(一)首部
1.判决书字号
一审判决书:广东省珠海市香洲区人民法院(2013)珠香法湾民初字第109号。
二审判决书:广东省珠海市中级人民法院(2013)珠中法民二终字第154号。
3.诉讼双方
原告(上诉人):鲍某、鲍某1、鲍某2。
三原告(上诉人)共同委托代理人(一、二审):周凯,广东德赛律师事务所律师。
三原告(上诉人)共同委托代理人(一、二审):裴沛,广东德赛律师事务所实习律师。
被告(被上诉人):中国人寿保险股份有限公司珠海分公司,住所地:珠海市拱北夏湾侨光路228号。
负责人:谢某,该分公司总经理。
委托代理人(一审):李某,该分公司职员。
委托代理人(一、二审):孟某,该分公司职员。
委托代理人(二审):冯某,该分公司职员。
5.审判机关和审判组织
一审法院:广东省珠海市香洲区人民法院。
独任审判员:谢健宇。
二审法院:广东省珠海市中级人民法院。
合议庭组成人员:审判长:孙永红;审判员:曾若凡;代理审判员:朱玮。
6.审结时间
一审审结时间:2013年3月21日。
二审审结时间:2013年10月24日。
(二)一审情况
1.一审诉辩主张
三原告诉称,2011年12月19日,投保人鲍某3以自己为被保险人向被告购买了“国寿个人综合意外伤害保险”,约定保险金额共计人民币119 000元,其中“意外伤害死亡、残疾和烧伤”的保险金额为人民币100 000元,保险期限至2012年12月19日,保险合同约定“保险期间,被保险人自遭受意外伤害之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的,本公司按保险单所载伤害保险金额给付身故保险金,本合同终止”。
2012年8月4日11时许,鲍某3被家属发现死于自家床上,颜面部贴于枕头上。后经中山大学法医鉴定中心对鲍某3的死因进行鉴定,于2012年8月28日作出中大法鉴中心[2012]病鉴字第B7394号《司法鉴定意见书》,认定鲍某3符合“因癫痫病发作口鼻部受压无法自救致机械性窒息”导致的死亡。2012年10月18日,被告以被保险人鲍某3的死因不属于保险合同约定的责任范围为由,拒绝给付保险金。原告认为,被保险人鲍某3在保险期内意外死亡,属于保险合同约定的保险责任,现被告拒绝履行给付义务,原告为维护合法权益,特向法院提起诉讼,请求判令:(1)被告向原告支付保险金人民币100 000元;(2)被告向原告支付司法鉴定费用人民币11 000元;(3)被告承担本案全部诉讼费用。
被告辩称,被保险人鲍某3不是因为意外伤害事故导致身故,不在被告保险责任范围。《国寿个人综合意外伤害保险利益条款》第四条“保险责任”明确了被告需承担的意外伤害事故保险责任是“被保险人自遭受意外伤害之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的,本公司按保险单所载意外伤害保险金额给付身故保险金”。同时,第十三条“释义”关于“意外伤害”的定义为“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”,原告可能错误地将保险合同“意外伤害事故”理解为“出乎意料的死亡”,这种观点明显偏离合同内容。被保险人身故原因并非意外伤害。居民死亡医学证明书上被保险人死亡原因为“体表未见暴力性损伤(窒息)”,《司法鉴定意见书》第五项“分析说明”第一款“鲍某3体表及内脏器官未发现明显机械性损伤征象,故可排除机械性暴力作用致死”,该鉴定意见书最后将被保险人身故原因鉴定为“因癫痫发作口鼻受压无法自救致机械性窒息死亡”,被保险人是在癫痫发作的前提下窒息死亡,其死亡的根本原因为癫痫发作,并非遭受了外来的、突发的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害而死,可见,被保险人死亡原因并非意外伤害。综上,被保险人死亡原因并非意外伤害,不在被告保险责任范围内。
被保险人未履行如实告知义务。短期保险基本条款第二条“明确说明与如实告知”第二款“本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知”,第三款“投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,本公司有权解除合同”,第五款“投保人故意不履行如实告知义务的,本公司对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任……”,保险合同这些约定与《保险法》第十六条也是吻合的,个人短险业务专用投保单第2页“告知事项”第3条“是否曾患下列任一项身体残障:……”投保人勾选了“否”,而鉴定意见书第二项内容可以明确,投保人投保前一直患有癫痫,该病发作起来将会造成身体各项残障,投保人故意未如实告知是比较明显的,其未如实告知事项足以影响被告作出正确的承保决定,被告依法依约可以解除合同,且对合同解除前的保险事故不承担保险责任。可见,投保人投保时故意未履行如实告知义务,被告依法依约可以对被保险人此次事故不承担任何保险责任。
被告无须对原告的鉴定费负责。首先,根据保险合同条款约定,对于被保险人身故性质的举证责任在于原告,原告委托司法鉴定机构对被保险人所做的鉴定属于其为了证明被保险人的死亡性质而采取的行为,所支出的费用为其举证所需,其应当自行承担该费用,而不是要求其他人支付;其次,被告不需承担任何保险责任,原告要求被告承担鉴定费没有任何依据;再次,本案是保险合同纠纷,双方只需依合同规定执行,保险合同规定的保险责任没有任何关于鉴定费的内容。故,被告无须对原告支出的鉴定费负责。
综上,被保险人并非因意外伤害身故,此次事故不在被告保险责任范围,且其投保时故意未履行如实告知义务,被告依约进行拒付是合法合理的,请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。
2.一审事实和证据
广东省珠海市香洲区人民法院经审理查明,原告鲍某、原告鲍某1及原告鲍某2分别为鲍某3的哥哥、弟弟和妹妹。三原告举证中国人寿保险股份有限公司《个人短险业务专用投保单》一份显示,2011年12月5日,鲍某3签订投保单一份,投保单中载明:关于身故保险金受益人,“①同一顺序受益人受益份额合计为100%。②同一顺序受益人超过2人的,应填写受益份额;超过3人的,请在备注栏中按相同要素填写。③除身故保险金以外的其他保险金受益人以条款约定为准,如需另外指定的,请在备注栏中按相同要素填写。④未填写身故保险金受益人信息的,我公司将依据《中华人民共和国保险法》有关规定履行给付保险金的义务”。鲍某3并未指定保险受益人,“受益顺序”一栏为空白。鲍某3投保的险种及保险金额分别为国寿个人综合意外伤害保险(意外伤害责任)100 000元、国寿个人综合意外伤害保险(意外医疗责任)10 000元、国寿个人综合意外伤害保险(意外住院津贴责任)(50元/日)9 000元、国寿安心意外伤害保险(B型)100 000元。以上保险期间均为一年,保险费用合计288元,已一次性付清。“告知事项”一栏显示鲍某3否认有以下事项:曾经患过或正患有恶性肿瘤、心肌梗塞、恶性淋巴瘤、白血病、脑出血、脑梗塞、肾功能衰竭、高血压、糖尿病、肝炎、肾炎、冠心病其中的任一疾病;接受过器官移植、肾透析、冠状动脉搭桥手术、冠状动脉支架植入术其中的任一手术或治疗;曾患听力障碍,视力障碍,语言障碍,咀嚼障碍,智力障碍,胸廓畸形,四肢残缺,手、足指残缺其中的任一项身体残障;在最近5年内发生过保险理赔;已经参加或正在申请中的其他保险公司包含身故保险责任的人身保险。“声明与授权”一栏中记载:“1.贵公司提供的投保单已附保险条款,已对保险合同的条款内容履行了说明义务,并对免除保险公司责任的条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定,并同意遵守。……”,三原告表示被保险人鲍某3已经按照被告的要求,如实填写是否患有某种疾病事项,由于投保单不存在涉及被保险人是否患有癫痫的告知内容,被告业务员在与被保险人协商时是以口述方式询问,被保险人同样以口述方式告知业务员其患有癫痫的情况。被告认为,癫痫会经常发作,会引起病人智力障碍,应属于投保单中关于身体残障项目,被保险人未向被告尽告知义务。业务员当时也询问被保险人有无其他疾病,当时被保险人予以否认。
原告举证中国人寿保险股份有限公司广东省分公司《险种组合保险单》显示鲍某3投保天天吉祥卡D款(2010版)险种组合,包括国寿个人综合意外伤害保险(意外伤害责任)100 000元、国寿个人综合意外伤害保险(意外医疗责任)10 000元、国寿个人综合意外伤害保险(意外住院津贴责任)(50元/日)9 000元、国寿安心意外伤害保险(B型)100 000元,以上保险期间均为一年,自2011年12月20日至2012年12月19日。受益人列表中并未载明受益人的名称及顺序。保险单附后的《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》记载:(第五条)保险金申请时,由受益人作为申请人,填写保险金给付申请书,并提供本合同利益条款所列的保险金申请所需证明的资料。保险单附后的中国人寿保险股份有限公司《国寿个人综合意外伤害保险利益条款》记载:(第三条)在本合同保险期间内,除另有约定外,自本合同生效之日起至本合同约定终止日二十四时止。(第四条)在本合同保险期间内,被保险人遭受意外伤害,本公司依下列约定承担保险责任:一、意外伤害身故、残疾和烧伤。1.被保险人自遭受意外伤害之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的,本公司按保险单所载意外伤害保险金额给付身故保险金,本合同终止。……(第十条)身故保险金申请所需证明的资料包括:1.保险单;2.申请人法定身份证明;3.公安部门或者二级以上(含二级)医院出具的被保险人死亡证明书;4.如被保险人因意外事故下落不明被宣告死亡,申请人须提供人民法院出具的宣告死亡证明书;5.被保险人户籍住所证明;6.本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。(第十一条)合同成立后,发生下列情况之一的,本合同终止:一、投保人解除本合同;二、被保险人身故;……(第十三条)意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
2012年8月4日上午,鲍某3被家属发现死于自家床上,颜面部贴于枕头上。同日,被告向三原告发出《告知函》一份,函称:“本公司对贵被保险人鲍某3遭遇的不幸深表同情。2012年8月4日我司接到报案,得知鲍某3于8月4日被发现死亡。因目前死亡原因无明确诊断,不能确定其是否为意外伤害导致死亡,且目前为止也没有证据显示存在任何外界致害物造成被保险人意外伤害身故,而被保险人所在单位投保的投保单号为2XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX1的合同约定,保险事故必须存在意外伤害事实才能获得保险金,而非意外伤害所致的身故则不属保险责任范围。鉴于目前没有意外伤害致身故的证据,欲证实被保险人身故系由于意外伤害原因造成,唯有进行尸体解剖。需要书面明确告知您的是,在遗体火化前仍有通过解剖证实意外伤害原因导致身故的机会,如果您放弃了这个机会,将可能面临因无法提供意外伤害所致身故的证据而本公司拒绝给付保险金的结果。”《告知函》尾部家属签收处签名人为“鲍某2”“鲍某1”“鲍某”。
2012年8月5日,广东省珠海市香洲区公安司法鉴定中心出具《居民死亡医学证明书》(编号为0053244),证明鲍某3死亡,死亡原因为“体表未见暴力性损伤(窒息)”。2012年8月9日,中山大学出具鉴定费发票一份,金额为11 000元。2012年8月28日,中山大学法医鉴定中心出具《司法鉴定意见书》一份,鉴定意见为“鲍某3符合因癫痫发作口鼻部受压无法自救致机械性窒息死亡”。对于鉴定意见,原告表示癫痫只是被保险人鲍某3死亡的间接原因,其死亡的直接原因应系在枕头中闷死,系机械性窒息导致,符合保险合同条款的约定,被告应承担保险责任,给予理赔。被告因理赔而要求三原告对被保险人的死因进行鉴定,鉴定产生的费用应由被告承担。被告认为,被保险人死亡的根本原因在于癫痫发作,不符合保险合同的约定。被告出具的《告知函》仅是对三原告做一个提示,告知其有相关权利,并不是直接要求三原告对被保险人的死因委托鉴定,鉴定费不应由被告承担。如果三原告要向被告进行理赔,提交被保险人死因的相关证明资料应是三原告的义务。
2012年10月18日,被告向原告鲍某发出《拒绝给付保险金通知书》一份,称“您提交的2XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX1号天天吉祥D款(2010版)保险合同项下的保险金给付申请已收悉。经核实:被保险人因癫痫发作口鼻部受压无法自救致机械性窒息死亡,不属于合同约定的责任范围,我公司非常遗憾地通知您:我公司不承担本次事故的保险责任。根据保险合同及相关法律规定,我公司解除该合同,终止其效力,并将退还保单现金价值……”
3.一审判案理由
广东省珠海市香洲区人民法院经审理认为,鲍某3作为投保人在被告处投保天天吉祥D款(2010版)险种组合,包括国寿个人综合意外伤害保险(意外伤害责任)、国寿个人综合意外伤害保险(意外医疗责任)、国寿个人综合意外伤害保险(意外住院津贴责任)、国寿安心意外伤害保险等险种,被告同意承保,鲍某3签订的《个人短险业务专用投保单》以及双方之间成立的保险单和保险条款系双方的真实意思表示,体现了双方之间保险合同权利、义务并构成双方之间合同内容,内容不违反法律、行政法规的强制性规定,双方保险合同关系成立且合法有效,对鲍某3和被告均具约束力,双方均应严格遵照合同约定履行。
关于鲍某3在投保时是否违反了如实告知义务的问题。基于保险合同的特殊性,合同双方当事人应当最大限度地诚实守信。作为投保人,鲍某3应依法履行如实告知义务,应在订立保险合同前,如实告知影响保险人对是否承保以及如何设定承保条件、承保费率作出正确决定的重要事项。庭审中,三原告未能举证证明鲍某3已向被告如实告知其患有癫痫的情况,而鲍某3是否如实告知被告病情已经足以影响被告决定是否同意承保或提高保险费率,不论鲍某3主观上为故意或过失,被告均可对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任。
关于鲍某3的死亡是否属于意外事故。三原告要求被告对鲍某3投保的国寿个人综合意外伤害保险进行理赔,需证明被保险人鲍某3的死亡符合投保单、保险单及保险单附后条款规定的条件,即鲍某3的死亡是意外伤害导致。广东省珠海市香洲区公安局司法鉴定中心出具的《居民死亡医学证明书》载明鲍某3的死亡原因是“体表未见暴力性损伤(窒息)”,中山大学法医鉴定中心《司法鉴定意见书》的鉴定意见为“鲍某3符合因癫痫发作口鼻部受压无法自救致机械性窒息死亡”,而根据《国寿个人综合意外伤害保险利益条款》,意外伤害是指“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”,鲍某3没有外在暴力性损伤,因自身疾病(癫痫)发作原因窒息死亡,不符合保险条款的规定。据此,一审法院认定鲍某3的死亡并不属于意外伤害,不在保险责任范围内,被告无须承担理赔责任。
综上,三原告要求被告对鲍某3的国寿个人综合意外伤害保险进行理赔,没有合同和法律依据,一审法院不予支持。
关于鉴定费用。首先,被告出具的《告知函》可归纳为三点意见:其一,鲍某3的死亡原因现无法确定;其二,意外伤害的死亡才属于保险责任范围;其三,鲍某3的死亡是否属意外伤害只有通过解剖进行。可见该《告知函》系对三原告办理理赔手续的指引性意见,对三原告是否进行鉴定并未硬性作出要求。其次,根据《中华人民共和国保险法》第二十二条规定,保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。同时,根据保险条款规定,受益人要向保险人要求赔偿,应提供相关资料,“包括:1.保险单;2.申请人法定身份证明;3.公安部门或者二级以上(含二级)医院出具的被保险人死亡证明书;4.如被保险人因意外事故下落不明被宣告死亡,申请人须提供人民法院出具的宣告死亡证明书;5.被保险人户籍住所证明;6.本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料”。而被保险人的死亡原因资料应属于上述资料的第6类,根据相关法律规定和合同约定,应由申请理赔一方向保险机构提供,属申请理赔方的义务,由此产生的费用应由申请理赔方负担。因此,三原告主张死因鉴定系因被告《告知函》要求进行,鉴定费用应由被告承担,没有合同和法律依据,一审法院不予采纳,对于原告要求被告支付司法鉴定费用人民币11 000元的诉讼请求,一审法院不予支持。
4.一审定案结论
广东省珠海市香洲区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十七条、第二十二条的规定,判决:
驳回原告鲍某、鲍某1、鲍某2的全部诉讼请求。
(三)二审诉辩主张
上诉人鲍某、鲍某1和鲍某2不服原判,上诉称:第一,投保人已经履行如实告知义务,原审法院的认定与事实不符。(1)投保人已经按人寿保险公司的要求如实填写了投保单的全部内容。根据广东省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第七条的规定,只要投保人、被保险人按保险人提供的保险单如实填写,应视为已经履行了如实告知义务。因鲍某3此前未患告知事项中列举的任一疾病,也未接受过告知事项中列举的任何手术和治疗,同样不存在告知事项中列的其他需要告知的情形,因此对各事项选择“否”是对真实情况的反映,没有对其中的任何事实进行隐瞒或者欺骗,完全履行了如实告知义务。(2)对超出保险单所列明告知事项、主张被保险人未履行如实告知义务的,应由人寿保险公司承担举证责任。在保险合同中,保险公司占主导地位,投保单是专业单据,对投保人和被保险人具有指引性,内容已经包含了保险公司对被保险人投保时所需条件的要求,相对弱势的被保险人在与保险公司订立保险合同时,只能被动按投保单上的具体内容如实填写。对于鲍某3有癫痫疾病这一情况,投保单上未涉及,因此这一事实不属于鲍某3知道或者应当知道需要告知的情况。根据广东省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第四条和第七条的规定,除非人寿保险公司能举证证明对鲍某3是否患有其他疾病进行过书面询问,否则不能认定鲍某3在投保时违反了如实告知义务。第二,原审判决以被保险人是因自身疾病(癫痫)发作原因窒息死亡,不符合意外伤害为由,作出无须承担理赔责任的认定,因果关系认定错误。首先,医学资料显示,癫痫一般发作仅持续数秒或者两三分钟,一般癫痫是会导致患者直接死亡,实际中由于癫痫发作而引发意外事故是造成患者死亡的最主要、最直接和最根本的原因,如癫痫发作导致坠楼、溺水等意外事件发生。其次,根据保险法的规定,损失原因的确定对于决定保险人是否承担保险责任至关重要,保险人对保险合同项下赔付责任的履行,取决于符合合同约定的前提下,风险与损失之间有因果关系。当一个损失结果有数个致损原因时,则必须确定引起损失的决定性和有效性的原因,这是保险法理论中的近因原则。本案中,根据司法鉴定意见书对鲍某3死因的鉴定结论“因癫痫发作口鼻部受压无法自救致机械性窒息死亡”,可知被保险人死亡原因是因癫痫发作无法自救而闷死于枕头上,癫痫发作虽是这次死亡结果的诱因,但鲍某3最根本、最直接的死因是闷在枕头上无法呼吸导致窒息死亡。根据近因理论,本案中引起被保险人死亡的原因是因机械性窒息无法呼吸导致死亡,原审判决将癫痫发作认定为死亡的原因显然是错误理解保险法中的因果关系。再次,意外是指出乎意料的事件,意外伤害指发生了意料之外的事情而导致身体受到损害。按照保险单的约定“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。本案中被保险人死亡显然属于意料之外的事件。被保险人没有自残自杀行为,在枕头上窒息属于外来的、非本意的;另外,癫痫发作具有偶然性,发作后导致闷死于枕头上更属意料之外。第三,根据保险法的相关规定,在对格式条款存在争议的情况下,法院应作有利于被保险人的解释。双方对合同“意外伤害”的解释有争议,应适用《中华人民共和国保险法》第三十条的规定处理。综上,上诉人鲍某、鲍某1和鲍某2请求二审法院:(1)撤销原审判决;(2)改判人寿保险公司承担保险责任,支付保险金10万元;(3)人寿保险公司承担全部诉讼费。
被上诉人人寿保险公司答辩称,投保人填写了投保单,在是否有残障事项中填写了“否”,当时也未说明有癫痫病史,因此原审判决认定事实清楚,并非人寿保险公司未尽说明义务、基于诚信原则,而鲍某等三人未举证证明告知保险公司鲍某3患有癫痫,该病影响保险公司是否同意承保。对于鲍某等三人上诉所称告知义务应由人寿保险公司举证,投保单上列有是否患“智力残障、听力、视力残障”等,但被保险人未如实告知,负有举证责任。原审对意外伤害的因果关系认定正确,原审认定机械性死亡是癫痫发作的原因。对格式条款问题,对意外伤害死亡的认定,保险条款约定意外是指意外的、突发的、非疾病的,原审认定正确。
(四)二审事实和证据
广东省珠海市中级人民法院经审理查明,原审判决认定事实属实,予以确认。
(五)二审判案理由
广东省珠海市中级人民法院认为,本案二审争议的焦点是:投保时投保人是否履行如实告知义务,以及被保险人的死亡原因是否属于保险合同约定的“意外伤害”。
1.投保人是否履行如实告知义务
《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。本案中,投保人的如实告知义务体现为于投保单“告知事项”栏的“是”或“否”处画钩。人寿保险公司主张,癫痫病属于“告知事项”第3项中“智力障碍”的情形,但投保人在“否”处上画钩,未履行如实告知义务。本院认为,依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条第一款的规定,投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容;当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。本案中,双方对癫痫病是否属于投保单“告知事项”列举的“智力障碍”情形有争议,人寿保险公司应负举证责任,证明投保时人寿保险公司已经向投保人说明癫痫病属于投保单告知事项中的“智力障碍”情形,并询问过投保人是否患有此病。人寿保险公司未就此举证,应当承担不利后果。原审法院认为应由鲍某等三人举证,适用法律错误,本院予以纠正。据此,本院认定投保人已经履行了如实告知义务。
2.被保险人的死亡原因是否属于保险合同约定的“意外伤害”
人寿保险公司《国寿个人综合意外伤害保险利益条款》第十三条第二款约定,“意外伤害”指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。中山大学法医鉴定中心《司法鉴定意见书》出具的鉴定意见为“鲍某3符合因癫痫发作口鼻部受压无法自救致机械性窒息死亡”,可见,被保险人鲍某3的死因为“机械性窒息”。对于是何因素导致鲍某3机械性窒息,人寿保险公司主张是鲍某3癫痫病发作,而上诉人鲍某等三人则认为是“闷在枕头上”即口鼻受压。本院认为,癫痫病发作显然不必然导致鲍某3口鼻受压,因为即便鲍某3是在熟睡时突发癫痫,其既可能翻身俯向枕头,也可能翻身跌落床下,而若是跌落床下鲍某3便不会口鼻受压,可见,俯卧于床致口鼻受压是独立于癫痫病发作的一个因素,这个因素是保险合同约定的“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件”,即意外事件。癫痫病发作是导致鲍某3机械性窒息的另一个因素,若鲍某3未发病,则可轻易摆脱口鼻受压的“险境”,面向枕头俯卧于床显然不像溺水、跌落列车站台等情形那样令人身安全受到巨大威胁。因此,本院认为,俯卧于床致口鼻受压及癫痫病发作两者共同导致鲍某3窒息死亡,两者的事故寄予度相当,各占50%。前者属于保险合同约定的意外伤害事件,人寿保险公司应当为此给付保险金,后者是被保险人自身原因,人寿保险公司无须为此承担支付保险金的责任。据此,人寿保险公司应当支付保险金额的50%即5万元的保险金。原审法院将事故原因全部归为癫痫病发作,认定事实有误,本院予以纠正。
鉴定费的问题,鲍某、鲍某2和鲍某1未上诉,视为服判。
(六)二审定案结论
广东省珠海市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项,《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条的规定,判决如下:
1.撤销珠海市香洲区人民法院(2013)珠香法湾民初字第109号民事判决;
2.中国人寿保险股份有限公司珠海分公司于本判决生效之日起十日内,向鲍某、鲍某2和鲍某1给付保险金人民币5万元;
3.驳回鲍某、鲍某2和鲍某1的其他诉讼请求。
(七)解说
随着意外伤害保险在我国的逐步成熟,越来越多的人选择运用意外伤害保险分担日常生活中意外事故带来的风险,但由于现实生活的纷繁复杂,事故发生后,同时存在几个致损原因时,针对保险人是否应当承担支付保险金责任,纠纷时有发生。本案即为典型一例。审理的关键是致被保险人身亡的“近因”是什么。如果把“癫痫病发作”作为被保险人身亡的近因,那么被保险人身亡源于个体病况恶化,是其自身原因导致身亡,保险公司无须支付保险金;如果把“机械性压迫致窒息”作为被保险人身亡的近因,那么被保险人身亡则为“意外”,保险公司应当向受益人支付保险金。
近因原则的法律适用,历来是审理保险合同纠纷案件的一个难点。最早确定近因原则的是1906年《英国海上保险法》,规定保险人对以承保危险为近因的损失承担赔偿责任,对承保危险非近因所造成的损失不承担赔偿责任。简单地说,近因原则是以近因标准来确定因果关系。
对近因的概念,有两种不同解释,即时间说和效力说。前者基于这样的假设:几个原因永远是按时间顺序发生,“间隔时间过长的原因不是近因”;后者则认为,现实中的因果关系是网状的,各种事件错综复杂地交织在一起,互相影响,互相作用。确立效力说的是著名案例Leyland Shipping Co.Ltd.v.Norwich Union Fire Insurance Society Ltd.。参见陈欣:《保险法》,北京,北京大学出版社,2010。“艾卡利亚号”船被军队鱼雷击中,船壳被炸开大洞,船舱进水,但未沉,驶入一个港口,由于港务局担心其阻碍码头使用,不许进入。该船只能停在防爆堤外,由于海床不平和被鱼雷击中后头重脚轻的共同作用,该船沉没。该船水险保单承保了海上危险,但是将战争行为后果作为免责条款。对船沉没的损失近因是鱼雷还是海床不平造成搁浅,双方发生了争议。最终,法官判定保险公司胜诉,认为鱼雷才是船沉没的近因。虽该案中究竟何为近因仍有争议,但大法官罗得·肖对近因原则所作的论述影响深远:近因不是指时间上的接近,而是指效果上的接近,是导致承保损失的真正有效的原因。如果各种因素或原因同时存在,要选择一个作为近因,必须选择可将损失归因于那个具有现实性、决定性和有效性的原因。至此,近因原则中“时间”概念被“有效性”概念所取代。所以,近因不一定是时间上最近的,但必须是最有效的。
意外伤害保险中运用近因原则,是保险合同案件中最为复杂的问题之一。意外伤害保险以被保险人遭受意外伤害及其所致残疾、死亡为承保范围。本案中,人寿保险公司承担保险责任:意外伤害身故、残疾和烧伤。意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。当伤害发生时,只要判断导致伤害发生的原因是否符合意外伤害的条件即可。但判断什么因素是近因,往往是案件审理的焦点和难点。以疾病为例,意外伤害保险中近因原则的适用通常存在如下情形参见童元松:《人身意外伤害保险中多因致损的案例分析》,载《保险职业学院学报》,2007(8)。:
一是疾病在意外事故发生时已经存在并共同作用导致损害发生。如果意外事故发生时已经存在的疾病与意外事故共同发生作用,导致伤害或死亡,意外事故就不是唯一或者独立的原因,此时,疾病和意外事故都是损害的近因。日本曾有过类似案例:被保险人在一起车祸中受重伤,经抢救后脱险,却导致严重败血症,这加重了其原本就患有的肝功能不全的疾病,并最终导致被保险人死亡。该案中,被保险人所遭受的车祸和所患肝功能不全的疾病共同作用导致了死亡结果。日本学者渡边富雄在1984年确立用于确定人身伤害与伤害因素之间的关系的原则——事故寄予度原则。事故寄予度是指伤害在伤害结构中的程度,渡边教授对“行为或灾难事故”所导致的意外伤害进行定量分析,将事故寄予度分11个等级,如事故可能构成伤病的原因,但若在导致受害者死亡或伤残方面与其他原因相比属于次要原因,则事故寄予度为20%等。事故寄予度越高,保险公司赔偿的比例就相应提升。
二是疾病引发了意外事故,最终导致损害发生。在Lawrence v.Accidental Ins Co.Ltd.案中,死者投保了事故伤害致死险,但排除突发病造成伤害致死的情况。死者在站台候车时,突然发病并跌落到站台下面,被驶过的火车轧死。本案中,法院认定被保险人死亡的近因是跌落站台(承保风险),而不是突然发病(除外风险)。理由是:被保险人虽发病,但跌落站台不是发病的必然结果,他可能倒向相反的方向,这样事故就不会发生。但被保险人跌下了站台,则当时被保险人受伤或死亡是不可避免的。该案得到一个结论:疾病作为意外事故发生的诱因,引发了最终损害结果的发生,但意外事故并非疾病的必然发展。事实上,意外事故作为新的介入因素,打破了疾病与损害之间的因果链条,此时,意外事故是损害发生的近因。
三是意外事故引发疾病,最终导致损害发生。1917年的FidelityandCasualtyCom-pany of New York v.Mitchell 案中,保单承保了因意外原因造成的人身伤害,并在无其他原因的情况下直接单独导致被保险人完全丧失从事其职业的工作能力。被保险人身体内存在某种潜在的结核病灶。他意外扭伤了手腕,在一般情况下这很快就会恢复,但是,这次伤害却引发了被保险人结核病复发,并使被保险人失去了工作能力。法院认为,被保险人丧失工作能力是由于意外事故直接单独作为唯一原因引起的,被保险人能够获得赔偿。因为这次意外事故造成两个后果——使手腕受伤并同时引发结核感染,重要的是没有这次意外事故结核感染可能永远不再复发。故该案的人身损害实际上是由于意外事故和疾病两个致害因素之间存在因果关系,意外事故是疾病的前因,疾病是意外事故自然而直接的结果,疾病本身是意外事故对被保险人造成的损害,并未中断意外事故与最终损害之间的因果关系链,因此意外事故为损害的唯一近因。
四是意外事故发生后,疾病作为新的介入因素,最终导致了损害的发生。意外事故与疾病之间是中断的,二者并不关联,疾病并非意外事故结果,而是一个独立的原因,因此疾病是构成最终损害的近因。在此情况下,保险人应对意外事故造成的损害承担赔偿责任,但疾病作为新干预因素介入,足以打破原有的因果关系链条,而使保险人不承担最终损害结果的赔偿责任。例如,被保险人发生了车祸,在住院期间又突发心脏病才是其死亡的近因。但应注意的是,在此情况下,保险人对车祸本身所造成的损害还是应当承担赔偿责任。
(广东省珠海市中级人民法院 朱玮)
案例来源:国家法官学院,国人民大学法学院 《中国审判案例要览.2014年商事审判案例卷》 中国人民大学出版社 第332 - 342 页