（一）首部

1.判决书字号
一审判决书：云南省寻甸回族彝族自治县人民法院（2000）寻经初字第13号。
二审判决书：云南省昆明市中级人民法院（2000）昆经二终字第431号。

2.案由：保险索赔案。

3.诉讼双方
原告（被上诉人）：马某，下岗工人。
委托代理人（一审）：管某，原告马某之夫。
被告（上诉人）：中国人寿保险公司昆明市东川支公司（以下简称“东川人寿保险公司”）。
法定代表人：雷某，经理。
委托代理人（一审）：蒋定岳，东川区太乙律师事务所律师。
委托代理人（二审）：田涌，霄玮律师事务所律师。
委托代理人（二审）：蒋定岳，太乙律师事务所律师。
被告：中国人寿保险公司云南省昆明市分公司（以下简称“昆明人寿保险公司”）。

4.审级：二审。

5.审判机关和审判组织
一审法院：云南省寻甸回族彝族自治县人民法院。
合议庭组成人员：审判长：杨树高；审判员：王琼芬、李兴逵。
二审法院：云南省昆明市中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：游孟蓉；审判员：赵慧忠、郑健。

6.审结时间
一审审结时间：2000年6月2日。
二审审结时间：2000年11月12日。

（二）一审情况

1.一审诉辩主张
（1）原告马某诉称：其受胞妹马某1委托，为马某1之子梅某在被告东川人寿保险公司投了重大疾病终身保险及住院医疗日额给付的附加险（1999年2月7日零时起承保）。投保后，梅某于1999年9月2日10时30分因病死亡。原告当时即以书面形式将保险事故通知了保险人东川人寿保险公司，并提交了一份相关材料，填写了保险金给付申请书。但东川人寿保险公司拒赔。故请求判令被告东川人寿保险公司及其上级单位昆明人寿保险公司赔付保险金60 000元。
（2）被告东川保险公司辩称：其与原告马某订立保险合同是事实，但在签订合同时，原告隐瞒了被保险人梅某患有先天性心脏病的情况，故被告不承担保险责任。
被告昆明人寿保险公司未到庭应诉，亦未提出答辩意见。

2.一审事实和证据
寻甸回族自治县人民法院经公开审理查明：1999年2月6日，原告马某受其胞妹马某1委托，与被告东川人寿保险公司签订了一份被保险人为梅某、保险金额为60 000元的重大疾病终身及附带住院日额给付的保险合同。合同签订后，马某向东川人寿保险公司交纳了重大疾病终身以及住院日额给付的保险费。1999年9月2日，梅某在东川人民医院临床死亡。死亡诊断为：“青紫待查，先心病?”死亡原因为：“循环呼吸衰竭”。当日，马某即向东川人寿保险公司报险，申请保险金赔付，但该公司以梅某在投保前已患有先天性心脏病为由拒赔。而对梅某是否在投保前患有先天性心脏病，医院未能确诊。
上述事实有下列证据证明：
（1）1999年2月6日，马某与东川保险公司签订的保险合同书。
（2）梅某的出生证明及死亡证明。
（3）东川区人民医院的证明。
（4）梅某于1998年9月25日至28日在东川区人民医院的住院病历。

3.一审判案理由
寻甸回族自治县人民法院根据上述事实和证据，经公开审理认为：被告东川人寿保险公司以原告马某未履行如实告知义务为由拒赔的理由不充分。因为在医院都未能确诊的情况下，当事人不可能说明梅某在投保之前是否患有什么重大疾病。因此，东川人寿保险公司应当承担保险责任。

4.一审定案结论
寻甸回族自治县人民法院根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第一百零九条，《中国人寿保险康宁终身保险条款》第四条第二款之规定，做出如下判决：
由被告中国人寿保险公司昆明市东川区支公司赔付原告马某保险金60 000元。
诉讼费2 316元，由东川人寿保险公司负担。

（三）二审诉辩主张

1.上诉人东川人寿保险公司诉称：被保险人梅某在马某为其投重大疾病保险前患有先天性心脏病的事实是客观存在的。马某未履行如实告知义务，上诉人不应承担保险责任。原审法院认定事实及适用法律错误，请求二审法院改判，驳回马某的诉讼请求。

2.被上诉人马某辩称：被保险人梅某从未被确诊为先天性心脏病。马某在投保时已明确告知上诉人梅某曾因新生儿吸入性肺炎住院治疗。马某已履行如实告知义务，上诉人东川人寿保险公司应当按照双方的保险合同条款支付保险金。一审判决正确，请求维持原判。

（四）二审事实和证据
昆明市中级人民法院确认了一审法院认定的事实和证据，另查明：被保险人梅某出生第四天即于1998年9月25日至28日因病住东川区人民医院治疗，并在治疗过程中被初步诊断为先天性心脏病。虽然在梅某的出院记录中对先天性心脏病没有确诊，但同时，医院要求梅某半年后再进行复查，以明确诊断是否确系先天性心脏病。在梅某未进行复查确诊的情况下，马某即与东川保险公司签订了保险合同，却没有将梅某尚待确诊是否患有先天性心脏病的情况如实告知东川人寿保险公司。
上述事实有下列证据证明：
1.马某填写的投保单一份。
2.梅某的病程记录、住院病志、入出院记录等相关病历资料。

（五）二审判案理由
昆明市中级人民法院经审理认为：本案双方当事人争议的焦点问题有三点：其一，梅某是否患有先天性心脏病（先心病）；其二，马某是否履行了如实告知义务；其三，东川人寿保险公司关于其不应承担保险责任的上诉理由是否能够成立。针对梅某是否患有先天性心脏病的问题，只能以梅某的医院住院资料所反映的客观事实为准。医院对梅某是否患有先天性心脏病未做结论性的诊断，但梅某曾被初步诊断为先天性心脏病住院治疗并尚待复查确诊的事实却是客观存在的。关于马某是否履行了如实告知义务的问题，二审法院认为：作为投保人马某应当知道被保险人梅某曾被初步诊断为先天性心脏病，且尚待复查以明确诊断的事实，但马某在与东川人寿保险公司签订保险合同时并未将上述事实如实告知该公司。同时，马某在填写投保单时，在所有的患病史栏目中均填“否”，由此可见，马某没有履行如实告知义务。关于东川人寿保险公司不承担保险责任的上诉请求是否成立的问题，二审法院认为：我国《保险法》第四条明确规定：从事保险活动必须遵守诚实信用的原则；第十六条规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费。在本案中，投保人马某没有诚实地履行如实告知义务，其主、客观上均有过错，故东川区人寿保险公司关于其不应承担保险责任的上诉请求能够成立，法院应予采纳。

（六）二审定案结论
昆明市中级人民法院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）、（三）项及《中华人民共和国保险法》第四条、第十六条之规定，做出如下判决：
1.撤销云南省寻甸县回族彝族自治县人民法院（2000）寻经初字第13号民事判决书。
2.驳回马某的诉讼请求。
一、二审诉讼费合计人民币4 620元，由马某承担。

（七）解说
缔结任何合同都必须遵守诚实信用原则，诚信是合同的基础。由于保险合同所保障的是一种不确定的危险，而投保人及保险人在订立合同之前又不可能有相互必要的了解，故保险合同的订立是建立在保投人及保险人最大限度的诚实信用基础之上的，因而保险合同对于诚实信用要求特别严格。保险合同是最大诚信合同。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款明确规定：“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。”该条第三款又规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”由此可见，如实告知义务是投保人应当履行的一项法定义务，凡是投保人违反诚信原则不履行如实告知义务的，保险人均有权解除保险合同并不承担保险责任。
在本案中，原告马某与被告东川人寿保险公司双方自愿签订了保险合同，马某也如约交付了保险费用，其作为投保人要求东川人寿保险公司给付保险金的诉讼主张能否成立的关键就在于其是否履行了法律规定及双方合同约定的义务，而其中最主要的就是是否履行了如实告知义务。尽管双方当事人在一、二审诉讼中对被保险人梅某是否患有先天性心脏病争执不休，而医院亦未对梅某的病情做出明确的诊断。但法院判案的要点并不是要判断梅某是否患有先天性心脏病，而是要评判原告人马某是否履行了如实告知的义务。在本案中梅某曾被诊断患有先天性心脏病，并待复查确诊的事实是客观存在的，马某作为投保人应当知道这一事实，这是其履行如实告知义务的必要前提；但马某在投保时填写了不真实的内容，并且没有将被保险人梅某患病待复查以明确诊断的真实情况诚实地告知保险人，履行如实告知义务。故其要求东川人寿保险公司给付保险金的诉讼请求不能受到法律保护。
一审法院以梅某未被确诊患有先心病为由否定了东川人寿保险公司关于马某没有履行如实告知义务，该公司不应承担保险责任的抗辩主张，而支持了马某的诉讼请求。首先，一审法院只片面地看到了梅某没有被确诊患先心病的事实，而忽略了马某填写投保单的不诚实行为以及马某没有诚实地向东川人寿保险公司告知梅某患病尚待复查的事实。因此，一审法院在评判马某是否履行了如实告知义务的问题上错误地以梅某是否患有先心病为准，而没有根据本案的整个案件事实及双方的权利义务内容为准，从而导致认定事实不清。其次，一审法院在处理本案时没有优先引用保险法条款而直接引用了民法通则条款的行为不妥。再次，一审法院将中国人寿保险公司自己制定的康宁保险条款作为判案的法律依据来引用，亦是错误的。
二审法院根据本案事实证据，认定原告马某没有履行如实告知义务，采纳了被告东川人寿保险公司的抗辩（上诉）主张，判决驳回马某的诉讼请求认定事实清楚，评析证据客观，适用法律无误，判理充分，判决正确。
随着我国保险业的迅速发展，公民保险意识的逐步增强，保险合同案可能将会成为民事经济案件中日益增多的一类案件，法官在处理此类案件时既应充分注意保护好处于相对弱小地位的投保人的合法权益，同时亦应保护好保险人的合法权益，以真正做到在适用法律上的一律平等。
（游孟蓉）