（一）首部

1.判决书字号：北京铁路运输法院（2014）京铁民（商）初字第570号民事判决书。

2.案由：人身保险合同纠纷。

3.诉讼双方
原告：陈某。
委托代理人：杨志峥、张继恒，北京诵盈律师事务所律师。
被告：中美联泰大都会人寿保险有限公司（以下简称中美公司），住所地：上海市黄浦区黄陂北路227号。
法定代表人：宁某，该公司董事长。
委托代理人：王远，北京安杰律师事务所律师。
被告：中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司，住所地：北京市东城区东长安街1号。
负责人：王某，该分公司总经理。
委托代理人：吴某，该分公司理赔部高级经理。
委托代理人：王远。

4.审级：一审。

5.审判机关和审判组织
审判机关：北京铁路运输法院。
独任审判人员：审判员：于春华。

6.审结时间：2014年12月16日。

（二）诉辩主张

1.原告诉称
原告陈某诉称：2008年8月6日，原告之夫张某作为投保人，原告作为被保险人，与被告中美大都会人寿保险有限公司北京分公司（以下简称中美北分公司）签订保险合同。2014年4月24日，原告被宣武医院临床诊断为“卵巢交界恶性肿瘤”。依据保险合同《附加提前给付长期重大疾病保险（2006）》条款第三条、第十三条重大疾病之“恶性肿瘤”的释义，原告所患疾病属于保险责任范围。故原告的请求符合法律规定，请求法院依法判令被告：（1）支付给原告重大疾病保险金100000元；（2）返还原告保险费677.8元（暂计2014年5月7日至2014年7月6日），实际计算至判决生效日。

2.被告辩称
被告中美公司与中美北分公司共同辩称：不同意原告的诉讼请求。原告所患肿瘤是良性的肿瘤，原告所患“右侧卵巢黏液性交界性乳头状囊腺瘤”不属于保险合同条款所列“恶性肿瘤”：（1）从原告治疗的过程分析，医院对原告疾病的诊断最终是“交界性肿瘤”。（2）原告第二次住院虽然所施手术名称为“卵巢癌全面分期术”，但不能说明对原告的疾病诊断已经变更为“卵巢恶性肿瘤”。本次手术是为进一步确定肿瘤的良、恶性及分期，具有一定的预防性。（3）“交界性肿瘤”（也称“交界恶性肿瘤”）并不是“恶性肿瘤”，这是两种完全不同形态和程度的疾病。而交界性肿瘤既不是良性肿瘤，也不是恶性肿瘤，而是介于良、恶性之间的一类特别的、单独的肿瘤分类。

（三）事实和证据
北京铁路运输法院经公开审理查明：第一，原告之夫张某作为投保人于2008年8月6日与被告中美北分公司签订了保险合同，生存保险金受益人为陈某，主险及附加险保险金额均为100000元。其中保险条款约定：“被保险人发生下列两种情况之一时，经我们审核同意，我们将按本附加合同载明的保险金额给付重大疾病保险金：1.被保险人于本附加保险合同生效或复效90天后，被确诊初次患有本附加保险合同所列的重大疾病（一种或多种）。……第十三条释义 重大疾病：指符合下列定义的疾病（共28种）：（一）恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》恶性肿瘤范畴。”
第二，原告陈某于2014年1月22日至2014年1月26日在宣武医院进行第一次住院治疗，原告住院过程中接受手术治疗，术后病理诊断处记载“考虑诊断：右侧卵巢交界性黏液性乳头状囊腺瘤”。手术后，中国医学科学院肿瘤医院病理会诊诊断为“（右卵巢）黏液性乳头状囊腺瘤，局部呈交界性改变”。北京协和医院病理会诊诊断为“病变符合卵巢浆黏液性囊腺瘤，局灶交界性（低级别）”。
第三，原告于2014年3月17日至2014年3月24日在宣武医院进行第二次住院治疗，在病历首页门（急）诊诊断一栏记载为“卵巢交界恶性肿瘤”，在出院诊断主要诊断一栏记载为“右侧卵巢黏液性交界性乳头状嚢腺瘤Ia期术后”。原告于2014年3月19日又做了名为“卵巢癌全面分期术”的手术，术后病理诊断处记载“右卵巢交界性肿瘤术后”。宣武医院于2014年4月24日出具诊断证明书，扼要病情处载明“右侧卵巢黏液性交界性乳头状嚢腺瘤Ia期术后”，临床诊断记载“卵巢交界性恶性肿瘤”。
第四，被告中美北分公司与被告中美公司以不属于保险范围拒赔。
第五，本院于2014年12月1日去宣武医院核实，妇科医师周某称：陈某所患肿瘤属于卵巢上皮性肿瘤，卵巢上皮性肿瘤分为良性、交界性和恶性。交界性肿瘤是一种低度恶性潜能肿瘤，临床表现为生长缓慢、转移率低、复发迟。交界性肿瘤主要采用手术治疗，参照卵巢癌手术方法进行全面分期术或肿瘤细胞减灭术。陈某做的是卵巢癌全面分期术。陈某的诊断应是“右侧卵巢黏液性交界性乳头状嚢腺瘤Ia期”，但计算机系统一敲“卵巢交界”就自动弹出的是“卵巢交界恶性肿瘤”。
第六，经本院查看世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》，根据（ICD-10）规定及指引，最终肿瘤学形态学编码第 M8473/3条为“乳头状黏液性嚢腺瘤，交界恶性（C56）”，即乳头状黏液性嚢腺瘤与交界恶性被划分在同一编码形态，其二者属于恶性肿瘤（C00-C77，C80）编码范围。
上述事实有下列证据证明：
（1）保险合同。
（2）新线零售交易历史表。
（3）宣武医院诊断证明书及病历档案。
（4）拒付通知书及理赔决定通知书。
（5）法院调查笔录。

（四）判案理由
北京铁路运输法院经审理认为：张某与保险公司签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人应当依照保险合同的约定履行。
本案的争议焦点为原告所患疾病是否属于保险责任范围，被告是否应当承担相应保险责任。本院认为，“右侧卵巢黏液性交界性乳头状嚢腺瘤”是否属于保险责任范围是本案的关键，“交界性”是本案的关键词。
第一，依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》以及（ICD-O）肿瘤学形态学编码第M8473/3条显示，“乳头状黏液性嚢腺瘤”与“交界恶性”被划分在同一条目，从分类上已经将其视为偏恶性。第二，“乳头状黏液性嚢腺瘤，交界恶性（C56）”与第二章C56“卵巢恶性肿瘤”相对应，进一步明确了该疾病“恶性”的性质。第三，交界性肿瘤是一种低度恶性潜能的肿瘤，具有一定的生长性、转移性、复发性，治疗这种疾病的方法也主要是参照卵巢癌（恶性肿瘤）手术方法进行全面分期术或肿瘤细胞减灭术的手术治疗方法。也符合保险条款恶性肿瘤定义中表述的增长、扩散、转移的特征。第四，在宣武医院采用的电脑系统分类中也将卵巢交界性肿瘤划为“卵巢交界性恶性肿瘤”。
另，据附加提前给付长期重大疾病保险（2006）条款第十三条释义，重大疾病为“符合下列定义的疾病（共28种）：（一）恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何某金氏病；（4）皮肤癌；（5）TNM分期为T1NOMO期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤”。该保险条款是采取一般定义加排除的方式对恶性肿瘤进行释义，释义中没有明确交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤，在排除的疾病中也没有列明交界性肿瘤。
虽然本案涉及的保险条款中“恶性肿瘤”属于医学专业术语，但从原告所患疾病治疗及诊断的过程、世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的规定情况、保险条款的规定情况分析，本案涉及的“交界恶性”与“恶性”极易产生歧义，不就该差别进行明确揭示将对投保人进行普遍性误导，被告保险公司应当就上述差别进行揭示，使投保方对该项内容有全面了解，且不致产生理解歧义，否则，就会发生双方当事人权利、义务不对等，合同显失公平。本案原告所患疾病符合保险条款一般定义的恶性肿瘤的多项特征，从名称与内容都极易产生歧义，被告保险公司在保险条款“一般释义”与“排除范围”中均未就二者的差别进行揭示。依据《保险法》第三十条———“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，本院依法认定，被保险人陈某所患疾病应属于保险条款中“恶性肿瘤”的范畴，属于保险合同约定的重大疾病，被告应当给付原告长期重大疾病保险金10万元。

（五）定案结论
北京铁路运输法院依照《中华人民共和国保险法（2009年修订）》第二条、第十条、第二十三条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（一）》第三条之规定，判决如下：
（1）被告中美联泰大都会人寿保险有限公司、被告中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内连带给付原告陈某保险金十万元。
（2）驳回原告陈某的其他诉讼请求。
案件受理费一千一百五十七元，由原告陈某负担八元（已交纳），由被告中美联泰大都会人寿保险有限公司、被告中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司连带负担一千一百四十九元（于本判决生效之日起七日内向本院交纳）。

（六）解说
因保险合同的特殊性，疑义利益解释原则（又称不利解释原则）在审理保险纠纷案件中意义重大。《合同法》第四十一条确立了通常理解和不利于提供格式条款一方解释的原则。《保险法》第三十条规定了通常理解与有利于被保险人和受益人的解释的原则。上述规定是保险合同疑义利益解释原则在法律上的体现，但关于对专业术语是否适用疑义利益解释原则存在较大争议。
最高人民法院为进一步统一司法实践，在《保险法》司法解释（二）第十七条规定，保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。本解释将保险术语、非保险术语进行区别对待，对于保险术语考虑到保险人的保险专业优势并未对其排除疑义利益解释原则的适用；对于非保险术语以是否作出了符合专业意义解释这个标准来衡量是否适用疑义利益解释原则。如果保险条款作出了解释并且该解释达到专业含义解释的，则不适用疑义利益解释原则；如果所作的解释不符合专业上理解的，则仍然可以适用疑义利益解释原则。该条解释针对一些保险条款对术语解释极为随意，甚至明确排除术语的专业含义的情形进行了较好的规制，具有进步意义。但是，该条解释并未明确认定保险条款解释符合专业意义的标准，即没有明确涉专业术语的保险条款形式和内容如何进行规定才算是达到了专业意义标准，也未明确专业术语在专业解释也存在歧义时如何进行认定等问题。
该条解释在适用于以下情形时仍显得“底气”不足：
第一，涉专业术语格式保险条款对专业术语进行了符合专业意义的定义解释，但该定义同时也符合其相近术语的特征。如本案中，“恶性肿瘤”与“交界恶性肿瘤”，交界性恶性肿瘤是一种低度恶性潜能的肿瘤，具有一定的生长性、转移性、复发性，符合保险条款恶性肿瘤定义中表述的增长、扩散、转移的特征。
第二，涉专业术语格式保险条款不对专业术语进行一般意义的定义解释，而是援引相关性专业文件对其进行界定。如“严重Ⅲ度烧伤”指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
第三，涉常用专业术语格式保险条款未对常用专业术语进行具体定义解释，而是直接援引专业含义概括释明。如“暴雨”是指气象学意义上的暴雨。
上述情形下不能认定保险条款中没有作出专业意义解释，但如果据此就认定保险人作出了专业意义解释而排除疑义利益解释原则的适用很显然又不公平。保险人作为专门保险机构利用其专业上的优势可以通过编制复杂的保险条款等手段达到规避不利解释的目的，很少有被保险人能了解专业术语涉及的书籍、知识，更别提让被保险人区分相近专业术语的差别了。如果上述情形下不适用疑义利益解释原则，亦不能体现保险合同作为附和合同体现的保护弱者的立法精神。
《保险法》司法解释（二）第十七条的理论基础实际上是对专业术语的“通常理解”如何把握的问题，认为《保险法》第三十条规定的“通常理解”应当是理性被保险人的理解。专业术语有专业上的独立科学含义，在保险条款对其作出了专业上解释的情况下，应当认为该解释符合了理性被保险人的通常理解，从而避免疑义利益解释原则的适用。为更好发挥该司法解释的作用，在实践中避免产生纠纷，笔者认为，应依据保险条款对专业术语进行解释的形式、内容等情况，就对该类专业术语是否适用疑义利益解释原则进行认定，应当明确以下适用规则：
第一，针对常用专业术语，因公众在日常生活中也经常使用并且公众对这类术语形成了较为通行的认识，对该类术语涉及的条款的保障功能具有合理的期待，故保险条款对其科学专业意义要进行明确载明，并且注明该类术语并非指公众通常认为的含义。如暴风专指17.2米/秒以上（相当于风力表8级以上）的风力，并非指通常意义很大的风。如未对其进行揭示，产生两种合理解释时，仍应当适用疑义利益解释原则。
第二，针对非常用专业术语，由于公众在日常生活中不经常使用，不存在通行的认知，在订立保险合同时针对该条款所代表的保障功能并不具有明确且合理的利益期待，则不应苛责保险人对该类术语与通常意义进行区分。但未避免引起争议，该类保险条款专业解释进行明确载明，或者可以援引专业文件，但一定要载明清晰，不存在歧义。
第三，专业术语保险条款所作的专业解释要有确定性，不能存在歧义，对极易产生歧义的术语应当采取排除等方式列明。虽然保险条款对专业术语也作了专业上的解释，但如果该解释涉及的专业术语表面文义与实质含义有较大差别、不就该差别予以揭示将对投保人构成普遍性误导的，保险人应就上述差别进行揭示。保险人未进行揭示且产生了两种以上合理解释的，仍应当适用疑义利益解释原则。保险人应当通过制定排除条款等方式将歧义进行排除。
本案中，“恶性肿瘤”与“交界恶性肿瘤”虽然属于专业术语且属于非常用专业术语，保险公司保险条款也对“恶性肿瘤”进行了专业上的解释，但“恶性肿瘤”与“交界性恶性肿瘤”在名称与专业定义上都极其相似，“交界恶性”与“恶性”极易产生歧义，保险条款又未对二者的差别采取排除等方式进行区分，其所作的解释不具有确定性。此种情形下，仍应当适用疑义利益解释原则，作出有利于投保人、被保险人的解释。本案判决结果符合《保险法》的立法本意，判决后原、被告双方均未提起上诉，取得了良好的社会效果。
（北京铁路运输法院　于春华　韩武）