（一）首部

1．判决书字号
一审判决书：上海市松江区人民法院（2011）松刑初字第1067号。
二审判决书：上海市第一中级人民法院（2012）沪一中刑终字第127号。

2．案由：非法行医案。

3．诉讼双方
公诉机关（抗诉机关）：上海市松江区人民检察院，代理检察员：雷海峰。
被告人：贾某，女，1957年出生，汉族，初中文化，农民。
辩护人：吴滨、周蕾，北京中银律师事务所上海分所律师。

4．审级：二审。

5．审判机关和审判组织
一审法院：上海市松江区人民法院。
合议庭组成人员：审判长：孙文华；审判员：刘长琴；人民陪审员：张士雄。
二审法院：上海市第一中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：陈星；审判员：王晓越；代理审判员：徐洁。

6．审结时间
一审审结时间：2011年12月20日。
二审审结时间：2012年7月9日。

（二）一审情况

1．一审诉辩主张
（1）公诉机关指控称
2009年左右起，被告人贾某在没有取得医疗机构执业许可证的情况下，在本区佘山镇XX村134号暂住处非法行医。2010年11月4日12时许，被害人褚某因感冒发烧至上址就诊，被告人贾某将药品“清开灵”加入葡萄糖溶液中给褚某输液，输液过程中褚某突感不适，出现神志不清等不良反应。褚某随即被先后送往复旦大学附属中山医院青浦分院、复旦大学附属中山医院进行抢救，终因抢救无效于2010年11月5日4时58分死亡。经尸体解剖鉴定，褚某之死符合过敏反应并发DIC导致循环衰竭死亡。2011年5月9日，被告人贾某被公安人员抓获。
（2）被告辩称
被告人贾某辩称：被告人贾某的非法行医行为不构成非法行医罪。

2．一审事实和证据
上海市松江区人民法院经公开审理查明：被告人贾某在没有取得医疗机构执业许可证的情况下，在本市松江区佘山镇XX村某暂住处非法行医。2010年11月4日12时许，被害人褚某因感冒发烧至贾某的诊所就诊，原审被告人贾某使用清开灵注射液为被害人褚某静脉滴注。在输液过程中被害人褚某突感不适，出现神志不清等过敏不良反应。此后，被害人褚某被先后送往复旦大学附属中山医院青浦分院、复旦大学附属中山医院抢救，终因抢救无效于次日4时58分死亡。经鉴定，被害人褚某之死符合过敏反应并发DIC导致循环衰竭死亡。2011年5月9日，被告人贾某被公安人员抓获。
上述事实有下列证据证明：
（1）证人证言及相关辨认笔录。
（2）复旦大学附属中山医院青浦分院及复旦大学附属中山医院出具的入院记录、出院记录、急诊病史、检验报告单、诊断报告、居民死亡医学证明书。
（3）复旦大学上海医学院法医学鉴定中心出具的司法鉴定意见书、药品清开灵用途等说明。
（4）华东政法大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书。
（5）上海市松江区卫生局出具的关于贾某行医资格的说明。
（6）公安机关出具的抓获经过、户籍证明。
（7）被害人家属提供的残疾人证、出生证明、结婚证复印件、户口簿复印件、村委会出具的证明。
（8）被告人供述。

3．一审判案理由
上海市松江区人民法院经审理认为：被告人贾某在未取得医生执业资格和执业许可证的情况下非法行医，情节严重，其行为已构成非法行医罪。但被害人褚某的死亡并非由被告人贾某一人直接造成，褚某先后经过了复旦大学附属中山医院青浦分院、复旦大学附属中山医院的抢救，最终因抢救无效而死亡。故未认定被告人贾某非法行医造成就诊人死亡。鉴于被告人贾某到案后能如实供述自己的罪行，对其依法从轻处罚。

4．一审定案结论
上海市松江区人民法院依照《中华人民共和国刑法》第三百三十六条第一款、第六十七条第三款，作出如下判决：
贾某犯非法行医罪，判处有期徒刑二年，并处罚金人民币2 000元。

（三）二审诉辩主张
抗诉机关上海市松江区人民检察院抗诉称：原审被告人贾某的非法行医行为直接导致了被害人褚某的死亡，非法行医行为与死亡结果之间存在客观的、不中断的因果关系。一审判决的认定显属事实认定错误。
原审被告人贾某辩称：被害人死亡的后果不是由其造成的，其已经将被害人送至医院抢救。
其辩护人的辩护意见为：本案被害人死亡属多因一果，与贾某非法行医行为没有刑法上的因果关系，贾某不应对被害人的死亡结果承担刑事责任。（1）过敏反应并不导致死亡结果发生。使用清开灵虽出现个别过敏反应，但非禁用药物，无须皮试，由清开灵引起的过敏性休克有抢救成功的可能性。（2）被害人是过敏反应并发DIC导致循环衰竭而死亡，中山医院青浦分院医生在住院病历上记载有被害人曾经输液情况，应当首先考虑系输液过敏反应，但医生在抢救过程中出现误诊、漏诊，没有进行抗过敏治疗，耽误了抢救时机。中山医院根据青浦医院的病史记载，以抗感染治疗而忽视了对过敏的注意。两家医院都未能对症施治，是直接导致被害人死亡结果的主要原因。被害人的死亡结果与原审被告人诊治行为之间不存在直接因果关系。

（四）二审事实和证据
上海市第一中级人民法院经审理查明：2009年起，原审被告人贾某在没有取得医疗机构执业许可证的情况下，在本市松江区佘山镇XX村134号暂住处非法行医。2010年11月4日12时许，被害人褚某因感冒发烧至贾某的诊所就诊，原审被告人贾某使用清开灵注射液为被害人褚某静脉滴注，在输液过程中被害人褚某突感不适，出现神志不清等过敏不良反应。此后，被害人褚某被先后送往复旦大学附属中山医院青浦分院、复旦大学附属中山医院抢救，终因抢救无效于次日4时58分死亡。经鉴定，被害人褚某之死符合过敏反应并发DIC导致循环衰竭死亡。2011年5月9日，被告人贾某被公安人员抓获。
上述事实有下列证据证明：
1．证人褚某1、段某、苏某、杨某的证言及相关辨认笔录。
2．复旦大学附属中山医院青浦分院及复旦大学附属中山医院出具的入院记录、出院记录、急诊病史、检验报告单、诊断报告、居民死亡医学证明书。
3．复旦大学上海医学院法医学鉴定中心出具的司法鉴定意见书、药品清开灵用途等说明。
4．上海市松江区卫生局出具的关于贾某行医资格的说明。
5．公安机关出具的抓获经过。
6．原审被告人贾某户籍证明等。

（五）二审判案理由
上海市第一中级人民法院经审理认为：原审被告人贾某的非法行医行为直接导致了被害人褚某的死亡，应认定为“造成就诊人死亡”。理由是：其一，原审被告人贾某医疗行为本身是非法行为；其二，贾某的非法行医行为导致被害人出现高热、神志不清、休克等严重不良反应，经送医抢救无效死亡，其死亡原因经鉴定符合过敏反应并发DIC导致循环衰竭死亡；其三，被害人被先后送至中山医院青浦分院和中山医院进行抢救，两家医院抢救无效并不构成因果关系的中断。检察机关的抗诉意见予以支持。

（六）二审定案结论
上海市第一中级人民法院依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百八十九条第（二）项、《中华人民共和国刑法》第三百三十六条第一款、第六十七条第三款，作出如下判决：
1．撤销上海市松江区人民法院（2011）松刑初字第1067号刑事附带民事判决主文第一项，即“贾某犯非法行医罪，判处有期徒刑二年，并处罚金人民币2 000元。”
2．贾某犯非法行医罪，判处有期徒刑十年，并处罚金人民币10 000元。

（七）解说
本案的争议焦点为行为人贾某非法行医行为与被害人褚某的死亡后果之间是否存在因果关系。该因果关系成立与否，涉及行为人贾某是否构成非法行医罪的结果加重犯，对于其量刑具有重要影响。而此类因果关系的判断也是司法实践中的难题之一，准确地对其进行判断，对于正确定罪量刑，提高司法效率，具有重要意义。
1．本案非法行医与死亡后果之间存在因果关系
按照刑法规定，非法行医严重损害就诊人身体健康或者造成就诊人死亡的，成立结果加重犯。所谓结果加重犯是指，行为人实施的基本犯罪，引起了可归责于行为人的加重结果，刑法对加重结果规定了加重法定刑的犯罪形态。参见李邦友：《结果加重犯基本理论研究》，6页，武汉，武汉大学出版社，2001。结果加重犯的法定刑相对基本犯一般较重，如本案涉及的非法行医导致就诊人死亡的法定刑为十年以上有期徒刑。因此，应当严格限定其成立范围，以体现刑法的严肃性和谦抑性。从犯罪构成上分析，除了行为人基本犯的主体条件与主观罪过外，行为人应当实施了基本犯罪行为，且基本犯罪行为造成了加重结果，即两者之间应当具有因果关系，只有满足以上条件，才能构成结果加重犯。换言之，基本犯罪行为与加重结果之间的因果关系是行为人承担结果加重刑事责任的客观基础。参见凌鸿：《无因果关系不承担结果加重的刑事责任》，载《人民司法·案例》，2007（20）。
典型的因果关系是行为与结果之间一种引起与被引起的关系，具有客观性、直接性和特定性。一般而言，行为与结果之间如存在无前者即无后者的关系，即可认为因果关系成立，判断依据为生活逻辑，具体到非法行医案件，则需依据医学原理。如一起非法行医案中，非法行医的行为人对腹泻、发烧的就诊人进行了初步诊治，后就诊人因急性肠炎并发间质性肺炎和支气管炎，终至循环、呼吸功能衰竭死亡。可见，该案就诊人的死亡是其本身的疾病所致，行为人的非法行医行为并未引起就诊人的死亡，即没有行为人的非法行医行为，就诊人不及时去医院一样会死亡。就诊人死亡的非法行医案件客观上均会存在就诊时间被耽误的情况，通常情况下，该类就诊时间的耽误并不能说明非法行医行为是就诊人死亡医学上的直接致害因素，不宜认定非法行医和死亡后果之间具有因果关系。否则，一方面有违因果关系特点，另一方面也不当地扩大了非法行医罪结果加重犯的处罚范围，有违刑法的谦抑性。
本案中行为人贾某的非法行医行为所涉之清开灵注射液，因可能引起严重不良反应早在2009年就被国家食品药品监督管理局进行相关通报。事实也表明，使用清开灵注射液会导致过敏性休克、急性喉头水肿等严重过敏反应，甚至可导致死亡。被害人褚某因感冒、发烧到贾某非法开设的诊所就诊，在接受贾某诊治并进行清开灵注射液静脉滴注后即出现高热、神志不清、休克等严重不良反应，经送医抢救无效死亡，其死亡原因经鉴定符合过敏反应并发DIC导致循环衰竭死亡。可见，行为人贾某为被害人静脉滴注清开灵注射液直接导致了被害人出现严重过敏反应，被害人终因过敏性反应并发DIC导致循环衰竭死亡。客观上，没有行为人非法注射清开灵的行为，就不会发生被害人死亡后果，两者之间存在明显的因果关系。
2．非法行医与死亡后果因果关系不因医院抢救无效中断
本案一审法院认为，被害人褚某是先后经过两家医院抢救无效死亡，即多因一果，因此被害人褚某的死亡并非行为人贾某一人直接造成，本案不属于非法行医致人死亡的结果加重犯。就诊人死亡的非法行医案件中，类似医院抢救失误导致被害人死亡，也即多因一果的情形并不鲜见。此时非法行医行为与死亡结果之间的因果关系认定相对复杂，需要我们考虑先前的非法行医行为与死亡后果之间的因果关系是否被介入因素中断。
（1）本案之中并不存在介入因素
介入因素，是指介入危害行为的发生过程而导致发生某种结果的其他因素，如被害人的行为、第三者的行为、特殊的自然事件等。笔者认为，刑法意义上的介入因素也是原因之一，而所有原因均应当是对结果的发生起到引起或加速作用的事件，而非广义上所理解的因果进程中介入进来的所有事件，例如非法行医后送被害人到医院、医院正常的抢救行为等，以免将介入因素扩大化、复杂化。本案中，医院对其抢救行为并无明显过错，且该抢救行为对于被害人的死亡并未起到积极作用，只是未能阻止被害人死亡后果的发生。因此，行为人贾某为被害人静脉滴注清开灵注射液直接导致被害人出现严重过敏反应，并发DIC导致循环衰竭死亡的过程是一个直接、连续、符合规律且没有其他外因介入的病情发展、恶化过程，介入因素并不存在，并非多因一果，行为人贾某构成非法行医致人死亡的结果加重犯。
（2）介入因素的综合衡量
假设本案存在实践中经常出现的医生过错导致被害人死亡等情况，这就需要我们进行综合考量。首先，如介入因素与先行行为无关，且该介入因素独立地导致了危害结果的发生，则先行行为与危害结果的因果关系中断，如非法行医导致就诊人病情危重，就诊人在被送往医院抢救途中遭遇车祸身亡，非法行医行为与就诊人死亡后果之间因果关系中断。其次，依据先行行为导致危害结果发生的可能性和作用、介入因素对结果作用、介入因素的异常性，判断先行行为与危害后果因果关系是否中断。如行为人的非法行医行为导致了就诊人濒临死亡的重伤，而该伤势通常情况下也会导致就诊人死亡时，虽然医院的误诊加速了就诊人的死亡，但还是认定非法行医行为与死亡后果之间因果关系不中断比较适宜。如果行为人的非法行医行为仅仅导致就诊人轻伤或者是正常情况下能够抢救回来的重伤时，但因医生的重大过失导致被害人死亡，则非法行医行为与死亡后果之间因果关系中断。该类型案件在司法实践中还存在一些较为少见的情况，例如医生因刚好和被害人或行为人有隙，故意不施救甚至加速被害人死亡，该类介入因素较为异常，其对非法行医行为与死亡后果因果关系的阻断作用相对于一般案件更大。我们在个案裁量时，需对其加以注意，综合判断。
（上海市第一中级人民法院　陈星　陈兵）