（一）首部

1.判决书字号
一审判决书：江苏省南京市鼓楼区人民法院（2001）鼓民初字第579号。
二审判决书：江苏省南京市中级人民法院（2002）宁民终字第761号。

2.案由：人身损害赔偿案。

3.诉讼双方
原告（被上诉人）：蓝某（曾用名蓝某1、蓝洁），女，1974年10月10日生，汉族，南京市市级机关通讯中心话务员，住南京市鼓楼区。
诉讼代理人（一、二审）：尹剑、钱智，江苏维世德律师事务所律师。
被告（上诉人）：江苏省人民医院（以下简称人民医院），住所地：南京市广州路300号。
法定代表人：黄某，院长。
诉讼代理人（一、二审）：宋辉，江苏高的律师事务所律师。
诉讼代理人（一审）：范某，男，人民医院病理科主任。

4.审级：二审。

5.审判机关和审判组织
一审法院：江苏省南京市鼓楼区人民法院。
合议庭组成人员：审判长：盛皓；代理审判员：沈菁、龚维维。
二审法院：江苏省南京市中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：沈通；审判员：沈亚峰；代理审判员：吴春辉。

6.审结时间
一审审结时间：2002年3月7日。
二审审结时间：2002年7月22日。

（二）一审诉辩主张

1.原告诉称：由于被告的误诊，其先后12次在被告处治疗，其中包括9次化疗。直到2000年9月15日在上海第二医科大学附属仁济医院明确排除了原告患淋巴瘤的可能，诊断为类风湿性关节炎。当时原告手肌腱明显萎缩，病情已很严重。目前原告一直按该病进行治疗，病情才较为稳定。被告的误诊给原告及家庭带来了巨大的痛苦，而且由于9次化疗，全身的免疫系统遭受了严重的破坏，给原告带来了难以弥补的经济上的损失和精神上的伤害、痛苦，现根据法律的规定，请求法院判决被告赔偿各种损失30万元，并承担诉讼费用。

2.被告辩称：原告的起诉理由不能成立。被告在对原告的诊疗过程中不存在过失，经上海医院诊断原告患有淋巴结不典型增生与被告的诊断是一致的，因此被告不应承担任何责任。请求法院驳回原告的诉讼请求。

（三）一审事实和证据
江苏省南京市鼓楼区人民法院经公开审理查明：1995年10月初，原告到被告人民医院就诊，被被告诊断为“低度恶性血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤”（以下简称为淋巴瘤），中期存活期为30个月，随后即进行了第一次化疗。在1995年12月原告第二次住院后，于6日做淋巴结活检，而在活检报告未到的情况下，被告即对原告进行了化疗。1996年2月5日原告第四次化疗的住院病历中被告医生记载此次的活检结果为“反映性增生，未见异常细胞”。从1995年10月24日至1997年7月14日，原告先后9次在被告处进行了时间不等的化疗，在化疗的出院记录上医嘱多次要原告防感染，注意休息，随诊等。
1999年4月27日原告因左耳后淋巴结肿大在被告处住院，至5月20日出院。在住院期间做了淋巴结活检等检查，结论仍是淋巴结反映性增生，未见肿瘤复发。但在查房记录中医生认为是淋巴瘤，属中度恶性，正是复发可能时间。1999年10月9日原告因左颈淋巴结肿大再次住院治疗，人民医院主治医生经全面辅助检查及活检，结论是不支持诊断，建议转上海会诊。出院诊断是“左颈部淋巴结显著反映性增生”，对淋巴瘤怀疑。同年10月29日经上海医科大学肿瘤医院会诊考虑为“淋巴组织不典型增生，建议密切随访，如临床不能除外肿病，必要时重取活检，以最后除淋巴病之可能”。
2000年4月11日原告因关节痛在被告处住院治疗，入院诊断为类风湿性关节炎。经治疗后于5月9日出院。同年7月11日原告又因关节痛在江苏省中医院住院治疗，出院时该院不能排除已有恶性转化可能。原告即于2000年9月15日至9月22日在上海第二医科大学附属仁济医院住院治疗，该院确诊原告为“类风湿性关节炎”。
审理中，因双方对责任争执不一，经原告申请，一审法院委托北京肿瘤医院病理室对人民医院的病理片进行了病理诊断，诊断结论为“淋巴结反映性增生，部分细胞增生较活跃，建议密切随诊”。
关于原告的医疗费用，经查，关于住院治疗费：1995年至1997年为37527.40元，1999年为6715.70元，2000年5月为5423.30元，共计49666.40元。原告在人民医院治疗期间，还在江苏省中医院等医院进行了门诊治疗。关于门诊费用：1995年至1997年为15755.75元，1998年为3763.60元，1999年为553.70元，2000年为1284.80元，共计21357.85元。
1995年至1997年原告所在单位实行医疗费个人负担30%，单位负担70%的制度，原告1995年至1997年报销后自行负担了15985元。1998年至2000年，原告单位实行5000元以下部分个人负担20%，单位负担80%，全年累计超出5000元部分由个人全额承担的报销办法。因此，1998年医药费原告负担752元，1999年原告负担2269.40元。上述年度原告个人负担医疗费总额为19006.40元。
另原告持有的未在单位报销的单据，其中包括口腔医院的治疗费50元，外购的抗癌药物及检查费10406.90元、部分人民医院的治疗费365.70元（有病历记载的为97.60元）等，总数为10822.60元。
据原告的住院病历记载，在9次的化疗中共使用干扰素90支，因原告未提交发票，按南京市物价局核定的干扰素单价310元/支计算，干扰素总费用为27900元。另，原告于1995年10月至1997年底因病假被扣奖金及满勤奖共计6694元。1998年、1999年未扣发奖金。
上述事实有下列证据证明：
1.双方当事人陈述。
2.原告住院病历、门诊病历。
3.医疗单据的原件、单位报销部分单据的复印件。
4.误工证明。
5.报销证明。

（四）一审判案理由
江苏省南京市鼓楼区人民法院认为：公民、法人的合法权益受法律保护。人的生命和健康是无价的，因此作为生命和健康管理的医务人员，在对病人诊疗时理应尽最善良的注意义务，对病人疾病的诊断应追求准确无误。但由于人体的差异性，许多疾病症状的相似性及现代医学理论的局限性，对疾病的诊断上不可避免地会存在不同认识，因此判断医院的诊断是否属误诊，应考虑当时医疗的一般水准及医院的等级等因素。类风湿性关节炎是一种常见疾病，而被告人民医院系三级甲等医院，也是代表江苏省最高医疗水准的医院之一，对类风湿性关节炎完全具有准确确诊能力。纵观原告在被告处的治疗经过，被告先后对原告淋巴组织做了四次活检，除第一次诊断结论是淋巴瘤外，其余均为反映性增生，与北京肿瘤医院的病理诊断是一致的。但首次切片被告主治医生在没有会诊的情况下即确诊原告为淋巴瘤，反映了其过于肯定、自信的心理状态，此为过失一；之后在不到两年的时间内对原告9次化疗，特别是在第二次活检结果是“反映性增生，未见异常细胞”，与首次活检完全不一致的情况下，未引起重视，仍继续进行化疗，导致原告损失扩大，此为过失二。被告抗辩认为上海医科大学肿瘤医院诊断为淋巴组织不典型增生，与其诊断淋巴瘤是一致的。淋巴组织不典型增生即淋巴组织存在癌变的可能，但仅是存在着癌变的可能而已，而非就是淋巴瘤。况且在首次切片与后三次切片病理上没有性质上改变的情况下，被告另三次活检结果及北京肿瘤医院诊断均为反映性增生，因此被告的抗辩理由不能成立。综上，法院认为被告对原告的诊断属误诊，对原告应负损害赔偿之责。
就被告的误诊给原告带来的损失，法院认为是被告在治疗措施上采取了不必要的手段（如进行化疗）、原告以治疗淋巴瘤为目的到处购药、就诊而增加的费用，以及淋巴瘤的诊断给原告带来的精神上的紧张、忧虑和痛苦。而原告治疗其本身患有的类风湿性关节炎所发生的费用应由其自行承担。基于以上原则，原告2000年后的住院治疗费用应由其自行负担。另，关于原告提交的未报销的就诊单据中，经审查，有部分单据没有病历记载，对此部分不予赔偿。原告1999年到口腔医院就诊产生的费用，与化疗时间间隔较长，且有部分牙体折裂、拔牙等，不能认为是化疗后的反映症状，该部分费用不能赔偿。
由于被告错误地使用化疗等治疗手段，不可避免给原告的身体带来伤害，且化疗期间也应予以营养支持，应赔偿相应的营养费。按第一次化疗到第九次化疗结束后的一个月共计33个月计算营养费给付期间，按1997年南京市平均生活费标准的60%计算为5940元。因误诊、化疗致原告休息而产生的误工费被告应予赔偿。原告主张的交通费358元，被告认可，予以确定。但原告主张的护理费，现因原告并未提交相应的证据，不予采信。
另，由于被告将原告类风湿性关节炎误诊为淋巴瘤，原告当时年仅23岁，此诊断给原告及其家属带来了精神上的巨大痛苦，且化疗的副作用给原告也造成了肉体上较大的痛苦及身体体质的下降，侵权后果严重，故确定被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元。

（五）一审定案结论
江苏省南京市鼓楼区人民法院依据《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百一十九条之规定，作出如下判决：
被告江苏省人民医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告蓝某医疗费、误工费、营养费、交通费、精神损害抚慰金共计人民币120402.90元。
案件受理费7010元由原告负担3500元，被告负担3510元；其他诉讼费用5251元，由被告负担。

（六）二审情况

1.二审诉辩主张
（1）被告人民医院诉称：上诉人的诊断结果正确、不是误诊；上诉人的治疗行为恰当；被上诉人没有证据证明在化疗期间使用了干扰素；被上诉人自购的抗癌药物应由其自行负担。
（2）原告蓝某辩称：服从一审判决。

2.二审事实和证据
二审法院确认了一审法院认定的事实和证据。

3.二审判案理由
江苏省南京市中级人民法院认为：人民医院对于原告蓝某的诊断有误，给其造成了肉体和精神的痛苦，没有尽到医疗机构最善良的注意义务，故应当认定人民医院的医疗行为存在过错，应当对原告进行赔偿。而人民医院提出干扰素及抗癌药物的问题没有相关证据证明，不予支持。

4.二审定案结论
江苏省南京市中级人民法院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项的规定，作出如下判决：
驳回上诉，维持原判。
诉讼费50元由人民医院负担。

（七）解说
1.关于被告的诊断是否属于误诊问题。
本案是一起因误诊而导致的医疗纠纷案。此案对于法官来讲难度较大，难就难在如何判断被告的诊断是不是误诊?判断医生是否误诊，绝对不应该仅仅以结果来评判。因为医学作为一门科学，人类对其的认识还有不断深化的过程。如果因为对某些疾病的诊断有偏差就一概认为是误诊，这对医生是不公平的，也不利于医学的发展。由于人体的差异性，许多疾病症状的相似性及现代医学理论的局限性，对疾病的诊断上不可避免地会存在不同认识。从自然科学的发展史来看，每一社会科学的发展都是在失败和探索中取得的，特别是医学的发展，说其是在血的教训中发展一点也不为过。但医学的这种特殊性并不意味着医生有漠视患者生命和健康的特权。相反，正是由于医学的特殊性，工作好坏决定患者的生与死，所以要求医生在工作中要尽心尽责，要尽最善良的注意义务，对病人疾病的诊断应追求准确无误。所以如何鉴定医生的诊断是不是误诊这一命题具有重大的现实意义，本案在这方面作了有益的探索。
在本案中，一审法院是从以下三方面来判定被告的诊断是否属误诊的：
一是当今医学的医疗水准。笔者认为，医疗水准是衡量医生的诊断是否属误诊的最重要的标准。医疗水准的概念是由日本的松仓丰治教授首先提出来的。他认为，医疗水准可分为“学说上的医疗水准”以及“实践中的医疗水准”。前者为研究水准或学术水准，它的形成应以学术界的一致认可为条件，后者则为经验水准或技术水准，指的是医疗界普遍采用的技术或达到的技术水准。在日本，医疗水准是用来判别医疗机构过错的因素之一。虽然该学说有其不完善之处，也遭到了一些医学界及法学界人士的反对，但笔者认为，采用该学说作为误诊的判断标准有其合理的一面。理由如下：对医生专家过错认定的难度使得不得不使用客观性标准。我们知道，像医生、律师等专家执业的特点主要是利用智力性判断为主，而不是以体力劳动为中心。因此，对这种智力性判断很难建立一个主观性的评判标准，而只能采用客观性的判断标准。而从“客观”的程度而言，以现行的医疗水准作为判断标准不失为较好的选择。
二是医院所处的地域及等级。这种因素是对医疗水准说的补充。因为，我国地域广阔，地区间经济发展不平衡，这种状况必然造成医疗技术水准差异。经济落后地区医疗设备相对较差，对于诊断的辅助手段也受到这种因素的制约，而且在落后地区医疗技术的普及程度也较低。因此对于疑难杂症判断的准确性的难度增加。再谈医院等级因素。我国对医院的管理实行分级管理制度。级别越高的医院代表医院的规模及技术力量、医疗水平越高，而与之相适应的是收费也相对较高。同时作为患者也抱有相对较高的期望值。因此，不同级别的医院对疑难杂症的判断能力也应作具体分析，有不同的要求。但总体而言，诊断能力应与其所处地域及级别相适应。类风湿性关节炎是一种常见疾病，而被告人民医院系三级甲等医院，也是代表江苏省最高医疗水准的医院之一，对类风湿性关节炎完全具有准确确诊能力。
三是考察具体的诊断、治疗过程。考察医疗机构在诊断前问诊是否全面，有无进行必要的辅助检查，在初步诊断后有无根据病情的发展、症状的表现来修正自己的诊断。
基于以上三个因素，一审法院审查了被告对原告就诊的情况，确认是误诊。
首先，从医疗水准的角度出发，就类风湿性关节炎这一疾病，应该说是一种常见疾病，而不能称其为疑难杂症，现有的医疗技术和医疗条件完全有能力对该疾病准确判断。其次，从被告所处的地域和医院等级来看，该院地处长江三角洲，属我国经济发达地区，医疗设备及医疗技术相对较高。而该院的等级是三级甲等，是最高等级的医院，从医院的技术力量来看，对类风湿性关节炎理应具有准确判断能力。再次，从被告对原告治疗经过看，即使原告的疾病在发病的初期具有不典型性，被告当时也应慎下结论。但首次切片时，被告主治医生在没有会诊的情况下即确诊原告为淋巴瘤，反映了其过于肯定、自信的心理状态，最后，被告先后对原告淋巴组织做了四次活检，除第一次诊断结论是淋巴瘤外，其余均为反映性增生，与北京肿瘤医院的病理诊断是一致的。特别是在该院第二次活检结果是“反映性增生，未见异常细胞”、与首次活检完全不一致的情况下，未引起应有的、最起码的重视，仍继续进行化疗，导致原告损失扩大，此有明显过失。被告庭审中抗辩认为，上海医科大学肿瘤医院诊断为淋巴组织不典型增生，与其诊断淋巴瘤是一致的。所谓淋巴组织不典型增生，即淋巴组织存在癌变的可能，但仅是存在着癌变的可能而已，而非就是淋巴瘤。况且在首次切片与后三次切片病理上没有性质上改变的情况下，被告另三次活检结果及北京肿瘤医院诊断均为反映性增生，因此被告的抗辩理由不能成立。综上，一审法院认为被告对原告的诊断属误诊是正确的。
2.关于误诊以后的赔偿范围问题。
依据法律规定，人身损害赔偿范围为直接损失和间接损失。在因误诊后导致的赔偿范围理应在法律的规定下界定。根据本案的情况，一审法院认为是被告在治疗措施上采取了不必要的手段（如进行化疗）而支出的费用、原告以治疗淋巴瘤为目的到处购药、就诊而增加的费用，因化疗所要增加的营养费，以及交通费为直接损失；而原告因化疗所导致的休假所产生的误工费为间接损失。另，被告因误诊而对原告化疗9次，虽然没有造成伤残，但化疗的副作用给原告也造成了肉体上较大的痛苦及身体素质的下降，这种对身体潜在的损害是无法估量的。且时间跨度长达五年之久，原告当时年仅23岁，可以肯定，此误诊给原告及其家属带来了精神上的巨大痛苦，给他们带来的精神上的紧张、忧虑和痛苦。因此侵权后果是严重的，有精神损害是不容置疑的。故一审法院判决被告承担精神损害抚慰金是完全正确的。同时，原告治疗其本身患有的类风湿性关节炎所发生的费用应由其自行承担，因为不属于损失范畴。判决较好地把握了误诊导致的赔偿界限。
3.认定误诊是否一定经过司法鉴定程序。
法院审理医患纠纷，常常面对着医学专业不懂的难题，面对深奥的医学问题，对医疗机构的陈述、抗辩不知所云，对陈述、抗辩理由的正确与否无法正确判断，这也是法官怕审理医疗纠纷的原因，同时也是审理医疗纠纷的难点。正是因为如此，医疗纠纷审理中法院不得不委托法医进行司法鉴定以明确责任。但是不是不委托法医鉴定法院就不能审理了呢?或者说，不通过法医鉴定法官的认定就没有说服力、没有可信度了呢?答案应当是否定的。但现行司法实践中却的确存在这么一种倾向，或说是做法。对于医疗纠纷一进入审理阶段，不管什么情况先委托法医鉴定，再依据鉴定结论判决，既无风险，又省事。同时对这种做法却认为是为了对当事人负责。但在笔者看来，这种做法却恰恰是对当事人的不负责。因为法医作为专业人士，固然对于医疗纠纷的评判有更专业的眼光。但这种鉴定结论就其性质来讲，仅仅是一份证据而已。对这种证据是否采信，应根据证据规则来予以认定和判断。法医鉴定结论中对医疗机构是否存在过错或是否有因果关系有结论时，但这种结论外有没有其他因素是需要法官考虑的呢?比如医生虽然没有过错，但在治疗中没有尽说明义务，法官是不是还能因法医鉴定结论中认为医生没有过错而当然认为医生没有责任呢?所以在有鉴定结论的情况下，法官还应综合案件情况予以考虑，对结论也不能盲从。况且，由于认识能力或技术条件等限制，也不是所有的司法鉴定都能得出确定的结论，那在此种情况下法官难道能以此为理由拒绝裁判吗?答案显然是否定的。
所以，从法官作为认定证据、查明事实的主体角度来讲，理应发挥主观能动性，完全可以而且也应该追求不依靠法医鉴定而独立判断案件事实，分清责任。法院审理医疗纠纷固然有相当的难度，但所有的民事案件的事实的查清都需从认定证据入手，也即如果从现有双方举证的材料，经法定程序质证、法院审核后，已能反映、证明医疗机构有过错或没有过错时，法官对此已形成内心确认时，有什么必要再去作鉴定呢?笔者认为，这本不应成为问题的问题反映的是法官有无责任心的问题，自不必再多讨论的必要。
（盛皓）