（一）首部

1.判决书字号:四川省通江县人民法院（2009）民初字第1278号判决书

2.案由:医疗损害责任赔偿

3.诉讼双方
原告何某1（曾用名何某2），男，生于1996年11月2日，汉族，户籍地巴州区，住通江县。
法定代理人何某3，男，生于1974年1月17日，汉族，农民，住通江县（系原告何某1之父）。
法定代理人范某，女，生于1973年10月9日，汉族，农民，住通江县（系原告何某1之母）。
委托代理人周黎明，四川宏坤律师事务所律师。
委托代理人苏国友，四川宏坤律师事务所律师。
被告通江县人民医院。
法定代表人杨述飞，院长。
委托代理人陈某，男，生于，1965年4月12日，汉族，该院副院长，住通江县。
委托代理人苟永兴，四川衡义律师事务所律师。

4.审级：一审。

5.审判机关和审判组织：
审判机关：四川省通江县人民法院。
合议庭组成人员：审判长程波；审判员唐建中；人民陪审员任彬。

6.审结时间：2012年10月12日

（二）诉辩主张

1.原告何某1诉称
我因骶尾部包块逐渐长大于1997年8月12日入住被告通江县人民医院外一科，并诊断为：显性脊柱裂（脊膜脊髓彭出型），1997年8月18日被告对原告在全麻下行"脊柱裂修补术"，于1997年9月1日出院，事后原告身体明显不适，畸形发展，无法站立，只能以轮椅为伴。2008年10月30日到三六三医院检查MRI发现：腰4、5右侧附件部分缺如，腰3、4椎间隙变窄，脊髓拴系，腰3、4椎间隙平面椎管内脂肪瘤，腰4、5椎体平面椎管内占位。说明被告在1997年8月18日行"脊柱裂修补术"失败。2008年12月25日原告到四川大学华西医院治疗，于2009年1月22日进行左右交腿皮瓣断蒂术，但原告的双下肢不全瘫痪无改善，导致原告终身瘫痪。2009年7月6日四川新华司法鉴定所作出川新监【2009】临鉴字第78号鉴定意见：鉴定被告单位管理不力，手术医生作这个手术条件不够，手术失败。事后原告方将此结论交与被告，并协商补偿，被告方告知原告诉讼，无奈原告方再次委托四川新华司法鉴定所，于2009年9月30日作出川新监【2009】临鉴字第119号鉴定意见：伤残等级Ⅰ级，续治费3.3-4.0万元，终身需大部分护理。现要求被告赔偿原告伤残疾补助金357980元、护理费用60×30×12×20×90％＝388800元、续治费40000元、医疗费用20076.33元、住院伙食补助费30×54＝1620元、营养费30×54＝1620元、交通住宿费用7771元、住院期间护理费用54×80＝4320元、精神抚恤金50000元、鉴定费6000＋2800+4000＝12800元、长腿支具费8500元、轮椅费620元、矫正器1500元、后期轮椅费2000元/年×30＝60000元，靴鞋（矫型鞋或长腿支具或矫正器）4500元/双×120次＝540000元，共计1495607.33元。

2.被告通江县人民医院辩称
原告的起诉已超过诉讼时效期，且起诉内容不实，原告是2008年从成都回来后才坐轮椅，在之前原告能行走、站立。原告的现状是自身病理发展所致，被告不存在治疗过失，请求驳回原告的诉讼请求。

（三）事实与证据
通江县人民法院经公开审理查明：1997年8月12日，原告何某1因为骶尾部包块逐渐长大入住被告通江县人民医院外一科住院治疗，诊断为：显性脊柱裂（脊膜脊髓彭出型）。1997年8月18日被告通江县人民医院对原告何某1在全麻下行囊壁切除脊膜脊髓还原，脊柱裂修补术。原告于1997年9月1日出院，开支治疗费1931.89元。出院医嘱：继续换药（注意换药时动作不能过大、过深）、骶尾部（原包块处）忌重压、门诊随访半年。2008年10月30日-31日，原告到成都三六三医院、四川省人民医院进行检查，经成都三六三医院行MRI检查发现：腰4、5右侧附件部分缺如，腰3、4椎间隙变窄，脊髓拴系，腰3、4椎间隙平面椎管内脂肪瘤，腰4、5椎体平面椎管内占位。在成都三六三医院开支检查费550元、在四川省人民医院开支门诊费10元。2008年12月19日原告入住四川大学华西医院治疗，病历记载主诉现病史：患者12年前出生时即被家人发现腰背部生长一柔软包块，无特殊不适症状，在当地医院诊断为"先天性脊柱裂"，于患儿九个月大时在当地医院行"脊柱裂修补术"（具体不详），术后患儿自觉双小腿肌力下降、感觉不同程度缺失，四岁后方开始行走，至今一直跛行，右足背伸障碍，左足不能跖曲，仅依靠左足跟行走。三年前左足跟出现皮肤溃疡渗液，在外多次就医换药无好转，溃疡面积变大，深度增加，伴恶臭和脓液分泌，现为彻底治疗，故于今日（2008年12月19日）入院要求手术治疗。出院病情证明书记载："患者因出生后发现腰背部包块12年，术后11年，左足跟溃疡3年入院。入院时查体：腰骶部可见约10cm长纵行手术切口瘢痕，可扪及明显凹陷，左足呈仰趾畸形、跖屈功能障碍，右足呈足下垂畸形、背伸功能障碍。双小腿明显萎缩，肌力下降，左侧跟腱反射无法引出，左足足底皮肤感觉缺失，右足膝关节以下皮肤感觉缺失。专科情况：左足跟肿胀肥厚，略红肿，足跟底部可见一约3×3.5cm大小圆形皮肤溃疡，表面皮肤缺损，基底为淡红色较污秽肉芽组织，触之无明显痛觉，不易出血，分泌较多黄白色脓性分泌物，伴恶臭，溃疡周围皮肤胼胝化，角质层显著高度增厚变硬。入院后加强创面清洗消毒，完善术前检查，做好术前准备后于2008年12月25日在全麻下行左足跟溃疡切除+交腿皮瓣转移+中厚植皮术，手术顺利，术后予抗感染、对症支持治疗并加强下肢石膏固定及换药。此后患者生命体征平稳，交腿皮瓣循环良好，夹蒂试验多次超过一小时无循环改变，故于2009年1月22日在全麻下行左足交腿皮瓣断蒂术，术后继续抗感染治疗并加强换药，现患者生命体征平稳，饮食二便可，双下肢不全瘫痪无改善，左足底创面大部分已愈合，故于今日（2009年2月11日）出院"。原告在四川大学华西医院开支治疗费17566.64元。2009年2月1日原告在四川省德盛堂医疗器械专卖店购轮椅开支620元。2009年2月11日购踝足矫形器开支1500元，2009年4月25日购长腿支具开支4000元，2009年12月2日购长腿支具开支4500元。2009年6月29日四川宏坤律师事务所委托四川新华司法鉴定所对原告在通江县人民医院的医疗过程进行鉴定，申请鉴定事项为：1.通江县人民医院及其主治医师（手术）是否具备脊柱裂手术的条件（资质）？2.是否按脊柱裂手术规程进行的？手术过程中有无过错或疏失？手术是否成功？3.患者今天双下肢不全瘫痪与其11年前的脊柱裂手术有无因果关系？其原因力有多大？ 2009年7月6日四川新华司法鉴定所作出川新监【2009】临鉴字第78号鉴定意见书。分析认为：何某2因为骶尾部包块逐渐长大9月于1997年8月12日入住通江县人民医院外一科。入院包块B超及腹部正侧位片腹部断层片提示骶尾部包块和骶骨裂，入院诊断：显性脊柱裂（脊膜脊髓彭出型）术前是否按程序告知手术中及术后可能发生意外及并发症，并签订手术同意书，所提供资料没有手术同意书。术前准备比较充分，按规定行术前讨论，于1997年8月18日在全麻下行"脊柱裂修补术"。术中见腰4椎体后正中有3*2cm椭圆裂口，脊膜突出于椎管外，与骶骨肌腰肌粘连，裂孔左下方2cm处有3*2*1cm软骨存在，脊膜内有大量的透明液体。手术中切开皮肤皮下组织，剥离脂肪肌肉至骶椎，充分暴露骶1椎体，见脊膜膨出于椎管外，内有透明液体，切开脊膜，抽吸液体见脊髓紧粘连于脊膜后侧，椎管内已无脊髓，充分剥离脊髓神经，将多余组织切除，将脊髓神经送回椎管内，缝合脊膜无脊液溢出...。从上面的资料不难看出，腰骶部脊柱裂诊断明确，脊髓栓系（脊髓远侧端被固定）和脊膜膨出（脊髓圆锥、终丝或马尾神经根在腰骶部与后侧硬脊膜相粘连的情况）是本例病人的主要病理形式，它们的共同特点是病变对远侧脊髓和神经根的固定效应，这种固定作用阻止了脊髓在椎管内随着脊柱增长而位置逐渐升高的过程，从而逐渐出现神经功能损害表现；而脊髓发育的高峰期在儿童和青春期。所以在这个时候（何某29月龄）切开粘连松解脊髓和神经根，可以取得良好的效果。所以术者选择的手术时机是明智的。（施米德克.斯威特神经外科手术学，王任直等主译p1791-1801）。但是，手术前的评估和所记录的手术中的操作以及术后的处理是毛躁的。手术前有6天的时间，病史只有包块的描述，没有详细的说明有无下肢和膀胱功能障碍，包块上有无窦道等情况。双足是内翻还是外翻，在病历记录中前后矛盾。没有做脊髓的造影（在医院是可以作到的，比如空气造影），为手术中有的放矢没有奠定基础。所送检的材料没有手术同意书。所记录的操作，手术中并没有说明切断粘连还是神经，是怎么判断的，终丝是否被切断，在哪里切断，脊膜膨出的栓系带，有无硬脊膜，硬脊膜和脊髓圆锥的关系都是含糊不清的。所送材料没有手术切除的组织病理检查报告，手术后伤口被大便污染而发生感染，所送材料没有伤口的微生物培养和药敏的报告。所以在本例患者的诊治过程中有存在一定的缺陷。四川大学华西医院出院病情证明书（烧伤整形）提示：患者腰骶部有约10cm长纵行手术切口瘢痕，有明显凹陷，左足呈仰趾畸形、跖屈功能障碍，右足下垂畸形背伸功能障碍。双小腿明显萎缩，肌力下降，左侧跟腱反射无法引出，左足足底皮肤感觉缺失，右侧膝关节以下皮肤感觉缺失。基底为淡红色较污秽肉芽组织，无疼痛，不易出血，分泌较多黄白色恶臭，溃疡周围皮肤胼胝化，角质层增厚变硬。患者正值脊柱增长的高峰，9岁就出现了局部营养性溃疡，神经功能废损（虽然没有提供双下肢运动功能的发育记录），说明脊髓被固定并没有解除。2008年10月30日在三六三医院检查MRI发现：腰4、5右侧附件区部分缺如，腰3、4椎间隙变窄，脊髓栓系，腰3、4椎间隙平面椎管内脂肪瘤，腰4、5椎体平面椎管内占位。这些也证实了这样的推断。由此可以肯定患者何某1在9月龄时的显性脊柱裂（脊膜脊髓膨出型）修补术是不成功的。因为缺乏患者11年的发育记录（比如脊髓和脊柱的相对位置是什么时候开始变化的--相对于9月大时的情况；下肢功能障碍出现在这种变化之前还是之后），无法评判手术带来的副损伤。但是在神经损害之前进行预防性手术，如果应用恰当，手术是可以取得良好效果的，而且风险很低。已经发生的神经功能损害，手术本身并不能带来更多的好处。（施米德克.斯威特神经外科手术学，王任直等主译p1791）。所以，通江县人民医院对何某2在1997年8月18日所做的手术是解决了腰骶部的包块，随访的时间应该涵盖脊髓发育的高峰期，而医院只是嘱咐随访半年时间，说明医生对这个疾病的认识很不充分。但是长远来看，没有解决脊柱裂（脊膜脊髓膨出型）最主要导致神经逐渐损害的病理生理基础--脊髓栓系和脊膜膨出等病理形式所产生的固定作用。在最佳手术时机里没有把最主要导致神经逐渐损害的病理生理基础根除，是一种失败。鉴定结论为：1、通江县人民医院是二级乙等医院，有诊断治疗的必要条件，是有条件做脊柱裂手术的。但是，杨述飞等医生对脊柱裂诊治活动中存在客观上的严重不足，那么手术医生作这个手术的条件是不够的，医院管理上存在监管不力。2、在诊疗活动中有一定的缺陷，术者没有按脊柱裂手术规程进行，手术过程含糊不清，未能解决主要的病理生理基础，手术是失败的。3、双下肢不全瘫痪与疾病本身的发展有很大的关系，但是由于术者对疾病的发生发展认识不足，手术毛躁、术后随访时间太短，未能及早发现功能障碍而导致不可逆的损害。4、如果委托方还能提供更多的材料，后续可做补充鉴定。原告开支鉴定费6000元。2009年9月6日四川宏坤律师事务所再次委托四川新华司法鉴定所对何某1的伤残程度、后续医疗费和护理依赖程度进行鉴定。2009年9月30日四川新华司法鉴定所作出川新监【2009】临鉴字第119号鉴定意见书，意见为：何某1腰骶部脊柱裂合并截瘫和大小便失禁伤残等级Ⅰ级；后续医疗费大约在3.3万-4.0万元之间，由于多种原因，费用可能会增加或减少；何某1截瘫需要大部分护理依赖。原告开支鉴定费2800元、住宿费600元、租车费1000元。庭审中，被告通江县人民医院对四川新华司法鉴定所川新监【2009】临鉴字第78号鉴定意见书的鉴定结论不服，申请重新鉴定。申请鉴定事项为：1、我院在对何某1显性脊柱裂进行诊治的过程中是否存在医疗过错？如存在医疗过错，过错程度如何？2、何某1现有双下肢不全瘫，与我院的诊疗行为之间是否存在因果关系？如存在因果关系，那么原因力应如何分配？经双方协商，本院委托四川华西法医学鉴定中心进行重新鉴定，四川华西法医学鉴定中心审阅送检材料后认为：1997年8月12日至1997年9月1日何某1（何某2）在通江县人民医院诊治；2008年12月19日至2009年2月11日何某1在四川大学华西医院诊治；送检材料中有2008年10月30日何某1在三六三医院行MRI检查报告单；但送检材料中缺乏何某1于1997年9月1日后至2008年12月19日期间的其它相关病历材料，尚不了解何某1于1997年9月1日后至2008年12月19日期间近11+年的病情变化情况，难以对委托事项进行鉴定，于2010年7月2日书面回复不受理鉴定委托。因双方要求应继续由法院委托有资质的机构进行鉴定，本院于2010年9月14日委托四川求实司法鉴定所进行鉴定，2011年7月11日四川求实司法鉴定所作出川求实鉴【2010】临鉴2638号鉴定意见书，分析认为：1.通江县人民医院对何某1所患疾病的诊断正确。被鉴定人何某1自出生后发现腰部包块，进行性长大9+月，于1997年8月12日入住通江县人民医院，入院后经临床医生查体，发现骶尾部有一囊性包块，B超检查发现骶尾部包块为混合性回声包块，和X线照片示骶1椎体中份示一透光度增高影，考虑骶裂，以及手术亦证实其所患疾病为一种先天性疾病：显性脊柱裂（脊膜脊髓膨出型）。脊柱裂是一种先天性疾病，因先天性因素致椎板全部或部分不闭合，同时存在脊膜、脊髓、神经向椎板缺损处膨出，其病因不明。根据病变的程度不同，大体可将有椎管内容物膨出者称显性或囊性脊柱裂，反之则称之隐性脊柱裂。脊柱裂好发部位为腰骶部，其次是颈、胸段。按病理与形态及合并的畸形组织分三类：⑴脊膜膨出：于背部中线发生一囊性包块，大小不等，基底宽窄不一，表面皮肤多为正常，囊内充满脑脊液，无神经组织，或仅见一条细纤维带连至脊髓表面。⑵脊髓脊膜膨出：脊膜囊由椎板破损处膨出，大小不一，基底多较宽，囊内衬为硬脊膜，囊颈一般较宽。囊内容物有两种情况：一种为伴有少数神经根突向囊内及附着于囊壁；另一种腰骶部之脊髓脊膜膨出，囊内有脊髓及其神经根突入和附着。脊膜膨出与脊髓脊膜膨出有时与脂肪瘤合并存在，称为脂肪瘤型脊膜膨出或脂肪瘤型脊膜脊髓膨出。⑶脊髓外露或脊髓膨出，此型预后差，多在出生后不久即死于感染等并发症。单纯隐性脊柱裂患者80%以上病例可无任何临床症状，少数患者在劳累后感到腰部不适、疼痛，弯腰后迅速将腰伸直时可诱发疼痛。脊膜膨出与脊髓脊膜膨出的临床表现分为三方面：⑴局部包块；⑵神经损害症状：单纯的脊膜膨出，可以无神经系统症状。脊髓脊膜膨出并有脊髓末端发育畸形，变性，形成脊髓空洞者，症状多较严重，有不同程度的双下肢瘫痪及大小便失禁。腰骶部病变引起的严重神经损害症状，远远多于颈、胸部病变。脊髓脊膜膨出本身构成脊髓栓系，随着年龄、身长生长，脊髓栓系综合征也更加严重。⑶其他症状：少数脊膜膨出向胸腔、腹腔、盆腔内伸长，出现包块及压迫内脏的症状。一部分脊膜膨出患儿合并脑积水和其他畸形，出现相应症状。脊柱X线平片显示脊柱裂的改变。膨出囊伸向胸腔、腹腔者，椎间孔多见扩大，突出向盆腔者骶管显著扩大。CT、MRI扫描，显示脊柱裂及脊髓、神经的畸形以及局部粘连等病理情况。脊柱裂的诊断，根据上述临床症状特点，一般均能作出诊断，最重要的诊断点是婴儿出生后及发现背部中线有膨胀性的包块，并随着年龄增长而扩大，以及相应的神经损害症状。因此认为，通江县人民医院对被鉴定人何某1所患疾病的诊断正确；2. 通江县人民医院对何某1施行的治疗方案是正确的。被鉴定人何某1自出生后发现腰部包块，进行性长大9+月而入住通江县人民医院，该院医生对其进行临床体格检查，B超、X线片检查，诊断明确：（先天性）显性脊柱裂（脊膜脊髓膨出型），完善各项术前检查后，为其及时实施了硬脊膜囊修补术。原则上，显性脊柱裂均适于手术治疗，手术时机选择以早期手术为佳。如囊壁已破损或极薄，须紧急或提早手术，其他病例以出生后1-3月内手术较好，以防止病变进一步加重。手术要点是：①切除脊膜膨出和修补软组织缺损，单纯性脊膜膨出，经此手术可以治愈。②探查脊髓与神经向脊膜囊内膨出的情况，给予游离、分解，使之还纳于椎管内，而不能盲目的予以切除。③脊髓脊膜膨出手术时，通常需要向上、向下扩大椎板切除范围，以便于作椎管内探查和处理，并有利于膨出的神经组织还纳；将局部存在的一切造成对硬脊膜囊、脊髓、马尾神经牵拉，压迫的异常骨性或软骨及软组织予以切除。如见瘢痕组织、脂肪瘤或椎管内脊膜膨出囊连至脊膜囊内，必须继续切硬脊膜作深部探查，切除瘢痕、粘连、使脊髓及神经根松解。尽可能切除脂肪瘤，如脂肪瘤包绕脊髓及神经，即使在显微镜下也难分出脊髓正常境界时，只能作脂肪瘤次全切除，避免破坏脊髓的血液循环或直接伤及脊髓神经。④合并脑积水，而且出现颅内压增高症状时，先作脑积水分流术，缓解颅内压，然后作脊膜膨出切除修补术。⑤伸向胸腔、腹腔、盆腔的脊膜膨出包块，常需要椎板切开及胸、腹、盆腔内联合手术。因此，通江县人民医院对患儿何某1施行手术的治疗方案是正确的，也是及时的，符合医疗技术操作规；3.该院术前对何某1的手术风险和严重后果尽到了告知义务。通江县人民医院在对被鉴定人何某1作出诊断，完善相关术前检查后，于术前（1997年8月16日）向患者监护人交代了病情及治疗方案，手术的需要性、危险性及可能发生的意外情况，如麻醉意外、术中术后大出血、损伤神经 相邻组织、术后感染、伤口愈合不良、手术修补失败、脊柱裂复发等，患儿监护人表示理解，同意手术治疗，并签署了《手术同意书》、《麻醉同意书》。据此说明该术前对何某1的手术风险和严重后果尽到了告知义务；4.该院在何某1的治疗过程中存在一定过错，其过错参与度为25%。何某1出生后发现腰部包块并进行性长大9+月，于1997年8月12日入住通江县人民医院，该院临床医生对其体格检查，X线照片、B超检查，以及手术治疗，证实其所患疾病为：显性脊柱裂（脊膜脊髓膨出型）。目前检查见：腰背部腰椎右侧有一长13厘米×（1-4）厘米陈旧性手术切口愈合痕，上、中腹壁反射存在，下腹壁反射未引出，内裤上可见尿迹，提睾反射存在，肛门括约肌反射未引出，双下肢痛触觉从膝以下消失，双足严重畸形，左大腿中段前外侧有一14厘米×18厘米取皮瘢痕，右小腿上段内侧有一12厘米×9厘米取皮瘢痕，左足跟部有一4.5厘米×4厘米瘢痕，双下肢生理反射消失，病理反射未引出，双下肢肌力1级。余无特殊。目前被鉴定人何某1的临床表现，是其所患先天性疾病--显性脊柱裂（脊膜脊髓膨出型）进一步发展的结果。2008年10月30日三六三医院给何某1拍的MRI片（片号：40482）及2011年3月29日成都市第三人民医院给何某1拍的MRI片（检查号：MRI103280028）检查报告均证实：腰3/4椎间隙变窄，椎体部分似有融合，腰4/5、腰5/S1椎间盘向后膨隆。腰4-5右椎板缺如，椎管内脂肪信号灶，脊髓低位，脊髓中央管扩大。所以，目前被鉴定人何某1的诊断为：显性脊柱裂（脊膜脊髓膨出型），伴脊髓栓系、椎管内脂肪瘤。被鉴定人何某1出生后9+月在通江县人民医院施行腰骶部硬脊膜囊修补术后，其神经功能部分得到恢复，可以蹒跚行走。后期，尤其进入青春期后，脊柱各椎骨生长大于脊髓神经的生长，脊髓栓系后严重阻碍了脊髓的生长，加重了脊髓的损害；同时，由于椎管内脂肪瘤的生长，对脊髓马尾神经进一步压迫，使脊髓的损害更加严重，致双下肢发育异常，畸形改变，感觉、运动功能障碍，足底皮肤神经营养障碍，足底皮肤受压后局部形成溃疡，经久不愈。被鉴定人何某1出生后9+月在通江县人民医院接受了腰骶部硬脊膜囊修补术，《手术记录单》记载：脊膜膨出于椎管外，内有透明液体，脊髓紧粘连于脊膜后侧，椎管内无脊髓，充分剥离脊髓、神经，将多余组织切除。2008年10月30日三六三医院给何某1拍的MRI片及2011年3月29日成都市第三人民医院给何某1作的MRI检查报告均证实：腰3/4椎间隙变窄，椎体部分似有融合，腰4/5、腰5/S1椎间盘向后膨隆。腰4-5右椎板缺如，椎管内脂肪信号灶，脊髓低位，脊髓中央管扩大。所以，该院在何某1的手术中探查不彻底，不仔细，未能将脊髓栓系彻底解除，未能彻底清除椎管内的脂肪瘤，致其后期发育中脊髓损害逐步加重。何某1的脊髓栓系亦不能完全排除是由于脊髓与硬脊膜瘢痕粘连所致；何某1接受手术时是一名婴幼儿，其椎管内的脂肪瘤可能由于太小，肉眼不易识别，导致脂肪瘤残留。因此认为，该院对何某1的手术探查存在不彻底，不仔细的过错。经治疗后，患儿何某1于同年9月1日出院，虽然《出院证》中出院医嘱记载：门诊随访半年，但是，在术后长达14+年的时间中并无一次门诊随访记录。何某1接受手术治疗时，尚是婴幼儿，未到医院随访就医，与其监护人未履行职责有密切关系，其监护人应承担主要责任，通江县人民医院应承担部分责任。通江县人民医院为边缘地区基层医院，技术力量、水平、设备条件、临床经验均受到一定限制，何某1双下肢瘫痪，左足跟皮肤溃烂是其先天性疾病--显性脊柱裂（脊膜脊髓膨出型）发展的结果，是主要的、直接的原因，虽然该院在何某1的治疗过程中存在一定过错，但为间接因果关系，其过错参与度为25%。鉴定结论为：1.通江县人民医院对何某1所患疾病的诊断、治疗方案正确，符合医疗技术操作规范；手术前对手术风险和严重后果尽到了告知义务。2.目前何某1双下肢瘫痪，左足跟皮肤溃烂是其先天性疾病--显性脊柱裂（脊膜脊髓膨出型）发展的结果，是主要的、直接的原因，虽然该院在何某1的治疗过程中存在一定过错，但为间接因果关系，其过错参与度为25%。开支鉴定费、交通费等各项费用7293元，该费用由被告通江县医院预交。2011年8月18日本案复庭时，原告的法定代理人认为:被告提供的《手术同意书》、《麻醉同意书》，《麻醉同意书》是自己签名的、而《手术同意书》未进行签名，申请对《手术同意书》上的签名进行笔迹鉴定。本院于2011年9月6日委托四川蓉城司法鉴定中心进行鉴定，其鉴定结论：1.落款日期1997年8月16日的《通江县人民医院手术同意书》与落款日期为1997年8月16日的《通江县人民医院麻醉同意书》上"范某"、"父母"字迹不是同一个人所写。2. 落款日期1997年8月16日的《通江县人民医院手术同意书》上"范某"、"父母"字迹因样本条件不充分，不能确定是否何某3所写。开支鉴定费、交通费等各项费用4466元，原告预交4000元。
同时查明：原告为治疗、鉴定开支交通费费1366元、复印费17.8元。庭审中原、被告均认可为申请重新鉴定，前往四川华西法医学鉴定中心、四川求实司法鉴定所，双方分别各开支交通、住宿、生活费5000元。本院受理该案后，根据原告的申请，在被告处向原告先予执行了60000元。
还查明：2009年11月3日原告何某1将户籍从通江县铁溪镇园坝村2社迁至巴州区龙泉街86号1单元2室。现原告仍居住在通江县铁溪镇园坝村2社，由其父母进行护理。
另查明：四川省2011年度农村居民人均纯收入为6128.6元，巴中市上年度全部单位职工年平均工资为26389元。

（四）判案理由
通江县人民法院经审理认为：本案系一起医疗纠纷，就解决双方当事人存有的争议而言，必须确定被告在诊疗过程中是否存在有过错，以及该过错与原告的损害后果是否有因果关系。根据原告提供的四川新华司法鉴定所作出川新监【2009】临鉴字第78号和四川求实司法鉴定所作出川求实鉴【2010】临鉴2638号两份鉴定意见书来看，均认为被告在给原告实施的治疗中，对原告的疾病诊断是正确、术前准备比较充分、选择手术的时机明智，本院予以采信；四川新华司法鉴定所认为被告在诊疗活动中有一定的缺陷，术者没有按脊柱裂手术规程进行，手术过程含糊不清，未能解决主要的病理生理基础，手术是失败的。结合四川求实司法鉴定所鉴定的被告对原告的手术探查存在不彻底，不仔细的过错，未能将脊髓栓系彻底解除，未能彻底清除椎管内的脂肪瘤，致其后期发育中脊髓损害逐步加重。因此，可以认定被告存在诊疗过程中，存在检查不彻底、不仔细的过错；关于原告现在的损害后果与被告过错的因果关系。四川新华司法鉴定所虽然认为手术是失败的，但同时认为缺乏患者11年的发育记录，无法评判手术带来的副损伤，由此不能认定原告现在的损害后果是由手术本身造成的；四川求实司法鉴定所认为被告术前对原告的手术风险和严重后果尽到了告知义务。因原告申请对《手术同意书》的签名笔迹进行鉴定，根据四川蓉城司法鉴定中心的鉴定结论来看，因送检样本条件不充分，不能确定原告的监护人在《手术同意书》上进行了签字。 因此，可以认定被告未书面明确告知原告手术风险，侵犯了原告的知情权；四川新华司法鉴定所认为被告要求原告术后随访半年，时间太短，对疾病认识不充分，同时又认为原告现在双下肢不全瘫痪与疾病本身的发展有很大的关系。虽然脊髓发育的高峰期在儿童和青春期，随访时间应该涵盖脊髓发育的高峰期，被告要求原告随访半年，从其一般常人的心理接受能力和告知方式看，并无不当。但原告出院后直到2008年期间长达11年时间，均没有治疗和随访的记录，致使原告病情发生变化时，不能及时采取积极措施，造成原告现在的损害后果，其主要责任应当归结于原告的法定监护人未及时随访和治疗造成的；四川求实司法鉴定所认为被告在治疗过程中存在一定过错，但为间接因果关系，其过错参与度为25%。根据原告现在的伤情和本案实际，本院对其参与度进行适当调整。被告对原告提供的四川新华司法鉴定所川新监【2009】临鉴字第119号的鉴定意见书没有异议，本院予以采信。原告发生损害时系农村居民，在起诉前才将户籍转为城镇居民，且现在还是和其父母共同生活在原籍，由其父母进行照顾护理，原告要求按照城镇居民计算赔偿费用的理由不充分，本院不支持。被告辩称本案已超过诉讼时效，2009年7月原告通过鉴定才知道被告在诊疗过程中有过错，同年11月提起诉讼，因此，本案未超过诉讼时效。原告的损失，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》所确定的范围，确定为：原告在成都三六三医院开支的检查费550元、在四川省人民医院开支的门诊费10元、四川大学华西医院开支治疗费17566.64元，客观真实，本院予以确认。但原告1997年9月1日在通江县人民医院开支治疗费1931.89元，系其治疗原发疾病所开支的费用，本院不予支持；原告在四川大学华西医院住院治疗54天，根据当地生活水平和护工标准，应计护理费2700元、住院伙食补助费1620元；根据鉴定的原告伤残等级，根据四川省2011年度农村居民人均纯收入标准，应计残疾赔偿金122572元；根据原告的年龄和护理依赖程度鉴定，参照《工伤保险条例》之规定，应计生活护理费211112元；根据鉴定结论，应计续治费40000元；原告开支的轮椅费620元、复印费17.8元、鉴定费8800元、住宿费600元、交通费2366元、长腿支具费8500元、踝足矫形器1500元，系原告的实际支出，在合理范围内，本院予以确认；原告主张购买轮椅、靴鞋的费用，实际系残疾生活辅助具费，根据原告现在的病情，其费用应属必须，但原告主张的标准和年限缺乏法律根据，参照四川省高级人民法院、四川省公安厅、四川省民政厅关于印发《交通工伤伤害意外等人身损害事故中伤残人员安装假肢辅助器具暂行办法的通知》，根据原告已购买的轮椅和长腿支具费的标准，结合原告的年龄，应计算更换十次，应计轮椅费为6200元，长腿支具费为45000元。原告主张的营养费用，实则是为康复支出的必要费用，因无医疗机构确需营养的证据，本院不予支持。原告请求赔偿精神抚慰金50000元，根据原告的伤害后果和当地生活水平，酌定精神抚慰金为30000元；在四川求实司法鉴定所重新鉴定时开支的各项费用7293元、在四川蓉城司法鉴定所进行笔迹鉴定开支的各项费用4466元以及为鉴定双方各另开支交通、住宿、生活费5000元，双方均予以认可，本院予以确认。但根据四川蓉城司法鉴定所和四川求实司法鉴定所的鉴定结论看，被告存在过错，故在四川蓉城司法鉴定所和四川求实司法鉴定所鉴定开支的各项费用11759元由被告承担，在鉴定中双方另各自开支的5000元费用各自承担。原告超标起诉的案件受理费由原告承担。

（五）定案结论
通江县人民法院依照《中华人民共和国民法》第九十八条、第一百零六条、第一百一十九条、第一百三十一条、第一百三十四条一款（七）项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条之规定，判决如下：
一、原告何某1的医疗费、残疾生活辅助具费、残疾赔偿金、护理费、住院伙食补助费、续治费、复印费、住宿费、交通费等损失共计469734.44元，由被告通江县人民医院赔偿187893.78元（含已先于执行的60000元）。其余损失由原告自己承担。
二、被告通江县人民医院赔偿原告精神损害抚慰金30000元。
三、被告通江县人民医院给付原告因笔迹鉴定垫付的费用4000元，向本院缴纳446元。
三、在四川求实司法鉴定所重新鉴定开支的各项费用7293元由被告通江县人民医院承担。
四、为鉴定原、被告各另行开支的各项费用5000元，由原、被告各自承担。
五、驳回原告何某1的其它诉讼请求。
以上款项，限本判决生效后十日内履行。
案件受理费6940元，由原告何某1承担4164元，被告通江县人民医院承担2776元。

（六）解说
作为医疗纠纷，必须确定被告在诊疗过程中是否存在有过错，以及该过错与原告的损害后果是否有因果关系。本案中，根据四川新华司法鉴定所作出川新监【2009】临鉴字第78号和四川求实司法鉴定所作出川求实鉴【2010】临鉴2638号两份鉴定意见书来看，均认为被告在给原告实施的治疗中，对原告的疾病诊断是正确、术前准备比较充分、选择手术的时机明智，但同时四川新华司法鉴定所认为被告在诊疗活动中有一定的缺陷，术者没有按脊柱裂手术规程进行，手术过程含糊不清，未能解决主要的病理生理基础，手术是失败的，结合四川求实司法鉴定所鉴定的被告对原告的手术探查存在不彻底，不仔细的过错，未能将脊髓栓系彻底解除，未能彻底清除椎管内的脂肪瘤，致其后期发育中脊髓损害逐步加重，因此，可以认定被告存在诊疗过程中，存在检查不彻底、不仔细的过错。关于原告现在的损害后果与被告过错的因果关系。四川新华司法鉴定所虽然认为手术是失败的，但同时认为缺乏患者11年的发育记录，无法评判手术带来的副损伤，由此不能认定原告现在的损害后果是由手术本身造成的；四川求实司法鉴定所认为被告术前对原告的手术风险和严重后果尽到了告知义务。因原告申请对《手术同意书》的签名笔迹进行鉴定，根据四川蓉城司法鉴定中心的鉴定结论来看，因送检样本条件不充分，不能确定原告的监护人在《手术同意书》上进行了签字。 因此，可以认定被告未书面明确告知原告手术风险，侵犯了原告的知情权；四川新华司法鉴定所认为被告要求原告术后随访半年，时间太短，对疾病认识不充分，同时又认为原告现在双下肢不全瘫痪与疾病本身的发展有很大的关系。虽然脊髓发育的高峰期在儿童和青春期，随访时间应该涵盖脊髓发育的高峰期，被告要求原告随访半年，从其一般常人的心理接受能力和告知方式看，并无不当。但原告出院后直到2008年期间长达11年时间，均没有治疗和随访的记录，致使原告病情发生变化时，不能及时采取积极措施，造成原告现在的损害后果，其主要责任应当归结于原告的法定监护人未及时随访和治疗造成的；四川求实司法鉴定所认为被告在治疗过程中存在一定过错，但为间接因果关系，其过错参与度为25%。根据原告现在的伤情和本案实际，应对其参与度进行适当调整。
（程波）