(一)首部
1.判决书字号
一审判决书:江苏省金湖县人民法院(1997)金民初字第28号。
二审判决书:江苏省淮阴市中级人民法院(1997)淮民终字第571号。
3.诉讼双方
原告(上诉人):邹某,男,1963年2月生,汉族,金湖县港务管理处职工,住金湖县。
诉讼代理人(一审):沈之鸾,淮阴黎明律师事务所律师。
被告(被上诉人):金湖县港务管理处。
法定代表人:莫某,主任。
诉讼代理人(一审):黄霖,淮阴康达律师事务所律师。
5.审判机关和审判组织
一审法院:江苏省金湖县人民法院。
合议庭组成人员:审判长:董业成;审判员:贾树芹;代理审判员:何苏萍。
二审法院:江苏省淮阴市中级人民法院。
合议庭组成人员:审判长:金惠敏;审判员:吴义明、许玉虎。
6.审结时间
一审审结时间:1997年10月21日。
二审审结时间:1997年11月19日。
(二)一审诉辩主张
1.原告邹某诉称:我是被告单位的合同制工人,1996年生病住院确诊为尿毒症,需定期治疗,花费较大,因治疗费用与被告发生纠纷。被告为此下发处理决定,解除原告的劳动合同。我不服,向县劳动争议仲裁委员会申诉,仲裁委以金劳仲裁案字(1997)第01号仲裁裁决书作出裁决。此裁决与法律规定不符,请求法院依法判决被告承担全部医疗费用。
2.被告金湖县港务管理处辩称:我单位是县办集体企业,经济效益差,在职人员的工资难以保证,还要养活百余名退休人员,无力承担原告全部的医疗费用。
(三)一审事实和证据
金湖县人民法院经审理查明:原告邹某于1984年4月被被告招收为集体合同制工人,1986年7月借调到县交通局运管所,1991年11月回到被告处。原告1989年患肾炎,同年至1992年医疗费用2万余元基本上由交通局承担,1993年至1995年医疗费用由被告承担。1996年1月,原告经确诊患有尿毒症,当年花去医疗费12万余元(已付8万元,其中被告垫支4万余元,职工捐款1万余元,原告自付2万余元,尚欠4万余元)。目前原告主要靠血透维持生命,每周需要费用约1000元,如遇病重抢救费用更高。1996年,被告因考虑到单位的医疗费用太高,根据本企业的实际情况,经职代会研究通过了职工患病报销医药费标准:按年度累计最高限额为3万元,并按个人工资比例核报(邹某系按75%报销工龄段的职工)。为此原告与被告领导班子成员产生矛盾。1997年1月4日,被告以原告长时间有病不能上班为由,以金港发(1997)1号文件作出解除和原告的劳动合同的决定。原告不服,向金湖县劳动争议仲裁委员会申请仲裁,仲裁委员会于1997年2月19日下达裁决,内容为:1.被诉方收回金港发(1997)1号文件关于解除邹某劳动合同的决定;2.被诉方应为邹某同志办理病退手续,享受退休、退职待遇;3.关于今后邹某的医疗费用等享受本企业同类人员的医疗待遇;4.仲裁费400元,被诉方承担300元,申诉方承担100元。仲裁裁决书送达后,原告对其中第三、四项不服,提起民事诉讼。其理由是依据1953年1月2日前政务院修正公布的《中华人民共和国劳动保险条例》(简称《劳动保险条例》)第十三条甲款之规定:疾病、非因工负伤、残废待遇的规定:工人与职员疾病或非因工负伤,在该企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处医治时,其所需诊疗费、手术费、住院费及普通药费均由企业行政方面或资方负担;贵重药费、住院的膳费及就医路费由本人负担,如本人经济状况确有困难,得由劳动保险基金项下酌予补助。
上述事实有下列证据证明:
1.金湖县港务管理处金港发(1997)1号文件。
2.金湖县劳动争议仲裁委员会金劳仲案字(1997)第01号仲裁裁决书。
3.金湖县港务管理处金港发(1996)25号文件。
4.医疗诊断证明书。
5.当事人陈述。
(四)一审判案理由
金湖县人民法院认为:原告系被告的合同制工人,被告应给予原告包括医疗在内的福利待遇,但应根据当前市场经济条件下的医疗制度改革精神,遵循社会保险水平要与社会经济发展水平和社会承受能力相适应的原则。
(五)一审定案结论
金湖县人民法院依照《中华人民共和国劳动法》第七十一条之规定,作出如下判决:
原告治病的医疗费用等享受本企业同类人员的医疗待遇。
案件受理费50元,其他诉讼费用100元,计150元,由被告负担。
(六)二审情况
1.二审诉辩主张
上诉人邹某诉称:我国医疗保险改为社会保险仍处于试点阶段,淮阴市仍实行企业医疗保险,故本案应适用《劳动法》和1953年《劳动保险条例》。根据《劳动保险条例》的规定,职工患病或非因工负伤,所需的诊断费、手术费、住院费均由企业负担,被上诉人的职工医疗待遇制度明显与《劳动法》、《劳动保险条例》相抵触,是无效的规章制度。要求按《劳动保险条例》享受企业医疗保险。
被上诉人金湖县港务管理处未作答辩。
2.二审事实和证据
二审确认了一审认定的事实和证据。
3.二审判案理由
淮阴市中级人民法院认为:邹某系港务处工人,港务处应根据国家、集体、个人按比例合理分担的医疗制度改革政策,给予邹某医疗福利待遇。港务处职代会决定按比例由个人承担少部分医疗费用并无不当,但其规定职工医疗费报销年度最高限额3万元,无政策与法律依据,应予纠正;邹某主张要求医疗费用由港务处全额报销不符合国家、集体、个人按比例合理分担的医疗制度改革政策,不予支持。
4.二审定案结论
淮阴市中级人民法院依照《中华人民共和国劳动法》第七十一条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)、(二)项的规定,判决如下:
(1)维持金湖县人民法院(1997)金法民初字第28号民事判决。
(2)金湖县港务管理处在报销邹某的医疗费时不得规定最高限额。
一、二审案件受理费计100元,一审其他诉讼费用100元,由港务处负担170元,邹某负担30元。
(七)解说
本案为一起特殊的劳动福利纠纷案,在全国尚属首例,一、二审法院认定案件事实一致,本案的焦点在如何适用法律上。
《劳动法》第七十三条规定:劳动者在下列情形下,依法享受社会保险待遇:1.退休;2.患病、负伤;3.因工伤残或者患职业病;4.失业;5.生育。
根据劳动部《关于〈劳动法〉若干条文的说明》规定,本条中的“依法”是指法律、法规。目前主要依照《劳动保险条例》、国务院《关于企业养老保险制度改革的决定》和地方性法规等,在没有法律规定的情况下可继续依照有效的劳动规章及一些规范性文件。该条款是为了保障企业职工在患病或非因工负伤期间的合法权益。我国又于1994年12月1日制定了《企业职工患病或非因工负伤医疗期间规定》,该规定第五条规定:企业职工在医疗期间,其病假工资、疾病救济费和医疗待遇按照有关规定执行,这里所指的“规定”目前也只有《劳动保险条例》。根据1951年2月26日政务院公布,1953年1月2日政务院修正公布的《中华人民共和国劳动保险条例》第十三条甲款规定:工人与职员疾病或非因工负伤,在该企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处医治时,其所需诊疗费、手术费、住院费及普通药费均由企业、行政方面或资方负担;贵重药费、住院膳费及就医路费由本人负担,如本人经济状况确有困难,得由劳动保险基金项下酌予补助。该条例目前尚未废止,又无新的劳动保险条例出台,是当前集体、企业职工医疗费报销的惟一依据(金湖县不是国家有关部门批准实行医疗保险制度改革的地区)。因此,按此规定,金湖县港务处应全额报销邹某的医疗费用。
但该条例颁布距今已有40多年,当时国家处于计划经济时期,企业属国家所有,国家对企业承担无限责任,且当时医疗费用较低,企业能够支付医疗费用。而在社会主义市场经济条件下,企业是自主经营、自负盈亏、独立核算的经济实体,国家不再对企业亏损部分予以承担,企业职工的劳保福利待遇与企业经济效益挂钩,企业一旦经营不善或医疗费用太高,就无法承担职工的医疗费。随着社会经济发展和改革的深入,该条例规定的职工医疗制度所存在的缺陷日益突出:医疗费筹措机制不合理,无稳定可靠的经费来源,企业发生困难时,职工得不到基本医疗保障,故国家体改委、财政部、劳动部、卫生部体改(1994)51号《关于职工医疗制度改革的试点意见的通知》以及劳动部劳部发(1993)263号《关于职工医疗保险制度改革试点意见的通知》均认为现行医疗保障制度不合理,主张建立社会保障体制,主张医疗费用应由国家、集体、个人共同承担。由此可见,单纯地适用该条例规定不是正确适用法律。
从实际情况看,金湖县港务管理处属县办集体企业,自1984年政企分开后,实行独立核算,自负盈亏。现有在职人员248人,退休人员103人,固定资产(港口、码头等)198万元,流动资产13万元,主要经营码头搬运,经济效益差,职工工资难以按时发放。因此,对原告的高额医疗费用实际无负担能力。并且此案社会影响较大,金湖港务处现有三名长期患病职工,金湖县类似患重病职工有20多人,孤立审理本案易产生连锁反应。
《劳动法》第七十一条规定,社会保险水平应当与社会经济发展水平和社会承受能力相适应。金湖县港务处制定的规章制度由职代会通过,其内容符合社会主义市场经济条件下企业的客观实际,港务处规定同类人员报销标准应认定有效,但规定职工医疗费报销年度最高限额3万元,没有政策与法律依据,淮阴市中级人民法院故作出上述判决,是符合当前实际情况的。
(王新阳)
案例来源:国家法官学院,中国人民大学法学院 《中国审判案例要览.1998年民事审判案例卷》 中国人民大学出版社 第507 - 510 页