（一）首部

1.判决书字号
一审判决书：江苏省南京市玄武区人民法院（1998）玄经初字第948号。
二审判决书：江苏省南京市中级人民法院（1999）宁经终字第600号。

2.案由：保险合同保险金案。

3.诉讼双方
原告（被上诉人）：穆某，女，1967年10月28日生，回族，南京扬子石化公司芳烃厂办公室保管员。
委托代理人：吴某（系穆某之夫），男，南京扬子石化公司芳烃厂工人。
委托代理人：沈华，南京先锋律师事务所律师。
被告（上诉人）：中国平安保险股份有限公司南京分公司（以下简称平保南京分公司）。
代表人：曹某，总经理。
委托代理人（一审）：袁召斌，男，该公司职员。
委托代理人（一审）：周连勇，江苏石城律师事务所律师。
委托代理人（二审）：蒋荣春，朝阳律师事务所律师。
委托代理人（二审）：杨少中，朝阳律师事务所律师。

4.审级：二审。

5.审判机关和审判组织
一审法院：江苏省南京市玄武区人民法院。
合议庭组成人员：审判长：吴小晗；审判员杨荣；代理审判员：杨晔昱。
二审法院：江苏省南京市中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：沈涌；审判员：邱言学；代理审判员：舒晓艺。

6.审结时间
一审审结时间：1999年6月15日。
二审审结时间：1999年10月19日。

（二）一审诉辩主张

原告诉称：1996年10月吴某向平保南京分公司为原告穆某1投保了重大疾病险5万元和附加险人身意外伤害险5万元。保险期限内被保险人穆某1被他人所杀，受益人（即原告穆某）要求平保南京分公司赔偿时遭该公司拒绝，故诉至法院，要求判决平保南京分公司给付保险金10万元。

被告辩称：其与被保险人的保险关系合法存在，保险期内被保险人穆某1因参与违法犯罪活动被杀身亡，该行为属违法犯罪行为，根据保险合同约定的除外责任条款，其不应承担给付保险金的责任。

（三）一审事实和证据
江苏省南京市玄武区人民法院经公开审理查明：1996年10月16日，吴某经被保险人穆某1同意作为投保人向平保南京分公司投保了重大疾病险及附加险人身意外伤害险，保险金额各为5万元，受益人穆某（穆某1之姐），保险费645元，保险年限49年，保险期限自1996年10月3日中午12时起至2045年10月3日中午12时止。平保南京分公司向吴某出具了人身保险个人保险单。作为合同附件的重大疾病保险条款载明：在本保险契约有效期内，被保险人因意外事故致死，本公司给付保险金全数，保险契约即行终止。除外责任条款有对“被保险人的违法犯罪行为”、“投保人、受益人的故意行为”，本公司不负保险责任。人身意外伤害条款载明：因意外事故以致死亡的，给付保险金额全数。除外责任有“被保险人犯罪行为所致的伤残和死亡”、“被保险人或其受益人的故意或诈骗行为”。对上述免责条款内容，平保南京分公司在吴某投保时未作解释。吴某交纳了该保单项下的保险费645元（缴至1997年10月3日）。1997年3月16日凌晨，张某、穆某1、王某等10余人酗酒后以找郭某索钱为由闯入郭某住处，找郭某未果下楼欲离去时，郭某持已装子弹的气枪追下楼责问，张某、穆某1、王某三人夺下气枪并将郭某打倒在地。此时朱某（郭某之友）得知后，即从郭某房间取出两把刀冲下楼，对张某、穆某1、王某各捅一刀，穆某1因此死亡。王某因此于1997年4月30日被南京市人民政府劳动教养管理委员会以宁劳养书字第16172号劳动教养决定劳动教养三年。穆某于穆某1死亡后向平保南京分公司要求给付全额保险金10万元。保险公司于1998年5月26日出具理赔决定通知书，处理如下：因穆某1在犯罪过程中死亡，属重大疾病险和人身意外伤害险除外责任，不予给付保险金，退还保单现金价值。穆某遂于1998年7月30日诉至南京市玄武区人民法院要求平保南京分公司给付10万元保险金。
上述事实有下列证据证明：
1.中国平安保险公司人身保险个人保险单及附件重大疾病保险条款和人身意外伤害条款。
2.平保南京分公司出具的保费收据。
3.平保南京分公司理赔决定通知书。
4.江浦县公安局法医王某1及江浦县公安局珠江派出所出具的穆某1死亡证明及南京市公安局刑事鉴定书。
5.南京市人民检察院宁检诉字（1997）第74号起诉书（针对郭某提起）、南京市中级人民法院（1997）宁刑初字第104号刑事附带民事判决书（针对郭某作出）。
6.南京市人民政府劳动教养管理委员会宁劳养书字第16172号劳动教养决定书。

（四）一审判案理由
江苏省南京市玄武区人民法院根据上述事实和证据认为：
1.投保人吴某向平保南京分公司投保了重大疾病险及附加人身意外伤害险，平保南京分公司予以承保并出具了保险单，保险合同依法成立，合法有效。
2.合同成立后投保人交纳了保险费，平保南京分公司有义务对被保险人穆某1在保险期限内发生的保险事故承担保险责任。
3.《中华人民共和国保险法》（下称《保险法》）第六十六条规定，“被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任”。该规定体现了法律在维护社会公共利益方面的最低标准，《保险法》并不禁止保险合同各方当事人在平等、自愿的基础上来约定除外责任的范围。对本案保险合同除外责任中的“被保险人的违法犯罪行为”各方当事人见解不一，而该词非为明确的法律概念，可作不同解释。本案保险合同中的另一除外责任“犯罪行为”亦同前述，既无法律的明文规定，又无约定俗成的一致见解，平保南京分公司在订立合同时亦未加以明确说明。依照《保险法》的规定，对此有争议时，应当作有利于受益人的解释，因此，对本案中违法犯罪行为和犯罪行为均应作有利于受益人的狭义解释，即指犯罪。
4.本案中双方所提供的劳动教养书等证据，均非针对被保险人穆某1作出，不足以证明穆某1在致其死亡的事件中所实施的行为系犯罪，故平保南京分公司主张免除保险责任不能成立。
5.保险合同属格式合同，保险人对确定保险合同的具体条款享有主动权，而被保险人处于相对被动的不利地位，因此对保险合同条款约定不明，被告负有责任。

（五）一审定案结论
江苏省南京市玄武区人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条、《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款之规定，作出如下判决：
被告平保南京分公司于判决生效后10日内给付原告穆某保险金10万元。
本案诉讼费3510元，由被告平保南京分公司负担。

（六）二审情况

1.二审诉辩主张
上诉人（原审被告）诉称：被保险人穆某1死亡事故的发生是由于其故意行为引起的，不符合意外事故的构成要件，不属于保险责任范围。由于穆某1已死亡，故对其行为不予追究责任，但并不说明其行为本身没有社会危害性。穆某1的同案犯王某已为司法机关定性为违法犯罪，并予以劳动教养的处分，据此足以认定穆某1行为的性质同样是一种违法犯罪行为。原判决认定事实不清，适用法律不当。请求二审法院撤销原判，依法改判。
被上诉人（原审原告）辩称：穆某1的死亡是朱某犯罪的结果，即死于意外事故，属保险责任的范围。穆某1与王某是两个不同的主体，不能从王某受处分推定穆某1的行为构成违法犯罪。一审判决认定事实清楚，请求二审法院依法维持原判。

2.二审事实和证据
江苏省南京市中级人民法院经二审审理确认了一审法院认定的事实和证据。

3.二审判案理由
江苏省南京市中级人民法院经审理认为：
（1）吴某经穆某1同意为穆某1向平保南京分公司投保，平保南京分公司同意承保并出具了保单，双方保险合同依法成立，对当事人具有法律约束力。
（2）本案双方争议焦点在于，被保险人穆某1在保险期限内发生的死亡事故，是否属于合同约定的保险责任范围，平保南京分公司应否承担保险责任。
（3）平保南京分公司上诉主张穆某1因自己的违法犯罪行为致死，属于合同约定的除外责任范围。根据双方签订的保险合同，重大疾病险的除外责任条款中包括“被保险人的违法犯罪行为”，人身意外伤害险的除外责任条款中包括“被保险人犯罪行为所致的伤残和死亡”。显而易见，上述关于除外责任的约定与《保险法》第六十六条相比，均扩大了法律规定的除外责任范围。根据《保险法》第十七条的规定，保险人在订立保险合同时应当就免责条款向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。而本案中平保南京分公司除合同条款外无证据证明其在订立合同时已向投保人另外作出明确说明。现双方对于合同中约定的“违法犯罪行为”及“犯罪行为”理解不一，而上述两词本身并非明确的法律概念，对此可作不同的解释。因保险合同属格式合同，在对合同条款理解有两种以上解释，双方发生争议时，应当作出有利于非格式条款提供方受益人的解释。故本案中对“违法犯罪行为”、“犯罪行为”应作不利于平保南京分公司的狭义解释，即指犯罪。平保南京分公司只有证实穆某1因实施犯罪行为致死，才能免除其保险责任，而平保南京分公司并无足够证据证明穆某1因自己的犯罪行为致死，故其上诉主张不能成立。
（4）平保南京分公司另提出穆某1的死亡是由其故意行为引起的，保险人依法不应承担保险责任。首先，对于重大疾病险而言，“投保人、受益人的故意行为”才是合同约定的免责条款，被保险人的故意行为并非除外责任条款，平保南京分公司不能据此免责；其次，就人身意外伤害险而言，被保险人的故意行为属保险公司除外责任之一，但这里强调的是被保险人对死亡的主观状态。本案中，穆某1实施的行为虽有发生危险之可能，但并非绝对会发生，其主观上没有追求死亡的故意，保险公司也不能证明其有故意致死的心态，且穆某1实施的行为也不是直接造成其死亡的原因。故平保南京分公司的故意行为之说不能成立。
（5）综上所述，原审判决认定事实清楚，实体处理并无不当。上诉人平保南京分公司的上诉理由不能成立。

4.二审定案结论
江苏省南京市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，作出如下判决：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费3510元，由上诉人平保南京分公司负担。

（七）解说
本案案情虽然并不复杂，但其中涉及的法律问题较多，带有一定的新颖性。
1.关于格式合同条款发生争议的解释及免责条款的效力问题。
本案中，双方在除外责任中约定的条款之一为犯罪行为和违法犯罪行为，而违法犯罪行为一词本身含义不明，可作不同的解释，合同中亦未予明确，诉讼中双方认识又不一致，以致在理解上产生争议。这是双方在缔约过程中的过错造成的。因保险合同属格式合同之一，在当事人就合同约定的条款在理解上发生争议时如何作出合理的解释，《保险法》和新《合同法》均有明确的规定，其基本原则是一致的，即应当作出有利于非格式条款的提供方被保险人和受益人的解释。同时，双方争议的条款本身又是免责条款，根据《保险法》第十七条的规定，保险人在订立合同时应当就免责条款向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。《保险法》之所以作如此规定，是因为保险合同是一种特殊的合同，是由保险公司经过论证和测算后制定的，其内容相对比较复杂。为了体现法律的公平和互利原则，法律要求保险公司对直接关系到投保人和受益人根本利益的免责条款进行明确说明。而本案中保险公司除了合同条款约定外未能另行就免责条款的概念、内容和法律后果等向投保人作出解释，使其明确该条款的真实含义，故保险公司未尽到明确的说明义务，该条款对投保人不产生效力，保险公司不能依据合同约定免责。一、二审法院依据这一原则处理双方争议，于法有据。
2.对《保险法》第六十六条的规定在审判实务中如何理解把握及适用。
如前所述，由于合同约定的免责条款归于无效，因此，保险公司的除外责任范围应根据法律规定确定，《保险法》第六十六条规定的是被保险人故意犯罪导致其自身死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。保险公司只有证实穆某1故意犯罪致死，才能免责。这涉及到在经济纠纷案件审理过程中对被保险人行为性质的认定和对《保险法》规定的故意犯罪概念的理解。穆某1的行为其刑事违法性是显而易见的，但是否构成刑法意义上的犯罪，则无从认定。从法律角度而言，犯罪的概念是明确的，对犯罪的认定也应当依据法定程序由法定机关进行。通常，能够证实穆某1犯罪的只有法院生效的刑事判决书，但因其已死亡，对其的刑事侦查及诉讼程序即告终止，就不可能再对其行为由有权机关作出罪与非罪的结论，所以要求保险公司提供被保险人行为系犯罪的判决书，是不公平也是不可能实现的。而没有经过法院的审判又不能认定任何公民有罪，法院在经济纠纷案件审理过程中也无权直接对穆某1的行为是否犯罪作出认定。这就使《保险法》第六十六的适用处于两难境地，缺乏司法实务上的可操作性。因此，在案件审理过程中，有人提出应对《保险法》规定的犯罪作广义理解，被保险人的的犯罪行为，应非限定必须与刑法上的犯罪构成要件完全相符，还应包括其有犯罪意图且行为具有社会非难性即可。因为刑事违法与犯罪之间是一个量变到质变的渐进演化过程，罪与非罪本身并不是一目了然的，否则这类被保险人有犯罪意图的不当行为，而造成保险事故发生时，也可领取保险金，显然有违立法本意。但从现有法律规定看，这种扩大理解似缺乏法律依据，毕竟，故意犯罪是刑法上一个确定的概念，并不涵盖违法行为在内。仅就本案而言，因尚有穆某1的同案犯王某可参照定性，且穆某1的违法行为也不是直接造成其死亡的原因，因此，处理上相对比较简单。但本案所提出的问题不仅是个案的处理，还涉及到对立法的解释。
3.维护合同当事人利益与社会公共利益的平衡问题。
法院在案件处理过程中如何把握法律规定的公共政策原则与保险合同依约履行间的价值平衡，起正确的导向作用，是本案提出的又一问题，值得引起思考。本案争议的焦点之一即是对有违法性的行为后果应否理赔，实则涉及到对《保险法》公共政策原则的理解。审理中，有一种观点主张，穆某1是正常的成年人，其在深夜闯入他人住宅，应预见其行为会引起纠纷乃至产生危险，但仍实施了不法行为，使自己处于危险之中，无形中加大了保险公司的责任。穆某1实施的危害社会的不法行为应受到社会的谴责、非难和法律的制裁，不能因其死亡而忽略或不予考虑，如果穆某1因违法行为死亡后，保险公司予以理赔，似违背保险制度的立法精神和价值取向，保险制度设立的目的是为了分担可能发生的风险，法律只能也只应该保护合法利益，而不能保护因非法行为所造成的保险事故。而且从案件处理的社会意义出发，如果理赔，实践中很难避免出现行为人在准备实施犯罪行为之前，先行到保险公司投保高额保险的情形，社会效果显然不利。这种观点强调的是社会公共利益至上。另一种观点则认为，双方间的合同是合法有效的，保险人应严格履行，承担保险义务，而不能随意否定合同。虽然穆某1的行为带有一定的违法性，但其人身权利仍应受法律的保护，从合同角度看，保险利益是存在的。保险是依赖于投保人的行业，我国保险事业才刚刚起步，合同任何一方合法权益得不到保护，都将影响保险活动的正常进行。保险人应以诚实信用为本，才能促进保险事业的繁荣。这一观点强调的是合同的维护。显然，两种观点所反映的正是在合同和社会利益产生一定冲突时不同的价值取向。法院最终选择了维护合同利益，一方面是因为在本案中合同利益的维护与公共政策的维护间并不存在根本性的冲突，《保险法》只规定了除外责任的要件是故意犯罪，而没有为维护公共政策原则对除外责任提出更高要求，如果法院以公共利益为由而免除保险公司的责任，自由裁量权的行使显得于法无据且过于随意，容易形成合同的不稳定；另一方面是基于现有法律的规定和对案件事实的认定，力求均衡保险双方的利益。因为《保险法》规定的除外责任强调的是被保险人对死亡的主观状态，穆某1的行为虽有过错，但其主观上不具有致死的心态，其行为的违法性与死亡的后果间并非原因和结果关系而只是条件与结果的关系，故保险公司不能免责。
（沈涌）