（一）首部

1.判决书字号
一审判决书：湖北省宜昌市夷陵区人民法院（2002）夷民初字第725号。
二审判决书：湖北省宜昌市中级人民法院（2003）宜民终字第53号。

2.案由：医疗损害赔偿纠纷。

3.诉讼双方
原告（上诉人）：王某，男，1975年生，汉族，农民，住宜昌市夷陵区。
原告（上诉人）：王某1，男，1999年出生，汉族，住所同上。
法定代理人：王某，王某1之父。
原告（上诉人）：万某，男，1950年出生，汉族，农民，住宜昌市夷陵区。
原告（上诉人）：张某，女，1952年出生，汉族，农民，住所同上。
上述四人诉讼代理人（一、二审）：杨松宜，宜昌市伍家岗区中心法律服务所法律工作者。
诉讼代理人（二审）：翁毅，宜昌市伍家岗区中心法律服务所法律工作者。
被告（被上诉人）：宜昌市夷陵区鸦鹊岭镇中心卫生院（以下简称鸦鹊岭卫生院），住所地：宜昌市夷陵区鸦鹊岭镇。
法定代表人：周某，院长。
诉讼代理人（一、二审）：王某，该院副院长。
被告（被上诉人）：三峡大学仁和医院（以下简称仁和医院），住所地：宜昌市夷陵路410号。
法定代表人：闵某，院长。
诉讼代理人（一、二审）：喻某，该院医教科科长。
诉讼代理人（一、二审）：崔巍，湖北西陵律师事务所律师。

4.审级：二审。

5.审判机关和审判组织
一审法院：湖北省宜昌市夷陵区人民法院。
合议庭组成人员：审判长：覃宗臣；审判员：曹德明、陈明学。
二审法院：湖北省宜昌市中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：刘卓彬；审判员：王锡海；代理审判员：刘强。

6.审结时间
一审审结时间：2002年12月10日。
二审审结时间：2003年4月3日。

（二）一审诉辩主张

1.原告诉称：1999年9月13日下午，万某1在其家人的陪同下入住鸦鹊岭卫生院妇产科生产。因万某1不能顺利分娩，鸦鹊岭卫生院置其家属要求转院的请求于不顾，对产妇施行不当手续，致产妇先兆子宫破裂，严重感染。直至14日晚12时许，鸦鹊岭卫生院才将万某1转送仁和医院。仁和医院于9月15日凌晨1时对万某1实施剖宫手术，将小孩从母体中取出。但仁和医院在产妇手术后大出血的情况下，疏于护理，抢救不及时，致使万某1于9月15日凌晨4时30分死亡。要求二被告赔偿因医疗过错致万某1死亡的各项经济损失69835元。

2.被告鸦鹊岭卫生院辩称：原告诉我院对万某1延误抢救、治疗，处置不当的事实不实。万某1是在仁和医院剖腹产后死亡，其死因不清，责任不明，不能说明我院存在过错。万某1于1999年9月15日死亡，原告于2001年2月23日才提起诉讼，已过法定诉讼时效。请求驳回原告的诉讼请求。

3.被告仁和医院辩称：万某1到达我院妇产科后，我院即组织医术精湛、经验丰富的医护人员对其成功地实施了剖腹产。术后又严格按照医疗操作规程对其实施救治，我院不存在所诉疏于护理、抢救不及时之事实。在万某1死亡后，原告与我院已达成书面协议，且已履行。该协议应为合法、有效。原告所诉有悖于事实，其请求缺乏事实与法律依据，请求法庭依法裁决。

（三）一审事实和证据
湖北省宜昌市夷陵区人民法院经公开开庭审理查明：1999年9月13日晚10时30分，产妇万某1因孕9月，阵发性腹痛见红2小时，在家属陪同下到鸦鹊岭卫生院就诊。经诊断为“孕产40周宫内妊娠待产”，被收住入院。万某1在鸦鹊岭卫生院因“第一产程停滞”，不能顺利分娩，该院于9月14日晚11点40分许，派医护人员将万某1护送到仁和医院治疗。仁和医院对万某1入院初步诊断为：“1.孕产孕40周头位临产；2.滞产；3.头盆不称；4.先兆子宫破裂；5.胎儿宫内窘迫；6.持续性枕横位；7.妊高症；8.妊娠合并感染。”该院随即对万某1连硬麻经腹子宫下段剖宫产术，于1999年9月15日1时5分取出一男婴（即王某1）。手术完毕后，于3时25分将万某1送入病房，对其进行一级常规护理。1999年9月15日凌晨4时，万某1呈“神志不清，烦躁不安，呼吸急促”状，仁和医院向其家属告病危，并对万某1实施抢救。当日凌晨6时，万某1经仁和医院抢救无效而死亡。仁和医院对万某1死因诊断确定为：“1.感染性休克；2.中毒性心肌炎；3.电解质紊乱；4.多脏器功能衰竭（心衰、呼衰）；5.妊高症。”万某1死亡后未进行尸检，万某1家属于当日将其尸体运回安葬。1999年9月18日，王某以仁和医院对病人极端不负责任致万某1死亡为由，要求仁和医院妥善处理万某1死后事宜。仁和医院于9月22日作出“万某1医疗事件技术鉴定书”，确认该事件不属医疗事故，院方不存在过失，不负任何责任。王某对此不服，向宜昌市医疗事故鉴定委员会申请鉴定，该委员会认为，仁和医院对万某1的死因诊断为可能因素，但因产妇死后未行尸体病理解剖，故难以确认万某1的死亡原因，不能就此医疗事件作出鉴定结论。2000年3月17日，仁和医院与王某之父王某2就万某1死亡补偿问题达成协议：“1.医院认为产妇死于严重感染、中毒性心肌炎、妊高症所致的心源性休克，严重电解质紊乱，不是医疗事故。2.医院对家属出于人道主义的角度，给予一次性经济补偿人民币9000元整。3.此协议为终结一次性了结，双方自签字之日起生效，家属不再追究医院任何责任，也不向人民法院起诉。永不反悔。”协议签订后，王某2在仁和医院领取现金9000元。2001年2月2日，王某、王某1向一审法院提起诉讼，要求仁和医院与鸦鹊岭卫生院赔偿各项费用共计69835元。审理中，一审法院依法追加万某1父母万某、张某为共同原告参加诉讼。四原告的诉讼请求随之变更为84925元。
上述事实有下列证据证明：
1.鸦鹊岭卫生院、仁和医院住院的病历档案。
2.仁和医院的医疗事件鉴定书。
3.宜昌市医疗事故技术鉴定委员会给王某的复函。
4.仁和医院与王某2所签订的协议等有关的证人证言及双方当事人的在卷陈述。

（四）一审判案理由
湖北省宜昌市夷陵区人民法院认为：
1.万某1因分娩先后到鸦鹊岭卫生院、仁和医院治疗，最后因抢救无效而死亡系客观事实。从查明的事实看，鸦鹊岭卫生院、仁和医院在对万某1实施助产、治疗的过程中虽存在一定过失，但其过失行为是不是导致万某1死亡的原因不清，即万某1死亡是否构成医疗事故没有翔实证据证明。
2.在万某1死亡后，双方对其死亡是否构成医疗事故均未提出异议，且未对万某1进行尸检，从而导致对其死亡原因无法确定，对此，原告方也有责任。
3.在万某1死后，仁和医院与王某2签订了协议，协议中明确约定万某1的死亡不是医疗事故。仁和医院虽补偿了万某1家属9000元钱，但补偿钱并不能说明医院的治疗行为构成了医疗过错。

（五）一审定案结论
湖北省宜昌市夷陵区人民法院判决如下：
驳回原告王某、王某1、万某、张某要求鸦鹊岭卫生院、仁和医院赔偿的诉讼请求。
本案诉讼费用4428元，由四原告负担2428元，其余部分，本院决定予以免收。

（六）二审情况

1.二审诉辩主张
（1）上诉人诉称：1）一审判决已经认定被上诉人存在医疗过失行为，则应判二被上诉人承担相应民事责任。2）宜昌市医疗事故鉴定委员会认为仁和医院对万某1的死因诊断为可能性，被上诉人未能举出充分证据证明其对万某1的诊疗不存在过错，则被上诉人应承担赔偿责任。请求二审法院依法撤销原判，予以改判。
（2）二被上诉人均答辩服从原判。

2.二审事实和证据
湖北省宜昌市中级人民法院肯定了一审法院认定的案件事实和采纳的定案证据。同时查明：万某1在仁和医院治疗花费3448.24元、王某1婴护费3114.40元，而上诉人在仁和医院仅支付现金1250元。上诉人同意将婴护费3114.40元从所主张赔偿额中减去。
湖北省宜昌市中级人民法院同时查明的上述事实，有下列证据证明：
（1）双方当事人陈述。
（2）仁和医院提供的医疗费单据。

3.二审判决理由
湖北省宜昌市中级人民法院经审理认为：万某1先后在被上诉人鸦鹊岭卫生院、仁和医院治疗，经仁和医院抢救无效死亡的事实清楚，上诉人主张的损害事实存在。依民法原理，被上诉人应就其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案中，二被上诉人所举万某1的病历档案不足以证明其不存在医疗过失。对于万某1的死因，宜昌市医疗事故鉴定委员会认为不能作出鉴定结论，说明就现有证据对万某1的死因无法作出判断。由于二被上诉人负有举证义务，在万某1死因无法判断的情况下，说明二被上诉人未能举出充分证据证明万某1之死与二被上诉人的医疗行为不存在因果关系。故可推定二被上诉人在对万某1的诊疗过程中存在过失，其诊疗行为与万某1之死存在因果关系，二被上诉人应对万某1之死承担赔偿责任。二被上诉人的过错大小亦属其举证责任的范围，鉴于二被上诉人对此也未举出充分证据，本院认为由二被上诉人平均承担责任合理。原判在认定二被上诉人存在医疗过失的情况下认为由于万某1死因不清，对上诉人的赔偿请求不予支持，实质是将死因的举证责任确定由上诉人承担，这不符合民法原理。纠纷发生之时，对于医疗损害赔偿纠纷，由医院承担其无过错及其医疗行为与损害结果之间无因果关系虽无明确的法律规定，但医疗纠纷的特殊性及双方当事人的举证能力决定了医院承担有关举证责任能更好地体现公平原则和诚实信用原则。故一审将举证责任负担的风险确定由上诉人承担不当。上诉人主张的各项损失，应依法认定。对于被扶养人生活费，应以死者生前实际扶养的、没有其他生活来源的人为限，万某、张某不符合上述条件，该二人的生活费不应支持。死亡补偿费，具有精神损害抚慰金的性质，与精神损失费不能同时主张。上诉人主张的医疗费，其未提供医疗费单据，本院只能认定仁和医院认可的1250元。仁和医院已支付给上诉人的9000元，应从其应赔偿数额中扣除。仁和医院垫付的婴护费3114.40元，上诉人同意从仁和医院赔偿数额中减出，本院照准。上诉人主张的其他各项损失，应予认定。故上诉人主张的赔偿项目，本院确认应支持的为：死亡补偿费21900元（6元×365天×10年）、王某1生活费17520元（6元×365天×16年×1/2）、丧葬费3200元、医疗费1250元、鉴定费800元、护理费90元、住院伙食补助费45元、交通费、误工费、住宿费等共计500元，以上共计45305元。综上所述，原判认定事实清楚，但适用法律错误，上诉人的上诉理由成立，对其请求，部分予以支持。

4.二审定案结论
湖北省宜昌市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）项和《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款之规定，判决如下：
（1）撤销宜昌市夷陵区人民法院（2002）夷民初字第725号民事判决。
（2）鸦鹊岭卫生院于本判决生效后十日内赔偿王某、王某1、万某、张某22652元；仁和医院于本判决生效后十日内赔偿王某、王某1、万某、张某22652元（已付9000元，扣减3114.40元，实际还应支付10537.60元）。
一审案件诉讼费2428元，由鸦鹊岭卫生院、仁和医院各负担1214元；二审案件诉讼费200元，由鸦鹊岭卫生院、仁和医院各负担100元。

（七）解说
本案是一件比较典型的医疗纠纷案件，涉及了医疗纠纷案件中经常遇到的三个问题。
1.举证责任倒置问题
本案一、二审法院基于对案件事实相同的认定，作出了截然不同的判决，原因就在于“举证责任倒置”原则在二审裁判中的适用。所谓“举证责任倒置”是相对于举证责任“正置”原则提出的，即是与“谁主张，谁举证”相对的概念。“举证责任倒置”原则具有三个特点：（1）举证责任倒置是指提出主张的一方或称为积极主张的一方就某种事由（过错或因果关系等问题）不负担举证责任。（2）反对的一方应当就某种事由的存在与不存在负担举证责任。（3）由被告承担证明某种事实的存在或不存在，如果其无法就此加以证明，则承担败诉的后果。在过去，医疗诉讼也适用“谁主张，谁举证”的原则，由患者自己承担对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及医疗机构不存在医疗过错的举证责任。但2002年4月1日开始实施的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》对医疗诉讼采取“举证责任倒置”原则，将举证责任划分给了医院一方。新规则更大程度地考虑了医患诉讼中处于弱势的患者的利益，扩大了对患者的保护范围，对缓和医患纠纷有极大好处。本案中，鸦鹊岭卫生院和仁和医院正是由于无法证明自己对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错而承担败诉的结果。
需要说明的问题是：由于本案一、二审在2002年4月1日尚未审结，按最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的规定不能适用该司法解释。所以本案二审法官在判决时并未援引该规定，而是按照公平和诚实信用原则，判定两医疗机构承担有关举证责任。其实际上还是采用了“举证责任倒置”原则。这是因为患方一般对医疗专业技术知识知之甚少，且治疗记录和其他材料都掌握在医疗单位手中，举证中难免处于劣势，难以保护自己的权益。而患者在因无证据而败诉后，常常会采用“私力救济”，与医生和医疗机构发生冲突，反而会激化医患关系。本案二审法院在法律没有明确规定的情况下直接采用公平和诚实信用的民法基本原则是法官在法律适用上的技术性处理，也是法官自由裁量权在本案中的体现。
2.精神损害赔偿问题
本案中二审法院认为“死亡补偿费具有精神损害抚慰金的性质”，所以不能与精神损失费同时主张，故对上诉人的精神抚慰金请求不予支持。此点笔者认为在法理上可以商榷。
死亡补偿费（或称死亡赔偿金）是属于侵害生命权的慰抚金赔偿。而从严格意义上说，精神损害赔偿与抚慰金赔偿并不是同一概念。从精神损害赔偿的结构上分析，它是由精神利益的损害赔偿和慰抚金赔偿两个部分构成的，慰抚金赔偿只是精神损害赔偿的一部分。精神利益的损害赔偿主要是对精神性人格权损害的民事救济手段，慰抚金赔偿是对物质性人格权损害造成的精神痛苦的民事救济手段。前者是“赔”，后者是“慰”。精神损失费与死亡补偿费虽同属精神损害赔偿的范畴，但不能笼统地就此认为两者不能同时主张。毕竟它们具有不一样的价值取向。
3.共同侵权中的责任承担问题
本案中鸦鹊岭卫生院和仁和医院的医疗事故行为属于共同侵权行为中的共同危险行为。所谓共同危险行为，是指两个或两个以上的行为人，共同实施可能导致他人权利受损的危险行为，造成了损害结果，但不能准确判定谁为加害人的情况。确立共同危险行为，可以更充分地保护受害者，不会因实际加害人的无法确定而使受害人的权利无法得到救济。本案鸦鹊岭卫生院和仁和医院都认为自己在治疗中不存在过失，该医疗事件不属医疗事故，但是都不能举证加以证明，成立共同危险行为。对于共同危险行为，共同行为人须承担连带责任，在行为人内部则根据其过错大小分配责任。本案中由于无法证明共同行为人过错的大小，法院判定由鸦鹊岭卫生院和仁和医院平均承担责任是公平合理的，但对外应承担连带责任。
但是对于本案仁和医院具体责任承担问题，笔者提出一点质疑。仁和医院在宜昌市医疗事故鉴定委员会因产妇死后未行尸体病理解剖而不能就此医疗事件作出鉴定结论后，曾与王某之父王某2就万某1死亡补偿问题达成协议：“1.医院认为产妇死于严重感染、中毒性心肌炎、妊高症所致的心源性休克，严重电解质紊乱，不是医疗事故。2.医院对家属出于人道主义的角度，给予一次性经济补偿人民币9000元整。3.此协议为终结一次性了结，双方自签字之日起生效，家属不再追究医院任何责任，也不向人民法院起诉。永不反悔。”协议签订后，王某2在仁和医院领取现金9000元。对于该协议的效力问题，二审法院未作认定。笔者认为：并无证据表明该协议存在欺诈、胁迫等导致协议无效或可撤销的事由，所以该协议应认定合法有效。仁和医院在其应承担的赔偿份额内免责。民法是私法，它与以公共秩序、政治管理为核心的公法判然有别，它以个人利益为核心，以人的平等和意识自治为理念。在当事人意思表示一致的情况下，如无违法情况的存在，法院就不应该加以过多干预。这不仅是对当事人意思表示的尊重，而且对交易秩序安全和社会经济关系稳定都有十分重要的意义。本案中二审法院不应当对该协议的效力不理不睬。
（湖北省宜昌市中级人民法院　李治国）