(一)首部
1.判决书、裁定书字号
一审判决书:安徽省滁州市琅琊区人民法院(2010)琅民二初字第00166号。
二审判决书:安徽省滁州市中级人民法院(2010)滁民二终字第00310号。
3.诉讼双方
上诉人(原审被告):中国人寿保险股份有限公司滁州分公司。
负责人:张建华,该公司总经理。
委托代理人:李黎,该公司员工。
委托代理人:张军,安徽曙春律师事务所律师。
被上诉人(原审原告):陈某,女,1964年5月21日生,汉族。
委托代理人:宫鉴,安徽知秋律师事务所律师。
5.审判机关和审判组织
一审法院:安徽省滁州市琅琊区人民法院。
合议庭组成人员:审判长:锁立兵;人民陪审员:陈兆泉、单标霞。
二审法院:安徽省滁州市中级人民法院。
合议庭组成人员:审判长:张胜权;代理审判员:付广永、贺斌。
6.审结时间
一审审结时间:2010年7月27日。
二审审结时间:2011年3月21日。
(二)一审情况
1.一审诉辩主张
陈某诉称:陈某丈夫于2008年5月6日和2006年8月分别两次向中国人寿保险股份有限公司滁州分公司(以下简称人寿滁州分公司)购买3年交费期、标准保费10000元、保险金额10936.13元的国寿金彩明天两全保险单两万元和3年交费期、标准保费10000元、保险金额14972.30元的国寿鸿鑫两全保险单三万元。两合同生效后,陈某丈夫不幸于2009年12月23日去世。陈某多次向人寿滁州分公司申请理赔,但人寿滁州分公司一直拒绝履行其足额给付保险金的义务,因此陈某请求法院判令人寿滁州分公司给付保险金合计155450.58元,公证费300元,并由人寿保险滁州分公司承担本案的诉讼费用。
人寿滁州分公司辩称:保险合同真实有效,但本案保险合同只有两份,应以保险合同中载明的基本保险金额赔付;对陈某诉讼请求的保险金额不予认可,对公证费、诉讼费不予认可。
2.一审事实和证据
安徽省滁州市琅琊区人民法院经公开审理查明:陈某丈夫吕爱民生前于2006年7月购买人寿滁州分公司国寿鸿鑫两全保险一份,吕爱民缴纳第一期保费后, 人寿滁州分公司于2006年7月31日签发保险合同交付给吕爱民。其中保险单载明:合同生效日期:2006年8月1日,交费日期:每年的8月1日,投保人:吕爱民,被保险人:吕爱民。保障利益及保费表载明:险种名称:国寿鸿鑫两全保险(分红型),保险金额:14972.30元,保险期间:33年,交费期满日:2009年7月31日,标准保费:10000元。其中保险条款载明:第四条保险期间:本合同的保险期间为本合同生效之日起至被保险人年满八十周岁的年生效对应日止。第五条保险责任:在本合同有效期间内,本公司负以下保险责任:二、被保险人于本合同生效之日起一年后因疾病身故,本公司按基本保险金额的200%给付身故保险金,本合同终止。第二十二条释义:基本保险金额:是指保险单载明的保险金额。2007年8月7日、2008年7月31日吕爱民交纳了第二、三期保费。
2008年5月,吕爱民又购买人寿滁州分公司国寿金彩明天两全保险(B款)(分红型)一份,吕爱民缴纳第一期保费后,人寿滁州分公司于2008年5月5日签发保险合同交付给吕爱民。其中保险单载明:合同生效日期:2008年5月6日,交费日期:每年的5月6日,投保人:吕爱民,被保险人:吕爱民。保障利益及保费表载明:险种名称:国寿金彩明天两全保险(B款)(分红型),保险金额:10936.13元,保险期间:31年,交费期满日:2011年5月5日,标准保费:10000元。其中保险条款载明:第四条保险期间:本合同的保险期间为本合同生效之日起至被保险人年满八十周岁的年生效对应日止。第五条保险责任:在本合同有效期间内,本公司负以下保险责任:二、身故保险金:被保险人于本合同生效之日起一年后、年满六十五周岁的年生效对应日前因疾病身故,本公司按基本保险金额的300%给付身故保险金,本合同终止。第二十二条释义:基本保险金额:是指保险单载明的保险金额。吕爱民在其中投保单的病史询问栏,对是否曾患有或接受治疗高血压的书面询问,书面回答"否"。合同生效后,吕爱民于2009年5月14日交纳了第二期保费。
2009年12月23日,吕爱民因"主动脉夹层、心包填塞,呼吸心跳骤停"经滁州市第二人民医院抢救无效死亡。吕爱民死亡后,经安徽省滁州市皖东公证处公证,陈某单独享有对吕爱民上述两份保险合同保险金的遗产继承权。但陈某向人寿滁州分公司申请理赔时遭拒。
上述事实有如下证据证实:
1、医院证明、死亡记录、病历、CT诊断报告书;
2、公证费发票;
3、国寿鸿鑫两全和国寿金彩明天两全保险合同;
4、保险合同明细一组。
3.一审裁判理由
安徽省滁州市琅琊区人民法院认为:吕爱民生前与人寿滁州分公司签订的国寿鸿鑫两全保险、国寿金彩明天两全保险(B款)(分红型)两份保险合同均合法、有效,吕爱民未指定保险金受益人,陈某经公证系该保险合同保险金的唯一法定继承人,因此陈某有权向人寿滁州分公司主张赔付保险金。依据陈某对保险合同的解释,国寿鸿鑫两全保险单载明10000元标准保费对应的保险金额为14972.30元,投保人已交纳30000元保费,对应的保险金额应为44916.90元,人寿滁州分公司应支付陈某保险金89833.80元(保险金额14972.30元×3×200%);国寿金彩明天两全保险单载明10000元标准保费对应的保险金额为10936.13元,投保人已交纳20000元保费,对应的保险金额应为21872.26元,人寿滁州分公司应支付陈某保险金65616.78元(保险金额10936.13元×2×300%)。依据人寿滁州分公司对保险合同的解释,国寿鸿鑫两全保险单载明保险金额为14972.3元,国寿金彩明天两全保险单载明的保险金额为10936.13元,合同释义基本保险金额即保险金额,因此人寿滁州分公司只能按保险单载明的基本保险金额计算支付。原、被告上述两种解释均不无道理,依据保险法有利于被保险人、受益人的解释原则,依法采纳陈某的解释意见。吕爱民在投保国寿金彩明天两全保险时,人寿滁州分公司并无证据证明吕爱民出于故意或者重大过失未履行如实告知义务,而且吕爱民死于心脏病,而非高血压病,高血压并非发生保险事故的近因,因此对人寿滁州分公司辩称投保人未履行如实告知义务而拒赔的抗辩意见不予采纳。但陈某要求人寿滁州分公司支付公证费无法律与合同依据,对此项诉讼请求不予支持。
4.一审定案结论
安徽省滁州市琅琊区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、三十条、第四十二条,《中华人民共和国继承法》第十条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,作出如下判决:
一、被告中国人寿保险股份有限公司滁州分公司于判决生效后十日内支付原告陈某身故险保险金合计155450.58元;
二、驳回原告陈某的其它诉讼请求。
案件受理费3400元,由被告中国人寿股份有限公司滁州分公司负担。
(三)二审诉辩主张
人寿滁州分公司上诉称:1、陈某对保险金额的解释是错误的。保险合同双方并无按保险费"对应保险金额"给付保险金或每期保费产生一个保险金额的约定。被上诉人回避投保单"交费期间3年"和保险单"交费方式:年交"、"交费期满日"等约定内容。且被上诉人已领取鸿鑫两全保险合同三年生存期满的一次生存保险金1347.51元,享受了国寿金彩明天保险合同的红利。保险法对"保险金额"的解释是保险人承担给付保险金的最高限额;2、原判依据保险法第三十条的规定,认定陈某的解释有效是错误的。保险合同条款已明确约定保险金额的给付标准。文义解释清楚、明白,即按保险单载明的保险金额乘以300%(或200%)给付;目的解释也能体现交易的公平和对被保险人的生死均予保障的效果。所谓的"标准保费"在合同中对应的是额外保费或加费,标准保费是对投保人义务的载明,此应与其他有关保费的要求(交纳期间、方式)成为完整的义务整体,不应断章取义;3、国寿金彩明天两全保险投保单与医院病历记录已印证了吕爱民未如实告知上诉人高血压的事实,上诉人不应承担国寿金彩明天两全保险金的给付义务。请求撤销原审判决第一项,改判人寿滁州分公司给付陈某保险金29944.5元(14972.3×200%)。
陈某答辩称:人寿滁州分公司所称的保险金给付金额的计算方式是其片面理解,原审对保险金额按照有利于格式合同相对人的解释,计算方式正确,符合法律规定。人寿滁州分公司没有证据证明吕爱民在签订保险合同时患有高血压,医院病历记录不能推断吕爱民在投保时知道自己就患有高血压。人寿滁州分公司在签订保险合同时未能够将保险条款包括免责条款的内容向投保人告知。请求驳回上诉,维持原判。
(四)二审事实和证据
安徽省滁州市中级人民法院经审理,确认一审法院认定的事实和证据。
(五)二审裁判理由
安徽省滁州市中级人民法院认为:本案二审的争议焦点是原判对保险金额的计算方式是否正确;吕爱民的死亡是否属于投保的国寿金彩明天两全保险的理赔范围。
关于对保险金额的计算方式问题。分析国寿鸿鑫两全保险,保险合同第五条约定"在本合同有效期间内,本公司负以下保险责任:二、被保险人于本合同生效之日起一年后因疾病身故,本公司按基本保险金额的200%给付身故保险金,本合同终止",依据陈某对基本保险金额的解释,保险单载明10000元标准保费对应的保险金额为14972.3元,投保人已交纳30000元保费,对应的保险金额应为44916.9元,故人寿滁州分公司应支付陈某保险金89833.8元(14972.3元×3×200%)。依据人寿滁州分公司对基本保险金额的解释,合同释义基本保险金额即保险单载明的保险金额,保险单载明保险金额为14972.3元,因此人寿滁州分公司应支付保险金29944.6元(14972.3×200%)。对于基本保险金额的理解,从文义解释上看,保险合同第二十二条约定"基本保险金额是指保险单载明的保险金额",该约定应是明确的;从保险合同的目的及体系解释上看,国寿鸿鑫两全保险保险单载明:合同生效日期是2006年8月1日,交费日期是每年的8月1日,保险金额是14972.3元,交付方式是年交,交费期满日是2009年7月31日,标准保费是10000元,结合保险合同第五条对保险责任的约定内容,本案保险单载明的标准保费应是年交保费,交费期是三年,在发生合同约定的保险事故时,保险人按保险单载明的保险金额即14972.3元的200%承担给付保险理赔金的义务。综上,人寿滁州分公司关于保险金额的计算方式的上诉理由成立,本案人寿滁州分公司应向陈某支付国寿鸿鑫两全保险身故保险金29944.6元(14972.3×200%)。同理,人寿滁州分公司应支付陈某国寿金彩明天两全保险身故保险金32808.39元(10936.13元×300%)。
关于人寿滁州分公司是否应向陈某给付国寿金彩明天两全保险身故保险金问题。人寿滁州分公司未举证证明吕爱民在投保国寿金彩明天两全保险时出于故意或者重大过失未履行如实告知义务,且吕爱民死于心脏病,而非高血压病,高血压并非发生保险事故的近因。故人寿滁州分公司关于此部分的上诉理由不能成立,本院不予采纳。
(六)二审定案结论
安徽省滁州市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(二)项的规定,判决如下:
一、维持安徽省滁州市琅琊区人民法院(2010)琅民二初字第00166号民事判决第二项;
二、撤销安徽省滁州市琅琊区人民法院(2010)琅民二初字第00166号民事判决第一项;
三、中国人寿保险股份有限公司滁州分公司于判决生效后十日内支付陈某身故险保险金合计62752.99元。
一审案件受理费3400元,由陈某负担1800元,人寿保险股份有限公司滁州分公司负担1600元;二审案件受理费3400元,由陈某负担1800元,人寿保险股份有限公司滁州分公司负担1600元。
(七)解说
本案主要涉及当事人对合同条款的理解发生争议时如何处理的问题。合同缔约双方出于各自利益考量,经常会对合同中某一条款或用语产生不同的理解和认识,在保险合同纠纷中尤其如此。出现此种情况,法官在裁判中便要对合同的内容进行解释,进而确定双方当事人之间的权利义务,定纷止争。
关于合同解释的相关规定主要体现在合同法的第四十一条、第六十一条、第六十二条、第一百二十五条,对于保险合同纠纷,保险法第三十条亦有特别规定。合同法第四十一条是对格式合同的解释规则,规定对格式条款的理解发生争议的,应当按通常理解予以解释,对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释,格式条款和非格式条款不一致的,应当采用非格式条款。第六十一条、第六十二条是规定在当事人没有明确约定时,如何确定合同内容即合同内容的填补。第一百二十五条是合同解释规则的一般性规定,即在当事人对合同条款的理解有争议时,应按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则,确定该合同条款的真实意思。具体的解释方法一般可概括为以下五种:
1、文义解释,即对合同所使用的语言或文字的含义的解释;
2、整体解释或体系解释,是指不拘泥于个别文字而立足于合同订立的全过程和合同的全部条款对合同的解释;
3、目的解释,指在合同使用的文字或用语有两种以上理解时,应按最适合于合同目的的意思解释;
4、交易习惯解释,交易习惯是人们在交易习惯过程中形成并被普遍遵守的交易规则,当对合同理解发生争议时,可参照交易惯例解释合同;
5、诚实信用解释,是指在法律或合同缺乏规定或规定不明确时,应当依据诚实信用、公平合理的原则准确解释法律和合同。
笔者认为,在对合同内容进行解释时可分三个层次,首先是文义解释,其次是整体解释、目的解释和交易习惯解释,最后是诚实信用解释。从立法者对合同法第一百二十五条规定的表述情况看,亦是如此。同时,因具体个案的案情不同,在具体审理过程中,还需将上述解释方法融汇贯通、综合运用,最终做到对合同内容的认定符合当事人之间的真实意思表示,公平合理地确认双方之间的权利义务关系。
本案双方争议的两份保险类型相似,现以国寿鸿鑫两全保险为例。该险种为人身保险,主要内容如下:
保险合同第五条保险责任约定:一、自本合同生效之日起,被保险人生存至每三周年的年生效对应日,本公司按基本保险金额的9%给付生存保险金;二、被保险人于本合同生效之日起一年内因疾病身故,本公司无息返还所交保费,本合同终止;被保险人因意外伤害身故或于本合同生效之日起一年后因疾病身故,本公司按基本保险金额的200%给付身故保险金,本合同终止;三、被保险人生存至保险期满的年生效对应日,本公司按基本保险金额的150%给付满期保险金,本合同终止。第二十二条约定:基本保险金额是指保险单载明的保险金额。该保险合同保险单载明:合同生效日期2006年8月1日,交费日期每年的8月1日,保险金额14972.30元,保险期间33年,交费期满日2009年7月31日,标准保费10000元。
双方当事人主要争议的是对基本保险金额的确定问题,主要分歧还在于对保费如何解读。首先,从文义解释看,保险合同第二十二条对基本保险金额的约定应该是明确的;从保险合同的目的及体系解释看,根据保险单反映的交费期间、双方约定的缴费方式为年交及保险合同第五条保险责任的整体解读情况,保险单载明的标准保费应为年交保费,该份保险的保费需缴纳三年。假设按照被保险人对保险金额的计算,其缴纳3万元保费,在保险合同终止后其将得到11万余元的保险金,此对保险公司来说确有不公。该险种类型主要还是人寿类保险并兼具有分红性质,而不是单纯的意外伤害类保险。综上,本案被保险人对保险合同内容存在一种错误的认识,导致其部分诉讼请求不能得到相应的支持。
通过对本案的审理,在此提醒那些想要购买保险尤其是人身类保险的投保人,在购买保险时,首先要对保险条款有一个基本的了解,尤其是保险责任条款要有一个准确的理解和认识,看是否符合自身的实际情况,选择符合自身需要的险种理性购买,这样才能依法享受保险给自己带来的可靠有效的保障。
(贺斌)
【裁判要旨】在对合同内容进行解释时可分三个层次,首先是文义解释,其次是整体解释、目的解释和交易习惯解释,最后是诚实信用解释。从立法者对合同法第一百二十五条规定的表述情况看亦是如此。因具体个案的案情不同,在具体审理过程中,还需将上述解释方法融汇贯通、综合运用,最终做到对合同内容的认定符合当事人之间的真实意思表示,公平合理地确认双方之间的权利义务关系。