癌是疾病的性质、肿瘤的生物学特性和病程转归所致，医方的违规事实与该转移无因果关系。原审法院判决我方承担15 000元的精神损害抚慰金明显过高，请求二审法院依法改判。另，喻某所进行的司法鉴定经法庭质证，该鉴定结论无事实依据，不能证明案件事实，原审法院判决我方承担3 500元鉴定费有误。请求二审法院支持上诉人的上诉请求。关于喻某认为我方对其癌症转移应承担全部责任的上诉理由没有事实依据，我方只承担自身相应的过错责任，在首次手术时，我方对喻某因本人原因未能进一步实施根治术已口头向患方告知。其癌症转移系自身疾病的自然发展转变，与我方的治疗没有必然的因果关系，请求二审法院依法驳回喻某的上诉请求，维护我方的合法权益。

3.上诉人喻某辩称
医方的手术违法，把癌症手术作为瘤手术治疗，手术方法及手术目的都是错误的，且使用没有取得医师执业证的人员对患者进行医治，过错方在医方。原审法院判决由医方承担精神损害抚慰金及相应的鉴定费并无不当。请求二审法院驳回肿瘤医院的上诉请求，支持喻某的诉讼请求。