(一)首部
1.判决书字号:重庆市北碚区人民法院(1999)碚经初字第196号。
3.诉讼双方
原告:廖某,男,1954年11月8日出生,汉族,重庆市北碚区人,北碚方圆纸制品有限责任公司工人。
委托代理人:涂长江,重庆北碚区法律服务所法律工作者。
被告:中国平安保险股份有限公司重庆分公司北碚支公司(以下简称平安保险公司)。
负责人:杨某,经理。
委托代理人:曾某,该公司职工。
委托代理人:曾某1,西南政法大学教师。
5.审判机关和审判组织
审判机关:重庆市北碚区人民法院。
合议庭组成人员:审判长:何俊平;代理审判员:阙承富、张泳。
(二)诉辩主张
原告诉称:1998年9月1日,我与平安保险公司签订了平安福寿两全保险合同,平安意外残疾附加条款和附加意外伤害保险特约条款,按合同约定被保险人因遭意外伤害事故,保险人应按规定支付残疾保险金和意外残疾保险金,投保人按规定缴纳保险费。合同签订后,我按合同约定缴纳了平安福寿两全保险费8060元,还缴了附加意外伤害险保险费400元,保险总金额为20万元,保险期为20年(1998年9月1日至2018年9月1日)。1998年9月23日下午4时,我的左手不慎卷入切纸机内,致使左手中指、无名指、小指三指残废。事故发生后,重庆市北碚区第九人民医院和北碚区公安分局进行了鉴定。按“中国平安保险股份有限公司残疾程度与比例给付表”第六级三十一项的约定和“中国平安保险公司人身保险意外伤害残疾给付标准”第一百一十九项的有关规定,结合我的伤残情况,我要求被告方赔偿我平安福寿两全保险金30000元,意外伤害保险金36000元。
被告辩称:廖某与我公司签订了平安福寿两全保险条款和意外伤残保险条款属实,其也按规定缴纳了首期保险费。如若其发生了保险事故,我公司应当按合同约定支付保险费。廖某在投保以后,发生了意外事故,但从其伤残程度来看,其左手小指、中指、无名指仅是部分丧失功能,按照合同约定和“中国平安保险股份有限公司残疾程度与比例给付表”、“中国平安保险公司人身保险意外伤害残废给付标准”第一百二十二项的有关规定,我公司对其平安福寿两全险不应予以赔偿,仅应赔偿意外伤害险4000元。
(三)事实和证据
重庆市北碚区人民法院经公开审理查明:1998年9月1日,原、被告双方签订了平安福寿两全保险条款,平安意外残疾附加条款和附加意外伤害保险特约条款。平安福寿两全保险条款约定:保险公司承担保险责任自公司同意承保,收取首期保险费并签发保险单的次日零时开始至合同约定终止时止;订立合同时,公司应向投保人明确说明本合同的条款内容,特别是责任免除条款,并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问,投保人、被保险人应如实告之;其发生保险事故,投保人应于事故发生之日起3日内通知公司;保险责任按中国平安保险股份有限公司残疾程度与比例给付表的规定进行赔偿,其中第六级三十一项约定一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的赔偿保险总金额的15%。平安意外残疾附加条款和附加意外伤害保险特约条款约定:被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180天内造成本附加条款残疾程度与给付比例表所列残疾程度之一者,本公司按该表所列比例乘以保险金额给付“意外残疾保险金”,比例表中第一百一十九项约定一手中指、无名指及小指残缺者给付比例为保险金额的18%,一百二十二项约定一手中指、无名指及小指之指骨一部分残缺的支付赔偿金2%;附加条款的保险期为一年,公司所承担的保险责任自公司同意承保,收取首期保险费并签发保单的次日零时开始;订立该附加条款时,公司应明确说明附加条款内容,特别是责任免除条款;被保险人因同一意外伤害事故造成附表所列残疾程度两项以上者,公司给付各该残疾保险金之和,但一次事故造成综合性机能障碍或内脏器官缺失,不能按各项目标准进行累加给付,只能按事故造成的结果综合考虑,或按较严重项目给付。保险合同签订后,廖某于1998年8月31日向平安保险公司缴纳了首期平安福寿两全保险费8060元,意外伤害险400元,保险总金额为20万元,保险期为20年。1998年9月23日下午4时投保人廖某不慎将左手卷入切纸机内,造成左手无名指、小指、中指等多处受伤,经重庆市北碚区第九人民医院和重庆市公安局北碚分局进行了鉴定,其伤残情况为左手小指末节缺失,第二关节僵硬,左无名指第二、三关节僵硬畸形,左中指第二关节僵硬,以上三指掌指关节可以活动。1999年1月20日保险公司制作了理赔审核书,认为属意外伤残保险责任,应予赔偿,计算公式为:200000×2%=4000元。廖某不同意保险公司的赔偿意见,遂向本院起诉,要求平安保险公司赔偿平安福寿两全保险金30000元,人身意外伤害保险金36000元。另查明,双方签合同时,平安保险公司未将中国平安保险公司人身保险意外伤害残废给付标准说明交给原告方,未告知原告方“残缺”的含义。该说明上注明“手指残缺多指,拇指系由指节间关节以下切断者,其他各指系由近位指节间关节以下切断者”。而法院调查法医和有关医生则认为“残缺”的含义为:“残”为“残废”的意思,“缺”为“缺失”的意思。
上述事实有下列证据证明:
1.平安福寿两全保险条款。
2.中国平安保险股份有限公司残疾程度与给付比例表。
3.平安意外伤残附加条款及附加意外伤害保险特约条款。
4.中国平安保险公司人身保险意外伤害残废给付标准。
5.中国平安保险公司人身保险意外伤害残废给付标准说明及对九院医生和法医的调查。
6.保险单和保险费的收据说明廖某投保和缴费的情况。
7.病历、九院和重庆市公安局北碚分局的鉴定书。
8.保险公司的理赔审核书和廖某的理赔申请。
(四)判案理由
重庆市北碚区人民法院根据上述事实和证据认为:原被告双方在真实意思表示的基础上签订的保险合同,未违背有关法律法规的规定,是有效合同,双方应按合同约定享受权利,履行义务。廖某于1998年8月31日缴纳了首期平安福寿险和意外伤害险保险金,其于1998年9月23日下午发生保险事故,该事故在保险期内且不属于保险合同约定的免责情况,保险公司应承担赔偿责任。原告的伤残情况为左手小指末节缺失,第二关节僵硬,无名指第二、三关节僵硬畸形,中指第二关节僵硬,三指掌指关节可以活动,其伤残程度为部分丧失功能,而中国平安保险股份有限公司残疾程度与给付比例表第六级三十一项的规定为一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的赔偿保险金额的15%,两者的情况是不相符的,驳回廖某要求平安保险公司赔偿30000元平安福寿两全保险金的诉讼请求。对于意外伤害险廖某认为应按“中国平安保险公司人身保险意外伤害残废给付标准”第一百一十九项主张,即一手中指、无名指及小指残缺者给付保险金额的18%,即36000元,而被告认为应按该比例表中的一百二十二项主张,即一手中指、无名指或小指之指骨一部分残缺赔偿保险金额的2%即4000元。从廖某的受伤情况来看为小指末节缺失,中指、无名指、小指残废。原、被告的分歧主要在“残缺”的理解上,原告方认为是“残废”和“缺失”的意思,被告方认为是指近位指节间关节以下切断,由于被告方在订立合同时未将“残缺”的含义告知原告,致使原告方产生了与其不同的理解,根据《中华人民共和国保险法》的有关规定,如保险人与投保人对保险条款理解不同时,应当作出有利于投保人利益的解释,因此,被告方应按比例表中第一百一十九条的规定对原告赔偿意外伤害险。
(五)定案结论
重庆市北碚区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十二条一款、第十三条、第三十条,《中华人民共和国民法通则》第八十五条、第一百零六条一款,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条之规定,作出如下判决:
1.驳回廖某要求中国平安保险股份有限公司重庆分公司北碚支公司赔偿平安福寿两全保险金30000元的诉讼请求。
2.由中国平安保险股份有限公司重庆分公司北碚支公司支付廖某人身意外伤害保险金36000元,该款从判决书生效之日起十日内支付。
诉讼费2840元,由廖某负担1300元,中国平安保险股份有限公司重庆分公司北碚支公司负担1540元。
(六)解说
1.保险合同保险人告知义务有什么重要意义?保险合同是一种典型的格式合同,是保险公司根据多年来的经营经验且在与被保险人见面以前就早已制作好了的,保险人在其中占有明显的优势,投保人对保险公司的操作和有些保险用语不熟悉,盲目投保,必然对被保险人不利,特别是一些免责条款,投保人投了保满以为化解了风险,其实不然,遇到免责条款,保险人仍一分不赔,因此双方在订立合同时,保险人应就免责条款对投保人明确说明,《合同法》也明确规定了提供格式条款的一方应当遵循公平的原则确定当事人之间的权利义务,并采取合理方式提请对方注意免除或限制其责任条款,按对方的要求,对该条款予以说明。
2.为什么在对保险合同条款解释上有争议时,需作出有利于被保险人的理解?由于保险合同是保险人一方预先拟定好,订立合同时并未与投保人商量,再加上保险用语较多,投保人不理解含义或根本没有注意,而保险人却可以利用自己的优势,作出有利于自己的解释,从而使被保险人陷于不利地位。所以,法律规定,对保险合同条款发生争议时要依据诚实信用和合同公正原则,作出不利于提供格式条款一方的解释,从而实现双方权利义务的平衡。
(何俊平)
案例来源:国家法官学院,中国人民大学法学院 《中国审判案例要览.2000年商事审判暨行政审判案例卷》 中国人民大学出版社 第75 - 78 页