(一)首部
1.判决、调解书字号
一审判决书:浙江省安吉县人民法院(1988)安法孝民字第30号;
二审判决书:浙江省湖州市中级人民法院(1988)湖中法民终字第53号。
3.诉讼双方
原告(被上诉人):付某,女,44岁,浙江省安吉县皈山乡中心小学教师。
诉讼代理人:劳某,男,46岁,浙江省安吉县化工总厂职工,被上诉人之夫。
被告(上诉人):浙江省安吉县皈山乡卫生院。
法定代表人:付某1,该院院长。
诉讼代理人:方建学,浙江省湖州市第一律师事务所律师。
诉讼代理人:周某,53岁,浙江省安吉县爱国卫生委员会主管医师。
5.审判机关和审判组织
一审法院:浙江省安吉县人民法院。
合议庭组成人员:审判长:王伟启;代理审判员:王美蓉、陈永祥。
二审法院:浙江省湖州市中级人民法院。
合议庭组成人员:审判长:曹永福;审判员:徐波;代理审判员:蔡青松。
6.审结时间
一审审结时间:1988年10月15日
二审审结时间:1991年3月11日
(二)一审诉辩主张
1.原告诉称:1987年10月12日上午原告因牙痛去皈山乡卫生院治诊。该院付某1医生在进行检查后,未做皮试即在原告口腔内直接注射普鲁卡因肾上腺素,造成原告当场休克。由于付某1未采取有效的应急措施,致使原告病情恶化,多次出现痉挛、腔闷、心悸、恶心等情况。在原告转院治疗期间,付某1又散布流言蜚语,使原告精神上受到打击,病情加重。付某1为了逃避责任,乘原告转院之机,撕去原告公费医疗病历卡上的第3页至第4页(记载12日中午至14日上午转院前的病史和用药情况),重写病历。因此,被告应赔偿原告因普鲁卡因过敏造成的经济损失。包括:医疗费2000元,代课金520.25元,车旅费21.60元,生活补助费210元,误工损失462元,营养费150元和护理费120元,以及今后的医疗、营养、生活补助等费用1500元。
被告辩称:被告不应承担赔偿责任。理由是:(1)普鲁卡因在使用前是否应做皮试,尚无统一的规定。(2)注射普鲁卡因前曾问过原告有无过敏史,原告答无过敏史。(3)用药10分钟后原告虽有头昏、心悸,但未发生原告所称的“昏倒”、“休克”现象。(4)在原告出现头昏、心悸等症状后,即给其注射异丙嗪、安定,并非“未采取有效应急措施”。
(三)一审事实和证据
经浙江省安吉县人民法院收集、核实有关证据,查明:
1987年10月12日七时许,原告因牙痛去皈山乡卫生院拔牙。经该院付某1医生检查(但未询问过敏史,也未做皮试)后,即对原告进行下齿槽神经麻醉,注射普鲁卡因肾上腺素。注射后不久,原告即出现头晕、心悸、恶心及痉挛等症状。付某1医生即给被告注射异丙嗪,后又注射安定,同时嘱原告静卧和留院观察。当日中午,原告自觉好转,便去付挂号费,在挂号室外昏迷。下午付某1给原告挂了一瓶盐水。当晚原告被继续留院观察。13日早晨,原告丈夫用自行车将原告拉回家休息。晚上付某1至原告家再次给原告挂盐水。14日上午,原告病情仍不见好转,经付某1同意,原告转孝丰人民医院治疗。原告在孝丰医院住院70天,该院的诊断是:(1)普鲁卡因过敏反应;(2)上感;(3)神经衰弱。1988年1月12日,原告因心悸和胸闷再次前往孝丰医院就医,被诊断为神经官能症,住院30天。出院后原告仍长期在家休养,不能正常工作。为治疗过敏反应和神经官能症,原告花去的医疗费(不含已报销的住院费)、车旅费、护理费、代课金和被扣的工资奖金共计1442.25元。
1988年2月,付某向安吉县人民法院起诉,要求被告赔偿经济损失。法院受理该案后,根据国务院1987年6月29日发布的《医疗事故处理办法》中的有关规定,将此案移送安吉县医疗事故技术鉴定委员会。该会于1988年3月10日作出鉴定,认为:“(1)本病例普鲁卡因过敏可以排除;(2)本病例与普鲁卡因局麻非直接因果关系。”同年4月,原告第二次起诉。原审法院在审理期间又委托浙江省高级人民法院法医进行鉴定。鉴定结论是:原告在普鲁卡因局麻后出现的心悸、胸闷等症状“系普鲁卡因过敏”,付某1医生对此应负“一定的责任”。至于原告后来所患的神经官能症,该鉴定认为:原告“感情较脆弱,容易激动,其情绪反应较幼稚,强烈而不持久,这种性格的人较容易得神经官能症”;在出现过敏反应后,由于纠纷未能及时得到解决,致使原告“心理状态发生变化,出现抑郁、焦虑、猜疑等,加重了其心理压力,而诱发了神经官能症的发作。”以上事实均有证据证实。
(四)一审判案理由
1.被告应对原告的普鲁卡因过敏反应承担责任。
付某1医生在未询问原告有无过敏史,又不作常规检查(如对心脏、血压等状况的检查或了解等),不做皮试的情况下,即对原告进行普鲁卡因肾上腺素局部麻醉,致使原告出现过敏反应,付某1医生对此是有过错的。鉴于付某1医生的上述行为属执行职务行为,故应由其所在卫生院承担相应的民事责任。
2.原告也应承担因普鲁卡因过敏反应而导致的部分经济损失。
根据省法院法医的鉴定,原告属于过敏体质。原告的这种特殊体质,是造成过敏反应的内在因素,而付某1在治疗中的过失,则属一种外部条件,并且法医的鉴定结论业已表明,付某1对原告的过敏反应只应“负一定的责任”。所以,原告本人对过敏反应引起的经济损失也应适当承担。
3.对原告要求被告支付生活补助费和营养费的诉讼请求不应予以支持。原告的过敏反应并未导致其劳动能力的全部或部分丧失,且其夫妻双方均有固定的职业收入。根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条和最高人民法院《关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见(试行)》第146条的规定,不应由被告承担其生活补助费。此外,原告在过敏反应后所患的神经衰弱和神经官能症,主要属心理和精神方面的疾病,不属于必须补充或加强营养的病情。因此,对原告要求被告支付营养费的请求也不给予支持。
(五)一审定案结论
浙江省安吉县人民法院根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、第一百二十条的规定,作出以下判决:
1.原告的医疗费(住院费除外)、车旅费、护理费、误工损失和代课金等费用共计人民币1442.25元,由被告承担721.12元(限判决生效后半个月内付清);原告本人承担721.13元。
2.鉴定费50元,原、被告各承担25元。
3.案件受理费40元,原、被告各承担20元。
(六)二审情况
1.二审诉辩主张
上诉人皈山乡卫生院上诉称:(1)付某系特殊体质而导致的过敏反应。根据《医疗事故处理办法》第三条的规定,“由于病情或病员体质特殊而发生难以预测和防范的不良后果的”,不属于医疗事故。据此,上诉人不应对被上诉人的过敏反应承担责任。(2)省法院法医关于被上诉人“系普鲁卡因过敏反应”的鉴定结论依据不足。鉴定中用2%的普鲁卡因对被上诉人做滴眼过敏试验后被上诉人出现的恶心、呕吐、口干等自觉症状及心率变化,不能排除神经官能症患者心理因素的影响。(3)法医鉴定结论认为由于过敏反应纠纷未及时解决而“诱发了神经官能症的发作”,这与事实不符。鉴定时忽略了被上诉人有神经官能症病史的事实。被上诉人神经官能症的发作实际上系其兄于1987年10月14日上午来看望被上诉人时言词恐吓所致。(4)原审判决认定付某1医生未询问被上诉人过敏病史的依据不足。(5)根据科学计算,用于被上诉人的普鲁卡因肾上腺素的最长药效为72分钟,故即使被上诉人确系普鲁卡因过敏反应,被告也只能承担这72分钟之内处理过敏反应的医疗费,原审法院判决上诉人承担被上诉人医治神经官能症的费用不妥。(6)被上诉人系正式公办教师,享受公费医疗待遇,请病假不扣工资,不负担代课金,因而不应由上诉人来承担其医疗费和代课金。(7)药典上未规定普鲁卡因在使用前必须做皮试。供口腔专用的全国高等院校试用教材《口腔颌面外科学》也认为,是否应做皮试,“尚无统一的认识与规定”。上海第二医学院主编,人民卫生出版社,1980年11月第1版,第192页。所以,未做皮试,并未违反医疗规章制度,也不存在任何过错。(8)付某1医生未“侵害公民的身体造成损害”,也未侵犯公民的姓名、名誉等权利,原审判决适用《民法通则》第一百一十九条和一百二十条不当。
被上诉人付某辩称:(1)第二军医大学第一附属医院麻醉科编著《麻醉问题处理》一书认为,“为了防止可能发生的变态反应,临床上强调普鲁卡因过敏试验”。上海科技出版社,1977年7月版,第225页。浙江省医药公司编写的《实用药品手册》也指出,在使用普鲁卡因时,“要防止过敏反应,皮试阴性方可使用”。浙江科技出版社,1982年3月版,第166页。付某1未询问过敏史,又不按规定做皮试,以致给被上诉人造成了损害的后果,卫生院显然应当承担责任。(2)被上诉人以往并无神经官能症病史,该病是付某1在被上诉人住院治疗期间散布被上诉人为“狐狸精迷”当地的一种迷信说法。认为狐狸成精后会附在人身上,被附身的人即为“狐狸精迷”。实为一种病症。其主要症状为:患者时哭时笑;脑中常有鬼怪出现,行为举止反常。等流言后被上诉人才得的。故被上诉人治疗神经官能症所花费用,也应由上诉人赔偿。(3)被上诉人提出的医疗费和代课金,有校方的证明和发票为证,已报销的费用并未包括在内。
2.二审事实和证据
经二审法院调查,查明被上诉人在治疗期间请人代课的代课金540元已由其所在学校负担。除此以外,二审法院肯定了一审法院认定的其他事实和采纳的证据。
3.二审判案理由
(1)付某1在对被上诉人的诊疗过程中确有过错。尽管我国目前尚未统一规定使用普鲁卡因必须先做皮试,但现行《药典》对普鲁卡因使用时的防范事项作有特别说明。它规定:“注意:对本品过敏者禁用。”《中华人民共和国药典》(二部),卫生部药典委员会编,化学工业出版社和人民卫生出版社,1985年版,第425页。另外,上诉人用来作为其不应当承担责任的依据之一的《口腔颌面外科学》一书也认为,局麻过敏反应的防治原则是:“术前详细询问有无普鲁卡因过敏史,最好能在术前做过敏试验。”上海第二医学院主编,人民卫生出版社,1980年11月第一版,第207页。根据这些规定和医学解释,付某1医生在用药前应详细了解患者是否属于该药的禁用对象,他在未询问过敏史又不做皮试情况下直接用药,显然违反了医药规章制度。这种不作为的行为具有违法性。作为专业医务人员,付某1医生应熟悉所用药品的药理特点和患者的有关情况,应当预见到其行为可能产生的后果。由于未询问过敏史又不做皮试致使损害后果发生的,应当推定其主观上具有过错。被上诉人虽然属于特殊体质,但药典已明确规定普鲁卡因禁用于对该药过敏者,故付某1医生未询问过敏史又不做皮试而给被上诉人造成损害后果并非属“难以预测和防范“的情况。因此,《医疗事故处理办法》第三条的规定不适用本案。上诉人虽称在用药前付某1医生曾询问过上诉人有无过敏史,但查被上诉人病历上无此记载。上诉人的这种说法依据不足,法院不予采纳。
(2)虽不构成医疗事故也应承担责任。
付某1医生给被上诉人造成的损害后果由于未达到死亡、残废或功能障碍的程度,因而不属于《医疗事故处理办法》中所称的“医疗事故”,而仅属医疗差错。对医疗差错医疗单位是否应承担责任,现无明文规定。但从侵权民事责任的构成要件上来看,本案的上诉人具备了应承担责任的所有要件:其医务人员有违法行为,即违反医疗规章制度的不作为行为;有给他人造成损害的事实;损害事实与违法行为之间有因果关系;行为人主观上有过错。所以,尽管不构成医疗事故,本案的上诉人也应承担民事责任。当然,考虑到被上诉人属特殊体质的情况,可适当减轻上诉人的责任。
(3)省法院法医关于被上诉人“系普鲁卡因过敏反应”的鉴定结论应予采纳。鉴定中用2%的普鲁卡因滴入被上诉人的左眼(告知是盐水),被上诉人呈过敏反应;而后又用冷水滴入被上诉人的右眼做对比试验,却未出现过敏反应。这种检验方法,实际上已排除了被检验者心理因素的影响,因而是科学的和可取的。上诉人对这种检验方法的否定缺乏充分理由。
(4)对被上诉人因治疗神经官能症花去的费用和受到的损失,上诉人也应酌情负担。
法医的鉴定已经表明,在被上诉人出现过敏反应后,由于纠纷未能及时解决,加上付某1医生和他人的一些不当说法,致使被上诉人的心理状态发生变化,加重了其心理压力。所有这些因素,均具有诱发被上诉人神经官能症发作的作用。因此,上诉人关于只承担注射普鲁卡因后72分种内处理过敏反应的医疗费的主张不能成立。
(5)对被上诉人要求上诉人承担代课金损失的请求不应支持。
鉴于被上诉人治疗期间请人代课的代课金540元已由其所在学校报销,此费用应当从应予赔偿的总额中剔除,不应当由上诉人承担。
(6)原审判决适用《民法通则》第一百二十条不当。
付某1医生在被上诉人治疗期间确有过一些不符合科学的说法,但情节显著轻微,不构成侵害公民名誉权的民事责任,故原审判决不应适用《民法通则》第一百二十条。且一审判决书中并未对付某1医生的侵害名誉权行为作出认定。如果一审法院认为付某1的行为构成了侵害公民名誉权的民事责任,也应依照法定程序追加付某1为本案的被告,并由其本人承担侵害公民名誉权的民事责任,而不应判决由其单位承担这种责任。因为这种侵害他人名誉权的行为仅属个人行为,并非是代表其单位进行的。再者,根据《民法通则》第一百二十条的规定,侵害名誉权应承担民事责任的方式主要为停止侵害、恢复名誉、消除影响和赔礼道歉,赔偿损失只是一种附带的承担责任的形式,不宜仅仅判决赔偿损失。
此外,二审法院肯定了一审法院的其他判案理由。
4.二审定案结论
浙江省湖州市中级人民法院依照《民法通则》第一百一十九条的规定、《中华人民共和国民事诉讼法(试行)》第一百五十三条的规定,于1991年3月7日至8日主持诉讼双方进行调解,达成如下协议:
(1)上诉人浙江省安吉县皈山乡卫生院补偿被上诉人付某医疗损失费用521.12元,调解书送达时一次性付清。
(2)本案受理费40元,由上诉人负担。
(七)解说
1.因医疗纠纷引起的损害赔偿案件,是人民法院近年来受理案件中的一种较为新型的案件。这类案件往往因案情复杂、牵涉面广、又常常涉及到一些医学上的专门知识而给案件的审理带来困难。国务院发布的《医疗事故处理办法》只规定医疗单位应对医疗事故承担责任,未规定对医疗差错应如何处理。对医疗差错是否应承担民事责任?应由谁来承担?是参照《医疗事故处理办法》的规定采取法定限额赔偿的方法,还是按照《民法通则》的规定采取赔偿实际损失的方法?等等。现行法律尚缺乏具体、明确的规定。《民法通则》和最高人民法院的有关司法解释也只是规定国家机关和企业法人应对其工作人员的执行职务行为或经营活动承担责任,而对如医院这样的事业法人都无类似的规定。因而从某种意义上讲,本案的处理也可以说是一种偿试。要真正处理好医疗纠纷案件,还有待有关法律和司法解释的进一步完善。
2.从整体上看,审理本案的二级法院根据《民法通则》的规定对本案所做的处理是比较妥当的:既考虑到医务人员在治疗中的过错,又考虑到患者的特殊体质和实际遭受的损失,兼顾了双方的权益,使损失得到比较合理的分担。
略嫌不足的是,本案的处理在程序上欠当。根据《医疗事故处理办法》第十一条和《中华人民共和国民事诉讼法(试行)》第八十四条第二项的规定,在卫生行政部门对本案作出处理之前,一审法院不应受理本案。只有在卫生行政部门作出处理以后,当事人不服处理而向法院起诉的,法院才可受理。如果一审法院在受理后才发现案件不应受理,可动员原告撤诉或裁定驳回其起诉,不应作移送处理。当然,这是就本案受理当时的法律法规规定的情形而言的。根据最高人民法院1989年10月10日给四川省高级人民法院的《关于对医疗事故争议案件人民法院应否受理的复函》〔法(行)函(1989)63号〕,当事人仅要求医疗单位赔偿经济损失向人民法院起诉的,人民法院可不经卫生行政部门处理而直接受理案件。
此外,按照《人民法院诉讼收费办法》第二十一条第二款的规定和最高人民法院1986年6月21日给山东省高级人民法院的《关于民事诉讼收费几个问题的批复》,二审法院在调解过程中应就第一审和第二审的诉讼费的负担主持双方当事人进行协商,不能仅仅处理第二审的诉讼费。审理本案的第二审法院未就第一审的诉讼费(包括受理费和鉴定费)的负担问题进行处理,不能不说是一种缺憾。
(金民安)
案例来源:中国高级法官培训中心,中国人民大学法学院 《中国审判案例要览》 中国人民公安大学出版社 第658 - 664 页