（一）首部

1.裁判书字号
一审判决书：江苏省无锡市南长区人民法院（2012）南民初字第1358号民事判决书。
二审判决书：江苏省无锡市中级人民法院（2013）锡民终字第0456号民事裁定书。

2.案由：侵害患者知情同意权责任纠纷。

3.诉讼双方
原告（上诉人）：陈某，女，1985年出生，无锡XX传媒有限公司职员，住江苏省无锡市北塘区。
原告（上诉人）：萧某，女，1939年出生，退休职工，住址同上。
以上二原告共同委托代理人（一、二审）：朱依红，江苏锡城律师事务所律师（特别授权代理）。
被告（被上诉人）：无锡市人民医院，住所地：无锡市清扬路299号。
法定代表人：吉某，医院院长。
委托代理人（一审）：李某，医院职工（特别授权代理）。
委托代理人（二审）：顾某，医院职工。
委托代理人（一、二审）：冯石，江苏云崖律师事务所律师（特别授权代理）。

4.审级：二审。

5.审判机关和审判组织
一审法院：江苏省无锡市南长区人民法院。
合议庭组成人员：审判长：黄靓；代理审判员：鲍钰鸣；人民陪审员：刘艳婷。
二审法院：江苏省无锡市中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：潘志江；审判员：张红、陈丽芳。

6.审结时间
一审审结时间：2012年12月20日。
二审审结时间：2013年5月16日。

（二）一审诉辩主张

原告陈某等诉称：2010年6月，孙某因风湿性心脏病到无锡市人民医院（以下简称人民医院）治疗。人民医院于同年6月22日对其进行头胸部CT检查，报告单载明：左锁骨上、纵隔内、左肺门多发肿大淋巴结并建议相关主治医生结合临床进一步检查。但人民医院未告知该情况，也没有作进一步检查，并未重新评估手术的必要性，也未告知手术对恶性肿瘤治疗的风险，就于6月23日行二尖瓣主动脉瓣联合置换术，延误了对孙某恶性肿瘤的治疗并导致其死亡。人民医院过错明显，侵犯了孙某及家属的知情权和选择权。现要求人民医院赔偿医疗费、丧葬费等损失合计52.477万元。

被告市人民医院辩称：医院治疗规范，手术成功。孙某有亚急性手术指征，不容许再作进一步检查。孙某之病症系恶性肿瘤，其死亡是一个正常的病程发展过程，与医院告知不全不存在因果关系。要求驳回陈某、萧某的诉讼请求。

（三）一审事实和证据
江苏省无锡市南长区人民法院经公开审理查明：孙某因“反复胸闷气急二十余年、加重3月”于2010年6月至人民医院住院，初步诊断为：（1）风湿性心脏病；（2）二尖瓣狭窄；（3）主动脉瓣中度关闭不全；（4）房颤；（5）心功能Ⅲ级。6月22日超声心动图示：（1）二尖瓣狭窄，左房增大，左房内附壁血栓；（2）主动脉瓣瓣叶、瓣环增厚，回声增强，主动脉瓣关闭不全；（3）肺动脉高压，右房、右室增大。CT示：心影增大，左锁骨上、纵隔内、左肺门多发肿大淋巴结，请结合临床进一步检查。6月23日，人民医院下病危通知单，并在全麻气管插管下行体外循环心直视下二尖瓣主动脉瓣联合置换术。于7月8日出院。8月6日因“发现左颈部肿块渐进性增大1周”再次至人民医院住院。8月17日病理诊断为：“左颈部淋巴结”恶性肿瘤，请排除转移性可能。8月18日孙某转院。8月21日孙某死亡。
2011年11月，无锡市医学会出具医疗损害鉴定书，专家意见为：医方的诊疗行为中存在告知不全，患方缺失对诊疗方式的选择权，医方的过失对患者死亡后果的预后可能有一定的促进因素，原因力为轻微因素。
审理中，人民医院陈述：2010年6月22日出具CT检查报告单后没有作进一步检查，因诊断明确，有手术指征，在临床工作中很多瓣膜性心脏病由于长期的肺淤血，甚至于反复的肺部炎症，在CT上可以发现不同程度的纵隔淋巴结肿大，根据影像学资料不能反映淋巴结肿大是恶性肿瘤，淋巴结肿大及术前检查不构成手术禁忌证；至于没有告知2010年6月22日CT检查报告单载明情况，并不是所有医疗结果都要交代，告知强调的是原则性问题，病人有亚急性手术指征。亚急性就是结合临床，像患者有左心房血栓的情况，若不及时进行手术，可能造成心功能进一步恶化，血栓脱落导致脑栓塞。
另查明：陈某系孙某女儿，萧某系孙某母亲。
上述事实有下列证据证明：
（1）医药费票据、身份资料；
（2）住院病历；
（3）医疗损害鉴定书。

（四）一审判案理由
江苏省无锡市南长区人民法院经审理认为：本案的争议焦点为：人民医院是否需要对孙某的死亡承担损害赔偿责任?如需要，应如何承担?医务人员在诊疗活动中应向患者说明病情和医疗措施；在需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的情形下，应及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况。人民医院未及时告知孙某及其家属2010年6月22日CT检查报告单中载明的“左锁骨上、纵隔内、左肺门多发肿大淋巴结”，侵犯了患者的知情同意权。医务人员在医疗活动中没有履行说明义务，并不意味着一定承担侵权责任，只有在符合行为违法、存在损害事实、违法行为与损害事实之间存在因果关系、存在主观过错的条件下才承担损害赔偿责任。同时，医务人员的诊疗系一项专业性活动，医务人员在遵守医疗规则的前提下，对于其依据的医学专业知识可以独立作出判断与裁量。一方面，从保护患者权利而言，应充分维护患者的知情同意权；另一方面，从医疗活动的专业性而言，应尊重医务人员的裁量权。如何衡平两者的关系?可以从疾病的轻重，医疗措施的紧急程度如手术指征、有无替代方案，对患者决策是否具有实质影响等方面综合予以考量。无锡市医学会出具的鉴定书中将医方的过失对患者死亡后果的原因力认定为轻微因素，合法有效。综合分析无锡市医学会出具的医疗损害鉴定书中的分析说明、专家意见及本案案情，本院认为人民医院对陈某、萧某产生的损失——医疗费、丧葬费、死亡赔偿金部分承担10%的赔偿责任较为客观合理。对于医疗费，孙某至人民医院住院治疗心脏病的费用应予以剔除，因该次治疗是针对其风湿性心脏病病症的，而且也是有成效的；孙某治疗肿瘤产生的医药费，统筹支付部分的使用不构成直接损失，应予以扣除，对自费部分2625.81元予以认定。对于丧葬费、死亡赔偿金，按照相关规定分别认定为17945元、411040元。对于精神损害抚慰金，根据过错程度及当地平均生活水平等因素，依法酌定为5000元。

（五）一审定案结论
江苏省无锡市南长区人民法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款的规定，作出如下判决：
无锡市人民医院于本判决发生法律效力后10日内赔偿陈某、萧某医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计48161.08元。
本案诉讼费3120元，鉴定费2200元，合计5320元（已由陈某预交），由无锡市人民医院负担532元，陈某负担4788元。无锡市人民医院于判决发生法律效力后10日内将所负担的诉讼费直接支付给陈某。

（六）二审情况
陈某、萧某不服一审判决，向江苏省无锡市中级人民法院提起上诉。二审中，陈某、萧某申请撤回上诉。
江苏省无锡市中级人民法院经审查认为，陈某、萧某申请撤回上诉的行为，是其真实意思表示，且不违反法律规定。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十三条、第一百七十五条之规定，作出如下裁定：准许上诉人陈某、萧某撤回上诉。
双方均按原审判决执行。

（七）解说
《侵权责任法》第五十五条对于医务人员履行说明义务的范围作出了规定，但对于如何认定医方是否已尽到其应履行的告知说明义务及如何裁量医方因侵害患者知情同意权而具体承担的损害赔偿责任，没有作出规定，这给司法审理带来了难度。
本案的处理从辩证看待患者的知情同意权与医方的医疗裁量权关系出发，充分考虑保护患者的知情同意权与尊重医学规律、促进医疗技术进步两者的兼顾性，以此来界定患者知情同意权受保护的程度以及医方是否已尽其告知说明义务，并将对患者决策是否具有实质性影响作为评判医方因侵害患者知情同意权而承担赔偿责任的根本标准。这充分保证了医患双方权利、义务的大致平衡，既坚持法律立场以最大限度地保护患者权益，又尊重医学的特性及医方行医的相对独立性，对法院裁量类案有指导意义。
1.何为患者知情同意权
患者知情同意权这一概念包含了知情权和同意权两个方面。知情权是指患者知悉医疗背景信息（如医院等级、医师资质、医疗费用明细等）及与治疗疾病直接相关的实质信息（如病情、治疗措施、可替代方案、可能遇到的风险等）的权利。同意权是指“患者在医疗机构就诊过程中，对影响其作出治疗决策的信息进行了解后作出是否同意治疗的权利”。患者行使知情权的最终目的对于是否同意接受医院提出的治疗方案及出现两种或两种以上治疗方案时采用何种医疗措施接受治疗作出决定。
2.医方侵害患者知情同意权的判断标准
在医院的临床治疗中，患方往往期待医方承担过多的说明告知义务，认为医生应该事无巨细地告知病情、治疗方案及能否治愈及治愈程度。法律也是基于“知情同意所体现的价值往往不是医学和技术本身的价值，它集中体现了对患者的尊严、人格和自由的尊重”来设置患者知情同意权这一民事权益，因此，司法审判实践是侧重于考虑患方利益来对待渐趋紧张的医患关系的。然而，医务人员的诊疗活动具有高度专业性、技术性和一定的独立性，在遵守医疗规则前提下医生应享有依据医学专业知识行使相对独立行医的医疗裁量权。因此，确定医方侵害患者知情同意权的判断标准，实质上是如何辩证地看待和理解患者的知情同意权与医务人员的裁量权两者的关系：一方面，法律保护患者的知情同意权是患者的自我决定权乃不可侵犯的人格权的法理所在；另一方面，医生也绝非机械地顺应患者之意思进行医疗，而是事先须向患者作有关医疗过程之说明，使患者了解与自身疾病相关之医学知识，再与医生经过相当程度的互动之后，医生才得开始进行医疗。在处理两者关系时，必须要正视保护患者的知情同意权与尊重医学规律、促进医疗技术的进步之间天然的矛盾性。而衡平患方知情同意权与医方医疗裁量权两者的关系，可以从疾病的轻重，医疗措施的紧急程度如手术指征、有无替代方案，对患者决策是否具有实质影响等方面综合予以考量。
3.裁量侵害患者知情同意权案件应注意把握的两个问题
（1）法官应在对医疗损害鉴定作司法审查的基础上评判医方侵害患者知情同意权之程度。
面对“专家式”的医疗损害鉴定，因其性质是司法鉴定，法官在鉴定意见认定有无因果关系、原因力大小的前提下，应对结论及分析说明、专家意见进行全面分析，将法官对案件事实的认识与法律的价值判断糅合，融入医学专业意见中。具体来说，在侵害患者知情同意权案件中，应结合并参照鉴定意见对医方诊断是否明确、手术指征及手术是否成功、患者所受损害后果的具体及根本原因、医方在诊疗行为中告知不全对患者损害后果的原因力等因素的分析，甄别医方系未充分履行告知说明义务（告知不及时或不完全、告知语言及通知书使用医学术语非普通人能理解）还是未真实履行告知说明义务（仅履行形式上的告知义务，但告知内容因主观故意或过失而与真实信息有偏差），甚或未履行告知说明义务（隐瞒、过失漏告或沉默等情形），从而确定医方在何种程度及层面侵害了患方的知情同意权。
（2）对患者决策是否具有实质性影响是裁量医方如何承担损害赔偿责任的根本标准。
医疗损害鉴定对原因力系轻微因素、主次因素等的相关结论，只是原则性的意见，医方究竟如何承担赔偿责任比例，还需要法官在个案中洞悉患者知情同意权与医方裁量权两者的关系，对患者决定是否具有实质影响是根本标准。具体来讲，医方是否需要向患者及其家属说明某一医疗信息，主要是看该信息对患者决策是否具有实质性影响。所有潜在影响患者决策的风险都必须披露。根据医方未告知的信息对患者决定是否接受某项治疗或手术的影响程度来裁量医方承担的赔偿责任比例。
本案中，人民医院在治疗孙某风湿性心脏病过程中术前拍片时发现孙某肺部有淋巴结后，虽然病人有亚急性手术指征，但这并不妨碍医方将检查结果告知孙某及其家属，且这一信息足以使患者在其肺部有淋巴结且尚未排除系恶性肿瘤的情况下选择是否需要院方行体外循环心直视下二尖瓣主动脉瓣联合置换术。因此，院方对CT检查报告中显示的肺部有淋巴结的医疗信息的披露对患者孙某的决策具有实质性影响，医方未履行相应的告知说明义务，侵害了孙某及其家属的知情同意权，且程度较为严重。因此，法院酌定人民医院承担10%的赔偿责任。
（江苏省无锡市南长区人民法院　鲍钰鸣）