（一）首部

1.判决书字号
一审判决书：上海市闵行区人民法院（2011）闵民四（商）初字第135号判决书。
二审判决书：上海市第一中级人民法院（2011）沪一中民六（商）终字第193号判决书。

2.案由：人身保险合同纠纷。

3.诉讼双方
原告（被上诉人）：邢某，女，汉族，1960年1月出生。
委托代理人（一审）：项某，男，汉族，1982年12月出生。
委托代理人（一、二审）：陈峥，北京市大成律师事务所上海分所律师。
原告（被上诉人）：郭某，男，汉族，1993年11月出生。
被告（上诉人）：中国平安财产保险股份有限公司上海市闵行支公司。
负责人：孙某，该公司总经理。
委托代理人：贺贤昌，上海市华通律师事务所律师。
委托代理人：周丹妮，上海市华通律师事务所律师。

4.审级：二审。

5.审判机关和审判组织
一审法院：上海市闵行区人民法院。
独任审判员：朱祺。
二审法院：上海市第一中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：张聪；审判员：贾沁鸥；代理审判员：范德鸿。

6.审结时间
一审审结时间：2011年9月22日。
二审审结时间：2011年12月13日。

（二）一审诉辩主张

1.原告诉称
两原告系被保险人郭某妻子、儿子，系郭某第一顺序法定继承人。2010年12月，上海精星仓储设备工程有限公司（以下简称精星公司）作为投保人为包括郭某在内的22名员工投保了产品名称为成长动力（新）基本项J513的平安团体意外伤害保险、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险和平安附加意外伤害团体医疗保险。其中主险平安团体意外伤害保险约定保险责任为意外伤害身故和残疾，身故保险金为20万元（人民币，下同）。2011年1月6日，被保险人郭某在工地现场意外倒地，送医院救治无效后死亡，事故发生后，精星公司立即向被告报案，被告亦派员至现场勘查。此后投保人代原告向被告申请理赔，被告以种种理由推诿，至今不予赔付。故起诉要求被告赔偿医疗费用1 531.60元、身故保险金20万元。

2.被告辩称
郭某系因高血压病三级导致脑出血死亡，不属于保险责任范围，被告不应承担赔偿责任。

（三）一审事实和证据
上海市闵行区人民法院经公开审理查明：2010年12月9日，精星公司作为投保人，为其22名员工（含郭某）向被告投保平安团体意外伤害保险、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险和平安附加意外伤害团体医疗保险，保险自2010年12月10日零时起生效，保险期限12个月。平安团体意外伤害保险责任为意外伤害身故及残疾，22人保险金额共计4 400 000元；平安附加意外伤害团体医疗保险责任为意外住院和门急诊，22人保险金额共计880 000元；平安附加意外伤害住院团体收入保障保险责任为意外住院津贴，22人保险金额为158 400元。
郭某在精星公司工地担任勤杂工，负责管理工具和整理工具。2011年1月6日7时20分许，郭某在将工具从工具箱中拿出时突然倒地，经上海市第五人民医院抢救无效，于当天13时30分许死亡。在医院抢救期间共发生医疗费1 531.60元。2011年1月6日，上海市第五人民医院出具郭某死亡医学证明书，直接死亡原因为脑出血，引起脑出血的疾病或情况为高血压病三级极高危组。郭某死亡后，投保人精星公司向被告报案，被告派员于2011年1月17日至工地现场向有关人员作了调查。2011年1月18日，上海市松江区人力资源和社会保障局作出工伤认定书，认定郭某之死视同为工伤。2011年1月19日，郭某遗体被火化。
郭某之直系亲属只有父母与妻、子，其父母均已死亡，两原告系郭某之妻、子，为郭某法定共同受益人。
另查明，平安团体意外伤害保险条款第五条规定：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金。平安团体意外伤害保险条款第六条、平安附加意外伤害团体医疗保险条款第四条规定：因下列原因造成被保险人身故或残疾（医疗费用支出）的，保险人不承担给付保险金责任：（1）投保人的故意行为；（2）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀为无民事行为能力人的除外；（3）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；（4）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死；（5）被保险人接受整容手术及其他内、外科手术；（6）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；（7）核爆炸、核辐射或核污染；（8）恐怖袭击；（9）被保险人犯罪或拒捕；（10）被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动。平安团体意外伤害保险条款第二十五条规定：意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。平安附加意外伤害团体医疗保险条款第三条规定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合本条款第十二条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金；被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。
上述事实有下列证据证明：
1.短期健康保险和意外伤害保险单及保险条款，证明双方保险合同关系，保险条款在投保人处，两原告未收到过。
2.工人清单、保险费发票，证明郭某为被保险人。
3.就诊卡、门诊病历卡、相关病历资料，证明郭某抢救事实。
4.医疗费发票，证明医疗费用明细。
5.居民死亡医学证明书、火化证明，证明郭某死亡事实。
6.工伤认定书，证明郭某死亡原因是搬运东西倒地后48小时内抢救无效死亡。
7.公证书，证明郭某的继承人只有两原告。
8.保险单及客户回执表，证明原告已收到保险条款。
9.投保单，证明被告就保险责任向原告作了相应解释。

（四）一审判案理由
上海市闵行区人民法院经审理认为：被保险人与被告之间的保险合同关系依法成立并生效，在发生了保险事故后，被告应按约承担保险责任，向被保险人赔付保险金。两原告作为法定受益人，有权主张本保险合同项下的保险权益。本案主要争议在于：（1）被保险人死亡是否属于保险合同中约定的保险事故，被告是否应赔付身故保险金。（2）郭某之死在被认定为工伤后，被告是否还应赔偿医疗费。
关于争议一，法院认为，被告应赔偿身故保险金。理由是：根据保险法的规定，损失原因的确定对于决定保险人是否应承担保险责任至关重要，保险人对保险合同项下赔付责任的履行，取决于在符合保险合同规定的前提下，风险与损失之间的因果关系。当一个损失结果存在数个致损原因时，则必须确定引起损失决定性和有效性的原因，这就是保险法上的近因原则。根据保险条款的规定，保险人承保的风险是外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件致使被保险人身体受到的伤害。保险条款将疾病作为除外责任，然而，疾病可以造成意外伤害，意外伤害也可以造成疾病。如果是除外责任的疾病造成意外事故，而意外事故再引起伤害或死亡，那么引起损失的近因就是意外事故。如果存在两个造成伤害的近因，其中一个属于明示的除外危险如某种疾病，这种情况下则需区别伤害或死亡是由疾病造成，还是疾病仅加重了其他原因所造成的伤害这两种不同情况。在前一种情况下，保险人不需承担赔偿责任；在第二种情况下，保险人仍需承担赔偿责任，因为疾病仅使被保险人更容易受到意外事故的伤害。本案中，就需区别这两种情况。
高血压是一种慢性的、基础性的疾病，一般情况下，患高血压病不会引起患者立即死亡。高血压导致患者死亡，必须要有一定的诱因，诸如精神、心理因素、外来刺激、过度疲劳、剧烈运动等。上海市第五人民医院出具的死亡医学证明书，仅对郭某死亡的病理原因作了描述，认为系脑出血，引起脑出血的疾病或情况为高血压病。但死亡医学证明书对引起郭某高血压病急性发作的原因是什么未作认定。郭某存在高血压这个基础性疾病毋庸置疑，但高血压病是一种慢性病，在正常情况下，不会导致郭某立即死亡，故引起郭某高血压病急性发作的原因，才是导致郭某死亡的真正原因。郭某是在搬运工具的过程中倒地，经医院检查后发现存在脑出血，故此时存在两种可能性：一是由于脑出血导致郭某倒地，二是郭某倒地引发脑出血。如系第一种情况，保险人可不承担赔偿责任。如系第二种情况，则倒地才是被保险人死亡的近因，保险人应承担赔偿责任。但郭某倒地过程无人目睹，且其遗体已被火化，火化前未做尸检，故郭某之死究竟是由于倒地引起脑出血，还是由于脑出血倒地，目前已无法查清。如被告认为被保险人的死亡是由于潜在疾病引起而非由于倒地引起，应由被告方承担举证责任。但被告自得知事故发生之日至尸体火化时止，未向家属主张对被保险人进行尸体解剖，导致引起郭某死亡的直接的、决定性的原因是什么目前已无法查明，被告应承担相应的不利后果。保险人认为高血压是郭某死亡的直接原因，并引用除外条款拒绝赔偿，但未提供充分证据加以佐证，法院对此难以采信。
关于争议二，保险条款规定，被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。本案中，郭某之死已被认定为工伤，医疗费应由其单位负担，故被告可不负赔偿责任。
综上，法院认为，两原告作为法定受益人要求被告赔付郭某之死亡保险金，符合法律规定，法院予以支持。但两原告要求被告赔偿医疗费缺乏依据，法院不予支持。

（五）一审定案结论
上海市闵行区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第四十二条第一款第（一）项，作出如下判决：
1.被告中国平安财产保险股份有限公司上海市闵行支公司于本判决生效之日起十日内，支付原告邢某、郭某保险金20万元。
2.驳回原告邢某、郭某其余诉讼请求。
案件受理费2 161.49元，由两原告负担16.43元；被告负担2 145.06元。

（六）二审情况

1.二审诉辩主张
（1）上诉人（原审被告）诉称
被上诉人郭某的死亡并非由外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件造成，不属于保险责任中对于意外伤害事故的定义，故保险人不应承担赔偿责任。死亡证明书已经明确郭某的死因，法院认为没有查清死亡原因而保险公司应当要求尸检需承担不利后果，缺乏依据。原审法院假设郭某的死因有可能由于倒地导致脑出血，这种假设没有任何依据。原审法院认定事实不清，严重损害了上诉人的利益，故请求撤销原审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。
（2）被上诉人（原审原告）辩称
原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。

2.二审事实和证据
上海市第一中级人民法院经公开审理，确认了一审法院认定的事实和证据。

3.二审判案理由
上海市第一中级人民法院根据上述事实和证据认为：原审法院对于本案是否属于意外伤害事故已作了详尽的阐述，法院予以认同。上诉人所称，本案中对于外来性这一要素，被上诉人至今未提交任何证据加以证明，被保险人郭某的死亡存在一个外来的客观事件，因此，涉案的事件不属于保险合同中所约定的意外伤害事故致死。法院认为，首先，上诉人也未提供证据证明被保险人郭某的死亡系自身疾病所致。虽然死亡医学证明书中记载直接死亡的原因为脑出血，导致脑出血的原因是高血压三级，但也未有证据证明引起高血压发作的原因是被保险人自身疾病所致而非外力所为。其次，上海市松江区人力资源和社会保障局所作出的工伤认定书，认定被保险人郭某之死视同为工伤，因此这一认定证明郭某非因疾病致死。最后，任何死亡皆有其原因，上诉人欲证明被保险人郭某是因疾病发作倒地致死，但未提供相关证据予以证明，故上诉人的上诉理由，法院不予认同。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，原审判决应予维持。

4.二审定案结论
上海市第一中级人民法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项、第一百五十八条，作出如下判决：
驳回上诉，维持原判。
本案案件受理费人民币4 300元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司上海市闵行支公司负担。

（七）解说
本案是一起审理难度较高的人身保险合同纠纷。在人身保险合同纠纷中，伤亡原因事关保险责任范围的认定，因此伤亡原因的界定历来是此类纠纷的难点。
本案已掌握的事实为：死者患有高血压，高血压导致脑出血，死亡直接原因是脑出血。表面上看死者的死亡是由于高血压造成的，但是高血压是一种需要诱因引发的慢性疾病，诱因造成了高血压病发，高血压病发导致脑出血，脑出血使死者死亡，故该诱因是死亡过程一系列逻辑链条的导火索，是死亡的决定性因素。按照近因原则，本案中的诱因才是保险理赔上有意义的原因，需要查明。
本案中并没有能直接证明诱因的证据，需要对举证责任进行合理分配，按照“谁主张，谁举证”的原则，被告应当为其抗辩举证，由于其无法举证，对其抗辩主张不能采纳。本案一审法院已对争议焦点作了详细的剖析、论述，认定被保险人死亡属于保险合同中约定的保险事故，保险人应当赔偿身故保险金，是公正、合法、合理的。
（上海市闵行区人民法院　朱祺、茅建中）