（一）首部

1.判决书字号：北京市朝阳区人民法院（2012）朝民初字第11884号民事判决书。

2.案由：医疗损害责任纠纷。

3.诉讼双方
原告：苏某。
原告：陈某。
原告：崔某。
以上三原告共同委托代理人：唐泽光、李刚，北京市金栋律师事务所律师。
被告：首都医科大学附属北京安贞医院。
法定代表人：魏某，医院院长。
委托代理人：邓利强、李玉龙，北京市华卫律师事务所律师。
被告：北京市第六医院。
法定代表人：杨某，医院院长。
委托代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人：刘某，医院医患办主任。
被告：北京市红十字会急诊抢救中心。
法定代表人：李某，院长。
委托代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人：孙俊楠，北京市华卫律师事务所律师助理。

4.审级：一审。

5.审判机关和审判组织
审判机关：北京市朝阳区人民法院。
独任审判：审判员：陈晓东。

6.审结时间：2013年10月11日。

（二）诉辩主张

原告苏某、陈某、崔某诉称：2011年11月7日，苏某之夫、陈某之子、崔某之父崔某1因劳累后胸闷气短至被告首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称安贞医院）就诊，安贞医院诊断为“心脏瓣膜病、高血压三级”，后将崔某1安排到被告北京市第六医院（以下简称北京六院）住院。同年11月11日，安贞医院和北京六院的医务人员为崔某1实施了主动脉瓣置换和冠脉旁路移植手术。术后，崔某1持续高烧。2011年11月22日，崔某1在北京六院实施了开胸清创术。第二次手术后，崔某1病情持续加重。2011年11月26日，医生告知病人肝肾等多脏器功能衰竭，无治愈可能，联系被告北京市红十字会急诊抢救中心（以下简称抢救中心）的救护车转诊河北当地医院的途中，崔某1死亡。我们认为，由于被告安贞医院、北京六院对崔某1的手术操作和术后护理不当，造成崔某1术后感染及多脏器功能衰竭；被告抢救中心在为崔某1转诊过程中看护、抢救不力，最终导致了崔某1的死亡。为此，我们发生了如下损失：医疗费99723.41元、住院伙食补助费950元、护理费3800元、死亡赔偿金729380元、被扶养人生活费30032.50元、丧葬费31338.5元、交通费2000元、住宿费10604元，合计907828.41元。我们按40%的赔偿比例主张，由三被告共同赔偿363131.36元。另外，要求三被告共同赔偿我们精神损害抚慰金10万元。以上所有的项目的赔偿总额为463131.36元，我们要求三被告共同赔偿并承担连带责任。

被告安贞医院辩称：不同意三原告的诉讼请求。我院作为心血管的专科医院有较强的资源优势，作为上级医院，与北京六院具有稳定的会诊、指导等合作关系。我院接到北京六院的会诊通知后参与崔某1的会诊。手术是我院派人到北京六院与其医务人员一起以北京六院的名义开展的。

被告北京六院辩称：不同意三原告的诉讼请求。2011年11月7日，崔某1因心脏瓣膜病等病到安贞医院就诊，但安贞医院病房住不下，安贞医院就建议他到我院住院。由于安贞医院与我院在业务方面是上下级关系，我院将崔某1收入院，但我院是自行独立收治患者，不是代替安贞医院收治。崔某1在我院住院治疗期间，我院的诊疗行为符合医疗规范和常规。2011年11月26日患者家属经反复商议后签字要求并表示责任自负后自动出院。我院的诊疗行为符合医疗规范和常规，患者崔某1是非常复杂的心脏病，手术难度大，病情发展快，现代医学下，患者死亡难以避免。故，不同意三原告的诉讼请求。

被告抢救中心辩称：患者崔某1因“主动脉瓣狭窄”就诊于北京六院，行主动脉瓣置换术（具体不详），于1天前突发昏迷，后家属放弃治疗，要求转院回家，遂于2011年11月26日凌晨呼叫999向我院求助。我院接警后于当日凌晨3：40出车，4：20到达北京六院。我院在为患者转运途中患者突发心搏骤停，立即行心肺复苏术、药物抢救等治疗，经抢救30分钟后患者仍未恢复自主心跳、呼吸，向家属交代病情，其表示理解并放弃抢救，患者死亡。我院的医疗行为符合院前救治医疗常规和规范，患者本身原发病情危重已濒临死亡，此次自动出院回家系因家属放弃治疗。对此，我院已向患方告知了相关转运途中可能发生的医疗风险，家属表示理解并签字确认。我院的医疗行为并无不当，患者的死亡是其自身病危放弃治疗回家的必然转归。

（三）事实和证据
北京市朝阳区人民法院经公开审理查明：原告陈某之子、苏某之夫、崔某之父崔某1生于1951年12月15日，已于2011年11月26日去世。
2011年11月7日，崔某1因“间断憋气、气短四余年”至被告安贞医院与北京六院在北京六院的定点协作病房住院治疗，初步诊断为：心脏瓣膜病、主动脉瓣狭窄、关闭不全。2011年11月11日，被告安贞医院与被告北京六院的医师对崔某1进行会诊，并共同完成对崔某1的“主动脉瓣置换术+冠脉旁路移植术”。2011年11月18日，崔某1病情恶化。2011年11月22日，被告北京六院为患者崔某1行“开胸探查术”。后，患者病情持续恶化。2011年11月26日，崔某1办理出院手续。由于病情危重，其家属联系“999”，被告抢救中心出车将崔某1转运至石家庄继续治疗。途中，崔某1死亡。
本案在审理过程中，经三原告申请，商各方当事人同意，本院委托华大方瑞鉴定中心就被告安贞医院、北京六院、抢救中心对崔某1的诊疗行为有无过错，如有过错则与崔某1死亡后果之间有无因果关系及过错参与度进行司法鉴定。
华大方瑞鉴定中心经鉴定出具［2012］临鉴字第2113号鉴定意见书，认定：安贞医院医师接到北京六院的会诊邀请后，派主任医师前往北京六院参与会诊治疗，是北京六院对患者实施整体诊疗行为中的一项措施，与安贞医院无关。安贞医院对崔某1的医疗行为中未见医疗过错行为；北京六院在对崔某1的医疗行为中存在医疗过错行为且与被鉴定人崔某1的死亡后果之间存在一定的因果关系，医方负次要责任，参与度为C级（理论系数值25%，赔偿参考范围20%～40%）；抢救中心在对崔某1的医疗行为中未见医疗过错行为。
另查明：崔某1在北京六院住院期间的病历，其首页由安贞医院填写，病历上均盖有“北京安贞医院　北京市第六医院定点协作医院”的印章。三原告提交了崔某1在北京六院住院诊疗期间，由安贞医院出具的金额为93363.41元的住院收费专用收据；崔某1经抢救中心转运发生的救护车费用6000元。三原告为证明其交通费、住宿费损失，还提供了相应的票据。
上述事实有下列证据证明：
（1）病历资料；
（2）死亡证明；
（3）司法鉴定意见书；
（4）医疗费收据；
（5）户口本；
（6）交通费发票。

（四）判案理由
北京市朝阳区人民法院经审理认为：二人以上共同实施侵权行为，造成他人损害的，应当承担连带责任。安贞医院、北京六院在对崔某1的诊疗活动中，崔某1系经安贞医院的安排，到北京六院住院治疗；其手术系上述两家医院的医生共同完成，其病历首页由安贞医院填写，并加盖有“北京安贞医院　北京市第六医院定点协作医院”的印章；尤其是崔某1住院期间支付的医疗费由安贞医院出具收据，表明住院治疗期间的医患关系是在崔某1与安贞医院、北京六院两家医院之间形成，北京六院的医疗行为也同时代表了安贞医院，安贞医院、北京六院共同对崔某1实施了诊疗行为。
虽然司法鉴定意见认为安贞医院医师基于安贞医院与北京六院的医疗合作关系，接到会诊邀请后，被派往北京六院参与会诊治疗，是北京六院对患者实施整体治疗行为中的一项措施，与安贞医院无关，其医师的行为应与北京六院的医疗行为一并评价；安贞医院、北京六院也认为是北京六院对崔某1实施了医疗行为，但是，由于崔某1在北京六院住院治疗时是由安贞医院收费，加之，病历首页又由安贞医院填写，足以证明安贞医院医师参与治疗的行为已非普通的会诊行为，而是安贞医院、北京六院共同对崔某1实施了医疗行为，共同与其发生了医患关系。
根据侵权责任法的相关规定，医疗侵权责任的承担应以患者具有损害后果、医疗机构存在医疗过错以及医疗过错与损害后果之间存在因果关系为要件。经司法鉴定，北京六院在对崔某1的医疗行为中存在过错行为，北京六院在对崔某1的医疗行为中存在医疗过错行为，且与崔某1的死亡后果之间存在一定的因果关系，北京六院负次要责任，参与度为C级（理论系数值25%，过失参与度的赔偿参考范围为20%～40%）。被告北京六院虽不认可，但没有有效证据予以反驳，故本院采信该鉴定意见，酌定被告北京六院承担30%的赔偿责任。
根据前述，北京六院的医疗行为同时代表了安贞医院，安贞医院与北京六院共同与崔某1发生了医患关系，这两家医院共同实施了对崔某1的医疗行为。因此，安贞医院与北京六院应向三原告承担连带责任。
经司法鉴定，被告抢救中心不存在医疗过错，故其不应承担赔偿责任。本院对于三原告关于抢救中心承担赔偿责任的诉讼请求，不予支持。
关于三原告主张的各赔偿项目及数额，本院根据查明的事实，确定了合理费用，并判令北京六院分项给付，由安贞医院承担连带责任。

（五）定案结论
北京市朝阳区人民法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第八条、第十六条、第五十四条之规定，作出如下判决：
（1）被告首都医科大学附属北京安贞医院、北京市第六医院于本判决生效后15日内共同赔偿原告陈某、苏某、崔某医疗费28117元、护理费570元、住院伙食补助费285元、交通费300元、住宿费2000元、丧葬费9401元、死亡赔偿金（已包括被扶养人生活费）227831元、精神抚慰金30000元。
（2）驳回原告陈某、苏某、崔某的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
司法鉴定费17200元，由原告陈某、苏某、崔某负担12040元，由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担5160元。
案件受理费8245元，由原告陈某、苏某、崔某负担2445元，被告北京市第六医院负担5800元。

（六）解说
在医疗损害责任纠纷案件中，患者发生医疗损害，患者本人即为原告；若患者死亡，则由其近亲属作为原告起诉。本案患者崔某1就医病逝，主张医疗侵权之诉的原告依法为其法定第一顺序继承人，即本案的三原告。
实践中，由于疾病复杂、医疗资源分布不均等因素造成患者先后到多家医疗机构就诊的情况频频出现。若患者认为其就诊的多家医疗机构均存在医疗过错并导致同一损害后果，将其诉至法院，则这些医疗机构就成为医疗侵权之诉的被告。司法实践中，审理这类案件的关键是如何确定各医疗机构的责任。根据侵权责任法的传统理论，一般分为两个步骤：一是确定各医疗机构的医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系及其责任程度；二是评价各医疗机构的侵权是共同侵权还是无意思联络的数人侵权，进一步确定多家医疗机构应承担连带责任还是按份责任。
《侵权责任法》第十二条规定，二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。在一般的医疗纠纷中，多家医疗机构分别实施医疗行为，虽然共同造成同一损害后果，但如果各医疗机构不存在共同的意思联络，则根据查明的责任大小，由各医疗机构按份承担责任。本案经司法鉴定，被告抢救中心不存在医疗过错，且根据查明的事实，被告抢救中心对患者崔某1的医疗行为独立于安贞医院、北京六院，其单独对患者崔某1实施转运医疗行为，在主观上与其他医疗机构没有共同的意思联络，故不应承担赔偿责任。
《侵权责任法》第八条规定，二人以上共同实施侵权行为，造成他人损害的，应当承担连带责任。这里的“共同”，是指有共同的意思联络。本案中，根据查明的事实，安贞医院、北京六院在对崔某1的诊疗活动中，崔某1系经安贞医院的安排，到北京六院住院治疗，手术由上述两家医院的医生共同完成，其病历首页由安贞医院填写，并加盖有“北京安贞医院　北京市第六医院定点协作医院”的印章；特别是崔某1住院期间支付医疗费后是以安贞医院的名义出具收据，足以证明北京六院在对崔某1的治疗过程中与安贞医院在主观上有意思联络，共同与崔某1建立了医患关系。法院根据查明的事实及鉴定意见，认定北京六院对三原告承担30%的赔偿责任。根据《侵权责任法》第八条的规定，安贞医院在这个责任范围内与北京六院共同承担连带责任。
需要指出的是，实践中也常有医疗机构根据患者病情需要或者基于患者之请求等，邀请其他医疗机构的医师参与该患者的诊疗活动等情况，即会诊行为。这一行为的责任主体如何认定呢?根据原卫生部2005年颁布的《医师外出会诊管理暂行规定》第十四条之规定，医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理；必要时，会诊医疗机构应当协助处理。由此可知，会诊行为的责任主体应是邀请医疗机构。这一规定的原因不难理解：外请的医务人员在邀请的医疗机构完成对患者的诊疗工作，其行为系邀请医疗机构医疗行为的组成部分，相应的收益归邀请医疗机构，对应的风险当然应由邀请医疗机构负担。但在本案中，安贞医院医师参与崔某1在北京六院住院的手术及治疗，已非普通的会诊行为，而是与北京六院共同对崔某1实施医疗行为，共同与崔某1发生了医患关系。本案司法鉴定意见书分析说明部分称：安贞医院对崔某1的医疗行为无过错。这一分析应理解为对安贞医院医师个人参与患者会诊行为的医疗技术性评价，不能与安贞医院最终是否承担责任等同。本案中，依据查明的崔某1在北京六院住院治疗时是由安贞医院收费、病历首页又由安贞医院填写这一事实，法院对本案安贞医院与北京六院和崔某1之间的法律关系进行了认定，并作出最终裁判。
由此可知，如果是普通的会诊行为，责任主体应是邀请的医疗机构。如果有证据证明多家医疗机构之间在对患者的诊疗中是共同的医疗行为，有主观上的意思联络，比如本案这样的情况，或者挂靠等情形，应当认定这些医疗机构之间承担连带责任。
（北京市朝阳区人民法院　陈晓东　宋晓佩）