（一）首部

1、判决书字号：济南市历下区人民法院（2009）历民初字第1360号

2、案由：医疗损害责任纠纷

3、诉讼双方：
原告：李某
法定代理人：李某2
原告：李某2
委托代理人：辛某，山东中医药大学教师。
被告：山东省夏津县人民医院
法定代表人：史某，山东省夏津县人民医院，院长。
委托代理人：张某，山东省夏津县人民医院医师。
委托代理人：王斌，山东省夏津县人民医院法律顾问。

4、审级：一审。

5、审判机关和审判组织。
审判机关：山东省济南市历下区人民法院
合议庭组成人员：审判长：刘虎；人民陪审员：邓照亮、王燕鸣。

6、审结时间：2012年7月16日

（二）诉辩主张

1．原告诉称，郑某因病于2007年11月21日到被告处就医，被告诊断为恶性肌上皮瘤，建议到上级医院治疗。2007年12月15日，郑某到山东大学口腔医院就诊，口腔医院于12月25日实施了左侧颊部肿物切除术+左舌骨上镜淋巴清扫术。切除肿物送山东大学齐鲁医院行病理检查，齐鲁医院诊断为色素性神经纤维瘤。郑某于2007年12月25日从山东大学口腔医院出院，出院最后诊断为色素性神经纤维瘤。郑某怀孕后先后于2009年3月21日、4月29日、5月16日、6月8日在夏津县人民医院进行彩色B超检查， 均未报告异常。2009年6月12日，郑某在夏津县人民医院生育一女，取名李某。李某出生即存在左上肢短肢畸形严重缺陷。夏津县人民医院在给郑某进行四次彩色B超检查的过程中，行B超检查的部分医务人员在资格上不符合《执业医师法》的相关规定，存在人员使用不当的医疗过错，违反《山东省产前超声检查技术规范》，诊断不当，导致严重发育缺陷的胎儿出生。原告认为被告的医疗过错，侵害了郑某的优生优育权，额外增加了郑某、李某2的经济负担，并导致精神损害。同时李某出生即存在严重上肢残疾，将来生活必然艰难。为维护原告的合法权益，特诉至法院，请求：（1）、被告支付李某、李某2精神损害抚慰金5万元，交通费1500元，住宿费1000元，残疾辅助器具费用待鉴定后确认；（2）、被告承担本案全部鉴定及诉讼费用。后原告变更诉讼请求为：（1）、被告赔偿护理费183491元，残疾器具辅助费674800元，残疾生活补助费213732元，精神损害抚慰金50000元；（2）、鉴定费和诉讼费由被告承担。

2．被告辩称，我院在对郑某恶性肌上皮瘤病情诊断上无过错，也无过失行为。在对其怀孕B超检查中，值班医务人员均具备合法的医疗证和上岗证。新生儿出现左上肢缺陷属于先天性发育畸形，与我院的B超检查医疗行为之间没有因果关系。

（三）事实和证据
济南市历下区人民法院经公开审理查明：原告李某系郑某之女，李某2系郑某之夫。郑某怀孕后分别于2009年3月21日、4月29日、5月16日、6月8日到被告处进行彩色B超检查，均未报告存在异常。2009年6月12日，郑某在被告处经腹膜外剖宫产术生育一女，即原告李某。原告李某出生即存在左上肢短肢畸形。郑某及原告李某2认为，被告在进行四次B超检查过程中，诊断不当，导致发育严重缺陷的胎儿出生。因此要求被告承担相应的赔偿责任。
另查明，郑某2009年3月21日B超报告单签名为被告处一实习人员一人签字。5月16日B超报告单由孙某一人签字。6月8日B超报告单由许某一人签字。被告医务人员张某的执业范围是内科专业，有德州市超声诊断操作人员上岗资格证，无医学影像和放射治疗专业的执业资格。张某2和王某的执业范围均是医学影像和放射治疗专业，有德州市超声诊断操作人员上岗资格证，有医学影像和放射治疗专业的医师资格，取得大型医用设备CDFI（医）的上岗合格证。孙某的评审资格为主管护师，取得大型医用设备CDFI（医）的上岗合格证，许某从事护理专业，无资质证明。
上述事实有下列证据证明：
1、郑某、李某2身份证，证明郑某、李某2基本的身份信息；
2、出生医学证明书，证明李某于2009年6月12日出生，系原告李某2与郑某的女儿；
3、山东泉林纸业夏津有限公司出具的证明，证明原告李某2是该公司的职工；
4、原告李某出生后照片，证明其存在左上肢短肢畸形；
5、2007年11月21日，郑某在被告医院的门诊病历，证明当时夏津县人民医院诊断郑某为恶性肌上皮瘤；
6、2009年6月8日郑某在夏津县人民医院的门诊病历，郑敏当天在被告处进行过B超检查；
7、被告医院2009年3月21日、5月16日、6月8日郑某的B超检查报告单，证明3月21日B超是由张某、张某2以医师的名义作出的，但是签名、笔迹是一个人的笔迹；5月16日B超证明当时郑某的羊水暗区是8.5厘米，按照妇产科学著作技术操作规范，医院应作出羊水过多的诊断，但是当时的医师王某、孙某没有作出羊水过多的诊断；6月8日B超证明是由医师许某、张某作出的；
8、郑某在山东省立医院的门诊病历，证明2007年10月30日省立医院的病理诊断为恶性肌上皮瘤；
9、郑某在山东大学口腔医院的门诊病历，证明诊断也为恶性肌上皮瘤，但在郑某出院时变成色素性神经纤维瘤，该门诊病历没有记载患该病的人在怀孕时胎儿或者出生的婴儿有该病的遗传风险；
10、山东大学口腔医院郑某的住院病历，证明医务人员没有向其履行告知有怀孕遗传的风险；
11、山东大学齐鲁医院病理诊断报告，证明山东大学口腔医院将切除肿物送齐鲁医院进行病理检查，结果也是色素性神经纤维瘤；
12、卫生部医师执业注册信息查询，证明张某的执业范围是内科专业，没有取得医学影像和放射治疗专业的医师资格，其超出法定行医范围，从事医疗活动。同时证明王某取得医学影像和放射治疗专业的医师资格。对于许某、张某2、孙某有无行医资格，网站信息未能予以显示；
13、临床妇产科学人民卫生出版社2002年8月第一版第二次印刷，证明羊水过多的孕妇合并多种类的胎儿畸形比例达到18%-40%，对羊水过多的孕妇，可以出现桡骨发育不良的先天性缺陷。同时该著作证明通过B超检查不但可以诊断羊水过多，而且可以发现胎儿畸形。对于羊水过多合并胎儿畸形，一般均终止妊娠处理；
14、中华医学会编著的临床技术操作规范超声医学分科，该规范对羊水的B超检查说明也是垂直测量羊水的最大深度小于等于2厘米为羊水过少，大于等于8厘米为羊水过多；根据母婴保健法实施办法第20条规定，羊水过多，孕妇医师应对其进行产前诊断；
15、山东金正司法鉴定所出具的（2009）第737号鉴定书一份，鉴定意见为李某左前臂缺失造成五级伤残，七岁之后存在部分护理依赖，七到十八岁期间需要一人护理。属于大部分丧失劳动能力。残疾辅助用具假肢一到六岁需要装配儿童假肢，价格是4600元/个，每年更换一次。六到十八岁需装配功能假肢，每个2300元，每两年更换一次。十八岁之后需装配功能假肢，每个价格33000元，每三年更换一次。期间假肢的维修费用约为假肢款的5%。

（四）判案理由
济南市历下区人民法院经审理认为：郑某到被告处进行产前检查并支付相应费用，被告为其提供医疗检查服务，双方之间建立了医疗服务关系。被告作为医疗机构，负有根据诊疗护理规范为患者进行诊疗活动的义务及如实告知的义务。
根据山东省卫生厅制定并于2007年10月29日施行的《山东省产前超声检查技术规范（试行）》规定，产前超声检查分为三级，I级产前检查超声检查包括早期妊娠超声检查和中、晚期妊娠一般超声检查。主要对胎儿的生长发育进行大致评估，为产科临床提供一些有意义的诊断依据，不是以检测胎儿畸形为目的。II级产前超声检查（即超声产前筛查）是在中、晚期妊娠时对胎儿进行系统的超声检查。主要观察胎儿重要器官的形态结构，以便发现胎儿是否有致死或严重致残性畸形。有条件的孕妇均应进行一次以上的系统超声产前筛查。III级产前超声检查，指在中、晚期妊娠时对胎儿系统的超声检查和针对性（特定目的）的超声检查。主要对I、II级产前超声检查发现的问题进一步检查和分析，对胎儿是否存在严重发育缺陷作出最终结论或合理解释。I级产前超声检查中的中、晚期妊娠一般超声检查的检查项目为：胎儿的双顶径、股骨长、胎位、胎心率及节律、胎盘、羊水、脐带。本案中郑某到被告处进行的几次检查内容为胎儿双顶径、胎心搏动、股骨长、胎盘、羊水。由此可以确定郑某进行的为I级产前超声检查。
中华医学会编著临床技术操作规范超声医学分册中规定："垂直测量羊水的最大深度≧8.0cm为羊水过多，2009年5月16日，郑某的超生检查报告中描述羊水暗区为8.5cm,被告未做出羊水过多0.5cm的诊断，存在医疗缺陷。同时，为郑某进行检查的操作医生中，有非本专业的医生，也存在非医生签字的情况。
李某的身体残障系先天发育的问题所造成，值得同情。虽然出现残疾的根本原因非人为过错造成，但是国家之所以建立母婴保健、产前检查制度，就是为了减少此类悲剧的发生，避免给患儿、家庭、国家造成巨大的痛苦和损失。被告在实施产前检查时，如果配备合格的检查人员，并在发现羊水过多时，积极建议孕妇密切观察，做进一步的详细检查，就目前的技术和设备来看，避免产下残疾儿的可能性是非常大的。郑某、李某2在享有充分的知情权的情况下，其选择是否继续妊娠的权利才能得以保证。尽管李某身体残障非因B超检查所直接导致，与B超检查不具有直接因果关系，但郑某、原告李某2是因为信赖B超检查结果才决定分娩，产下了有严重缺陷的孩子。而B超检查结果直接干预了孕妇作出判断却是客观的。该产前医学检查的失误与残疾儿的出生具有着一定的因果关系，因此被告应当承担相应的民事责任。对于该损害后果，本院认为被告承担20%的责任比例是适宜的。由于郑某在诉讼期间去世，故其权利应由其继承人享有，鉴于郑某的父母已明确表示放弃诉讼权利，而李某申请参加诉讼并无不当，但李某是基于继承关系参加到此次诉讼中，故其享有的权利应是源于郑某的权利。具体到本案中，原告主张的护理费人民币183491元，本院认为，由于李某的肢体残疾，其父母对其的照顾必然要付出超乎正常儿童的时间、精力。因此该部分的费用支出系属必然，应予支持，但计算至成年为宜。根据鉴定，李某左前臂缺失造成五级伤残，七岁之后存在部分护理依赖，七到十八岁期间需要一人护理。属于大部分丧失劳动能力。2010年山东省职工平均工资为32074元，故七到十八岁期间护理费计算为：32074×12×0.2=76977.6元，对其超出部分本院不予支持。
关于原告主张的残疾器具辅助费损失674800元，本院认为，根据鉴定意见李某左前臂缺失造成五级伤残，残疾辅助用具假肢一到六岁需要装配儿童假肢，价格是4600元/个，每年更换一次。六到十八岁需装配功能假肢，每个2300元，每两年更换一次。期间假肢的维修费用约为假肢款的5%。上述费用支出系因被告的过错而使郑某和李某2在正常费用之外的额外支出，系原告的损失。故被告应承担：（4600×6+2300×6）×105%×0.2=8694元。
关于原告主张的残疾生活补助费213732元，因原告为李某之父母，非李某本人（李某系因其母郑某去世而依法追加的原告，其行使的权利系继承于郑某）。因此，对该诉讼请求不予支持。
关于原告主张的精神损害抚慰金5万元，考虑到被告在给郑某的产前检查中存在的医疗缺陷，此行为造成了郑某、李某2进行产前诊断的知情权和选择优生权机会的丧失，使得李某2在今后的长期生活中面对孩子的残疾，其精神损害是显而易见的。因此本院酌定被告赔偿精神损害抚慰金2万元。

（五）定案结论
济南市历下区人民法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百三十四条，《中华人民共和国母婴保健法》第十七条、第十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、二十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第九条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十六条，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》若干问题的意见》第44条之规定，判决如下：
一、被告山东省夏津县人民医院赔偿原告李某、李某2护理费76977.6元；
二、被告山东省夏津县人民医院赔偿原告李某、李某2残疾用具费及维修费共计8694元；
三、被告山东省夏津县人民医院赔偿原告李某、李某2精神损害抚慰金人民币2万元；
四、驳回原告李某、李某2的其他诉讼请求。
上述第一至三项于本判决生效之日起十日内履行。当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币14898元，由原告李某、李某2承担7449元，被告山东省夏津县医院承担7449元。鉴定费2500元由被告山东省夏津县医院承担。

（六）解说
出生缺陷和残疾日益成为影响人口素质的重要问题，同时也给家庭和社会造成沉重的经济负担。另外也应该看到，出生缺陷不但引起死亡，而且大部分存活下来的出生缺陷儿如果没有死亡，则造成残疾，由此给家庭造成的心理负担和精神痛苦是无法用金钱衡量的。为此，减少出生缺陷和残疾的手段之一产前诊断成为保障公民享有母婴保健知情权和选择权的重要保障。
《产前诊断技术管理办法》规定，孕妇有下列情形之一的，经治医师应当建议其进行产前诊断：（一）羊水过多或者过少的；（二）胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；（三）孕早期是接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的；（四）有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的；（五）年龄超过35周岁的。开展产前检查、助产技术的医疗保健机构在为孕妇进行早孕检查或产前检查时，遇到上述情形的孕妇，应当进行有关知识的普及，提供咨询服务，并以书面形式如实告知孕妇或其家属，建议孕妇进行产前诊断。
《中华人民共和国母婴保健法》规定，经产前诊断，有下列情形之一的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见：（一)胎儿患严重遗传性疾病的；（二）胎儿有严重缺陷的；（三）因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康。
国家保护夫妻双方为减少出生缺陷享有的母婴保健利益，保护母婴保健的知情选择权和优生权利。
优生优育、母婴保健、产前检查诊断是为了避免严重畸形的胎儿出生，避免增加家庭和社会的抚养负担。本案中，李某的身体残障系先天发育的问题所造成，尽管李某身体残障非因B超检查所直接导致，与B超检查不具有直接因果关系，但医院在发现羊水过多时，应当进行有关知识的普及，提供咨询服务，并以书面形式如实告知孕妇或其家属，建议孕妇郑某进行产前诊断，从而避免产下残疾儿的可能性是非常大的。知情选择权及优生权受侵害导致的客观损害结果是加重的抚养负担和精神损害，因此合理诉求应包括：护理费、残疾用具费及维修费、精神损害抚慰金。对于该损害后果，本院认为被告承担20%的责任比例是适宜的。
（刘虎）