1.判决书字号
一审判决书：四川省绵阳市涪城区人民法院（1993）绵涪法刑字第02号判决书。
二审判决书：四川省绵阳市中级人民法院（1993）绵法刑二终字第88号判决书。

2.案由：邓某等玩忽职守案。

3.诉讼双方
公诉机关：四川省绵阳市涪城区人民检察院，代理检察员杨首云。
被告人（二审上诉人）：邓某，男，43岁，汉族，四川省安岳县人，捕前系绵阳市红十字中心血站办公室主任。
一审辩护人：魏正伦，绵阳市第二经济律师事务所律师。
二审辩护人：易润德，绵阳市律师事务所律师。
被告人：吉某，男，39岁，汉族，四川省内江市人，捕前系绵阳市红十字中心血站站长。
一审辩护人：廖勇，绵阳市第二经济律师事务所律师。
范文涛，绵阳市涪城区律师事务所兼职律师。

4.审级：二审。

5.审判机关和审判组织
一审法院：四川省绵阳市涪城区人民法院。
合议庭组成人员：审判长：李德宁；审判员：范文庆、马玲娜。
二审法院：四川省绵阳市中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：刘明凡；审判员：李林富；代理审判员：王建平。

6.审结时间
一审审结时间：1993年7月5日。
二审审结时间：1993年12月3日（依法延长审限）。

1.一审诉辩主张
（1）四川省绵阳市涪城区人民检察院指控称：
1989年8月22日，血站与市疗养院签订了制备血液保养液的协议。邓某提取首批保养液时，同意使用旧瓶塞，又与吉某去疗养院商议旧瓶塞作价事宜。自此至1990年6月制配的4800余瓶保养液，均用旧瓶塞封瓶，未按规定贴标签，血站并随意堆放，管理混乱。1990年4月后，血站职工和用血医院将出现输血反应的问题陆续向邓某、吉某反映。绵阳市监察局就群众反映保养液污染问题要求吉某查明原因。吉某仅凭送检900510批号三瓶中的两瓶无细菌生长而轻率做出“保养液没有问题，选清亮的用”的决定，造成1990年4月21日至7月14日期间，绵阳市人民医院、市中心医院、404医院15例病员发生输血反应，经济损失1.2万余元。经绵阳市医疗技术鉴定委员会鉴定：绵阳市人民医院病员刘某死亡，系输入污染血液反应所致；市中心医院毛某、雍某之死，经临床分析与输血反应有关。发生输血反映的主要原因，是配制全血的900510批号保养液污染。邓某身为血站办公室主任、药剂师，吉某身为血站站长、主管检验师，对制备、管理保养液马虎草率，严重不负责任，致使公共财产、人民利益遭受重大损失，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》（以下简称刑法）第一百八十七条的规定，均已构成玩忽职守罪。请依法判处。
（2）被告人的答辩及其辩护人的辩护意见：
邓某的一审辩护人认为：①1989年8月22日，血站站长吉某与疗养院院长张某再所签的协议明确规定：“保养液的质量由疗养院负责”。疗养院药械科主管制剂生产质量的副主任袁兴和，制剂室主任、药剂师尹某，均明知旧瓶塞再用和未明生产日期、批号、保质期限的“三无”产品出厂，不符合《中华人民共和国药品管理法》规定；当出现输血反应后，血站抽样送检三瓶900510批号保养液，制剂室主任尹某答复道“保养液没问题，放心使用”。②此次医疗责任事故的发生，属多因一果，责任不完全在血站，还有疗养院制备质量和各医院医疗中的责任。③血站实行的是站长负责制，吉某的责任大于邓某。
吉某的一审辩护人认为：①疗养院未按协议和质量规定制备保养液，且未标明出厂日期、批号、有效期限，造成使用困难。②邓某叫疗养院使用旧瓶塞是在1989年11月8日，绵阳市卫生局贯彻执行“卫药字（89）第39号文件”是1990年3月10日，疗养院使用旧瓶塞配制900510批保养液是1990年5月10日。因此，未按规定保证保养液生产质量的直接责任在疗养院。特别是用血单位有输血反应后，经抽样送检，尹某仍答复“检验无细菌生长，选清亮的用”。③邓某未将抽样送检的三瓶900510批号保养液中一瓶有细菌生长的情况向吉某汇报，致使吉某侥幸决定“选清亮的继续使用”。④被告人吉某对本案因输血反应造成死亡深感痛心，表示身为血站站长应承担责任，并愿意接受任何处理，其态度正确、真诚，请予从轻判处。

2.一审事实和证据
四川省绵阳市涪城区人民法院经公开审理查明：
1989年8月22日，绵阳市血站与市疗养院签订了制备血液保养液的协议。同年11月，邓某去疗养院提取第一批血液保养液时，同意疗养院使用旧胶瓶塞并向站长吉某汇报。吉某不仅不反对，还和邓某一起与疗养院协商购买旧瓶塞作价事宜，致使血站从疗养院提回的4批保养液计4800余瓶，均为多次用过的旧胶瓶塞封瓶，且全部未按协议和技术规定贴标签。邓某、吉某对此均未提出异议，且让随意堆放、使用。1990年4月后，血站职工和有关用血单位多次反映其保养液配制的全血有污染致输血反应的情况。吉某指派邓某抽样送疗养院检验。邓某将900510批号保养液拿出3瓶送检。制剂室主任尹某见其中一瓶有絮状，明显有细菌生长，无检察价值，只检验了清亮的两瓶。1990年6月12日，尹某打电话告诉血站：“检验无细菌生长，选清亮的用”。但邓某未将其中一瓶保养液已明显有细菌生长的事实，向吉某汇报。吉某不作深入调查了解，草率决定“选清亮的继续使用”。导致1990年4月7月绵阳市人民医院、中心医院、404医院有15例病员发生输血反应。经绵阳市医疗技术鉴定委员会鉴定，死亡的3名病员中，有1名系输入900510批号保养液配制的全血所致；有2名经临床分析与输血有关。造成经济损失1.2万余元。
上述事实有下列证据证明：
（1）绵阳市人民医院关于刘某施行胃大部切除手术后12天，病情逐渐恢复，切口一期愈合，输入900510批号保养液配制的全血后死亡的病例情况报告；
（2）绵阳市中心医院病员雍某、毛某2名病员在施行外科手术中输血，手术后出现高热，分别于手术后2天和4小时死亡的临床分析和医疗技术鉴定；
（3）有抽查用900510批号保养液配制的全血6瓶，其中一瓶（瓶号为1258），培养出霉菌、气单包菌和生产HZS的草兰氏阴性杆菌的检验报告；
（4）绵阳市中心医院病员输血反应的情况报告；
（5）绵阳404职工医院病员输血反应的情况报告；
（6）绵阳市红十字中心血站与市疗养院签订制备血液保养液的协议书；
（7）被告人邓某的供述；
（8）被告人吉某的供述；
（9）尹某（绵阳市疗养院制剂室主任、药剂师）的供述；
（10）高某、陈某等12名证人的证言。

3.一审判案理由
四川省绵阳市涪城区人民法院认为：
被告人邓某、吉某身为血站工作人员和领导，在工作中严重不负责任，致使血液保养液污染，造成病员输入全血后死亡的严重后果，已触犯了刑法第一百八十七条之规定，构成玩忽职守罪，主要理由是：
（1）被告人邓某在从事血站药剂工作中，不认真履行自己的职责，不按有关规定存放管理保养液，对应当预见可能发生危害后果，采取马虎轻率的态度，轻信可能避免。在发生输血反应后，又不认真查找原因和向领导提供出正确的处理意见，严重渎职。
（2）被告人吉某身为血站站长，长期从事血液工作，本应按其职责，对血站药剂工作进行督促指导。但却对血站药剂工作马虎草率，不认真履行其血站站长应有的职责，致使血液保养液的制备、检验、存放、管理混乱。在得知保养液有污染和输血有反应，特别是在卫生局、监察局过问后，仍不引起重视，深入细致进行调查研究并采取积极有效的措施，防止危害后果继续扩大，却任意作出决定继续使用有污染的保养液，实属对工作的严重失职。
综上所述，被告人邓某、吉某在负责血站血液保养液的生产、储存、配制全血工作中，马虎从事，不负责任，严重失职，致使绵阳市三所主要医院的15例病员发生输血反应，3名病员死亡，其中刘某的死系输血所致的严重后果，符合刑法第一百八十七条规定的玩忽职守罪的构成要件，应依法追究其刑事责任。

4.一审定案结论
四川省绵阳市涪城区人民法院，根据《中华人民共和国刑法》第一百八十七条和第六十七条之规定，作出如下判决：
（1）邓某犯玩忽职守罪，判处有期徒刑三年。
（2）吉某犯玩忽职守罪，判处有期徒刑一年零六个月，宣告缓刑二年。

上诉人（原审被告人）邓某诉称：自己被任命为血站办公室主任，负责血站的行政事务工作，非血站药剂技术人员。血液保养液剂制备由站长吉某负责，他被疗养院聘为制液技术顾问，每月领取160元工资，故应对生产保养液的药剂技术负责。900510批号保养液，从生产到使用仅28天时间，属生产质量问题，应由产保养液的负责人承担责任。
邓某的辩护人认为：第一，致使刘某死亡所输全血的配剂900510批号保养液，在制配生产、保存、使用等各个环节都不符合药剂技术规定，责任在生产配制的负责人和监制人双方，不是邓某负责的行政工作职责范围所能制约的。第二，邓某只是血站负责行政事务的办公室主任，既不是生产制配血液保养液的药剂专业技术负责人，又不是负责监制的药剂专业技术负责人。第三，邓某已将用血单位和市卫生局、监察局等对病员有输血反应的问题向血站站长吉某如实作了汇报，能够有权作出“继续使用”可能被污染的保养液决定的决策人只能是血站站长吉某，而不是办公室主任邓某。事实证明，血站站长兼职保养液制配顾问的吉某，工作马虎草率，严重不负责任致使发生重大医疗责任事故，其行为实属玩忽职守，情节严重，应承担刘某病员死亡等重大医疗责任事故的重要责任。