（一）首部

1.判决书字号：浙江省慈溪市人民法院（2011）甬慈商初字第655号判决书。

2.案由：责任保险合同纠纷。

3.诉讼双方
原告：王某，男，1965年1月生，汉族，农民。
委托代理人：张天云，浙江金穗律师事务所律师。
委托代理人：王光杰，浙江金穗律师事务所律师。
被告：阳光财产保险股份有限公司宁波分公司（以下简称阳光财保公司）。
负责人：黄某，该公司副总经理。
委托代理人：董某，该公司员工。

4.审级：一审。

5.审判机关和审判组织
审判机关：浙江省慈溪市人民法院。
独任审判员：沈平。

6.审结时间：2011年11月10日。

（二）诉辩主张

1.原告诉称
原告按判决书履行赔偿义务后，多次向被告要求给付全部保险金，但被告只给付了部分，对精神抚慰金、营养费、鉴定费及医保范围外的医疗费共计55 142.63元一直推诿不予给付，故诉请判令被告向原告给付保险金55 142.63元并承担本案诉讼费。

2.被告辩称
其已根据保险合同的约定将相应的理赔款项赔付原告，原告诉称的赔偿项目及数额超出了合同约定的范围及承担比例，故被告无赔付义务，请求驳回原告诉请。

（三）事实和证据
浙江省慈溪市人民法院经公开审理查明：2009年6月16日，原告就其所有的浙BJxxx1小轿车向被告投保机动车交通事故责任强制保险、机动车第三者责任保险等险种，保险期限从2009年6月17日始至2010年6月16日止。双方签订的《机动车第三者责任保险条款》中有以下条款：“第七条：下列损失和费用，保险人不负责赔偿……（二）精神损害赔偿……（七）仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用”；“第二十七条：保险人依据被保险机动车驾驶人在事故中所负的事故责任比例，承担相应的赔偿责任。被保险人或被保险机动车驾驶人根据有关法律法规规定选择自行协商或由公安机关交通管理部门处理事故未确定事故责任比例的，按照下列规定确定事故责任比例：被保险机动车方负主要事故责任的，事故责任比例为70%……”；“第二十七条……保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额……”。但被告阳光财保公司未对上述条款在签订保险合同时向原告进行明确说明。
2009年7月21日20时45分左右，原告朋友沈某驾驶被保险车辆与施作明驾驶的两轮摩托车相撞，造成施作明及摩托车上乘坐的王某及其儿子施松扬受伤。经交警部门认定，沈某负事故主要责任，施作明负事故的次要责任，王某不承担事故责任。事故发生后，因各方无法达成和解，王某于2011年1月4日向慈溪市人民法院提起诉讼，慈溪市人民法院于2011年5月16日作出（2011）甬慈逍民初字第7号民事判决书，判决沈某在交通事故责任强制保险赔偿不足部分212 731.96元（分别为医疗费166 171.96元、后续治疗费28 000元、住院伙食补助费2 960元、营养费4 000元、鉴定费1 600元、精神抚慰金10 000元）中承担75%的赔偿责任，计159 548.97元，原告对沈某应赔偿的款项承担连带赔偿责任。
嗣后，原告向被告主张赔付保险金，被告认可了以下项目费用：医疗费166 171.96元，扣除医保范围外的31 302.78元，认可134 869.18元，后续治疗费28 000元，扣除医保范围外的矫形费20 000元，认可8 000元，住院伙食补助2 960元予以认可，总计金额145 829.18元，并以70%的比例进行了赔付，赔付金额为102 080.43元。对于营养费、鉴定费、精神抚慰金，被告认为按双方签订的责任保险合同约定不属于理赔范围，未予赔付。
上述事实有下列证据证明：
1.机动车交通事故责任强制保险单及机动车保险单（正本）各一份，由原告提供，以证明原告在被告处投保的事实。
2.2011甬慈逍民初字第7号民事判决书一份，由原告提供，以证明慈溪市人民法院判决沈某在交通事故责任强制保险范围外赔偿王某损失159 548.97元，原告对沈某应赔偿的款项承担连带赔偿责任的事实。
3.机动车责任保险条款一份，由被告提供，以证明事故分主次责任的时候，主责方赔偿按照70%的责任比例赔偿，关于医药费的赔偿是按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，同时证明精神抚慰金不属于第三者责任保险范围内。

（四）判案理由
浙江省慈溪市人民法院经审理认为：原、被告之间的机动车第三者责任保险合同系双方自愿签订，已依法成立，且合法有效。原告所投保车辆在保险期限内发生事故，被告理应依约向原告履行给付保险金之义务。因本案中的机动车第三者责任保险合同成立时间及事故发生时间均在新修订的《中华人民共和国保险法》（2009年修订）的实施时间即2009年10月1日之前，故本案应适用修订前的《中华人民共和国保险法》（2002修正）。本案争议焦点在于：原告主张的精神抚慰金、营养费、鉴定费及部分医疗费是否属于被告赔偿范围和被告的赔偿责任比例如何确定的问题。依照《中华人民共和国保险法》（2002年修正）第五十条第二款对责任保险作出的定义，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。因此，如双方在合同中无另行特别约定，则被保险人的赔偿责任即为保险人的赔偿责任，这符合保险制度的功能设定及价值取向，也合乎投保人对保险利益的期待。
本案中，被告在订立保险合同时未对《机动车第三者责任保险条款》第七条第（二）、（七）项、第二十七条第二款向原告明确说明，故该条款不发生效力，被告关于精神抚慰金、鉴定费及部分医疗费已由双方合同约定不属于赔偿范围的辩称，法院不予采纳。关于营养费，保险合同中并未作出明确免责约定，被告以行业惯例为由不予赔付，于法无据，法院不予采纳。关于事故责任比例问题，被告认为《机动车第三者责任保险条款》第二十七条已作出约定，应以70%的事故责任比例确定，系对该条款理解有误。《机动车第三者责任保险条款》第二十七条第一款明确表明“保险人依据被保险机动车驾驶人在事故中所负的事故责任比例，承担相应的赔偿责任”，本案中驾驶人的事故责任比例已由（2011）甬慈逍民初字第7号民事判决书确定为75%，故被告的赔偿责任应以该比例计。第二十七条第二款中关于适用约定比例确定事故责任比例的约定，即使有效，也仅适用于事故责任比例未确定的情况，并不适用于本案。综上，本案原告对第三者的赔偿责任已由法院依法确认，即在交通事故责任强制保险赔偿不足部分212 731.96元中承担75%的赔偿责任，计159 548.97元，被告应向原告如数给付保险金。在已先行给付102 080.43元的情况下，被告仍应给付原告57 468.54元。鉴于原告诉请主张为55 142.63元，故本院以其实际诉请金额予以支持。

（五）定案结论
浙江省慈溪市人民法院依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十四条第一款、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》（2002年修正）第十三条、第十八条、第五十条第二款、第五十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（一）》第一条，作出如下判决：
被告阳光财产保险股份有限公司宁波分公司于本判决生效之日起三日内给付原告王某保险金55 142.63元。
本案受理费1 180元，减半收取计590元，由被告阳光财产保险股份有限公司宁波分公司负担。
一审宣判后，双方当事人均未上诉，一审判决已经发生法律效力。

（六）解说
1.对格式条款内容进行合理性、正当性审查的提出。
古典契约理论的建立有一个基本判断是主体地位的平等性。但在现今社会的很多领域，特别是面对电力、石油、电信等垄断企业时，普通消费者是没有协议资格或选择权利的，就是在一些市场化程度较高的行业，如银行、保险、航空等行业，由于各个企业所给出的条款基本类似，消费者根本没有选择，实际上也已被剥夺了协议资格或选择的权利，这时候产品或服务的提供者和消费者之间已不再是平等的交易关系。这种平等地位的消失，将使格式合同的接受方无法以自己真实的意愿来与格式合同提供方协商合同内容，而只能被动接受，从而导致合同的成立未能基于接受方的真实意思表示。具体表现就是制定方往往利用其优势地位控制合同内容，单方地、不合理地进行权利义务分配，使处于弱势的接受方利益受到损害，导致了严重的不公正，也影响到交易的安全和稳定。这就为法律对格式条款进行规制提供了理由，而对于条款内容合理性、正当性的审查正是对其进行规制最为有效的手段。
格式合同的“提示”、“说明”义务也是法律对格式合同提供方一个制度上的规制，其目的是在订立格式合同时尽可能保证接受方注意到并理解相关免责条款，从而使接受方的缔约能力得到部分恢复。但让接受方注意到相关免责条款，并不能保证合同的订立就能基于接收方的真实意思表示。由于双方地位的不平等，很多情况下即使接受方注意到相关条款的不公平，其也无法通过与对方协商让对方更改条款，当接受方确实需要相应产品或服务时，就只能无奈地被动接受，这种情况下订立的合同不应认为是基于当事人的真实意思表示，对其效力应予质疑。由此可见，单单赋予格式合同制定方“提示”、“说明”义务，对于恢复格式合同接受方的缔约能力、保障合同的公平性，效果是极其有限的。而通过赋予法院对格式条款内容合理性、正当性进行事后审查权力，将使接受方的缔约能力在诉讼阶段得到有效恢复，从而保证格式条款内容的公平合理性，同时也将使格式合同制定方的制定行为得到有效规范。
2.相关免责条款的合理性、正当性评述及效力认定。
根据保险法对责任保险作出的定义，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。因此，如双方在合同中另无合理、正当的其他特别约定，则被保险人的赔偿责任即为保险人的赔偿责任，这符合保险制度的功能设定及价值取向，也合乎投保人对保险利益的期待。
在本案中，对于《机动车第三者责任保险条款》中的第七条第（二）、（七）项，其中的精神抚慰金及诉讼相关费用是发生交通事故后根据实际情况将依法产生的必要的、合理的赔偿责任，并非投保人因另有过错而造成的损失扩大，对此类费用的排除，也并不能起到规范投保人行为、提高投保人注意义务从而降低损失风险的作用。因此，保险公司对此类费用的免责并无合理理由，也不具正当性，应视为保险人借助其优势地位而单方面免除其本应承担的赔偿责任而作出的不公平的约定。如果保险公司确实需要对此类费用予以免责，也不应由其单方决定，而应给予投保人选择的权利，将保险公司是否免除赔付责任的情形对应不同的收费标准，从而将保险公司的保险责任直接与保费挂钩，使保险公司减免责任的情况在保费上得到体现，以此对保险公司随意免除己方责任的行为予以一定规制。
同样，对于《机动车第三者责任保险条款》中的第二十七条第二款“……保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额……”，按此约定，保险人将免于赔付基本医疗保险范围外的医疗费，这实质上也是一项免责条款，只是相对来说较为隐蔽。作者认为，基本医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有社会福利性的社会保险制度，目的在于保障参保人员在发生医疗费用后，特别是在发生住院或大病门诊等额度较大的医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为控制医疗保险费用的支出，国家基本医疗保险支付范围仅限于规定的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用。而原告向被告购买的保险是商业保险，保险人收取的保费金额远高于基本医疗保险，投保人对两者的利益期待是截然不同的，对于商业保险的利益期待要远高于基本医疗保险。被告按照商业保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，这显然是不公平的，也是有违诚信的。此外，基本医疗保险对公众来说虽然耳熟能详，但对该制度的具体规定事实上大多知之甚少，对于按照基本医疗保险的核定标准来核定医疗费赔偿金将导致对在某些项目上保险人赔偿责任的免除很少有正确的认识。因此，对于像第二十七条第二款这样隐性的免责条款，相对于一般的显性免责条款而言，更应加重保险人的提示与说明义务，以利于对投保人、被保险人的权益保护。
本案中的被告虽然声称当初在签订保险合同时，曾让原告签署过一份对相关免责条款已经保险人提示、说明的确认书，但以该确认书已遗失为由未能在举证期限出示，也未能提供其他证据证明其已履行了相关“提示”、“说明”义务，故法院依法以其对相关条款未予“明确说明”为由，否认了相关免责条款的效力。但假如本案的被告提供了上述确认书，法院是否应就此确认其履行了“提示”、“说明”义务，从而认定相关免责条款有效呢?作者认为，不应简单地将格式条款的提供方已履行了一般形式上的“提示”、“说明”义务作为格式条款生效的充分要件，而仍应进一步审查条款内容本身，只有在条款内容具有正当性、合理性的情况下，其效力才可予以认定。也就是说，即使本案被告能够提供证据证明其履行了“提示”、“说明”义务，由于上述免责条款内容本身不具有合理性、正当性，其效力仍应予以否定。
（慈溪市人民法院　黄文琼、沈平）