（一）首部

1、判决书字号：山东省临朐县人民法院（2010）临民初字第497号判决书。

2、案由：医疗损害赔偿纠纷

3、诉讼双方：
原告孙某，女，1973年6月11日生，汉族，苍山县矿坑乡凤凰庄村人。
委托代理人沈胜，临朐五井法律服务所法律工作者。
被告临朐县九山中心卫生院，住所地：九山镇政府驻地。
法定代表人窦某，院长。
委托代理人胡红玉，山东宇明律师事务所律师。
委托代理人孙某2，该院副院长。

4、审级：一审。

5、审判机关和审判组织
审判机关：山东省临朐县人民法院。
合议庭组成人员：审判长：朱庆亮；审判员：刘芳；人民陪审员：朱占花。

6、审结时间：2011年2月28日。

（二）诉辩主张

1、原告孙某诉称
2005年5月31日，原告因头痛到被告处检查，应被告要求作颅脑CT，根据CT报告，被告诊断未见异常，无需治疗，更未告知原告到上级医院治疗。2009年6月份，原告因头痛并伴有恶心等症状，到济南齐鲁医院检查诊断为“左侧颈内巨大动脉瘤”，同时告知原告，2005年5月31日的CT已显示发生病变，因被告的过错未能诊断出，从而加重了病情不仅给原告造成了巨大经济损失，也造成了极大的精神损失，因此诉至法院要求被告赔偿原告经济损失及精神损害抚慰金共计8万元。

2、被告九山卫生院辩称
被告诊疗行为符合医疗常规，不存在诊疗过错，请求驳回原告的诉讼请求。

（三）事实和证据
临朐县人民法院经公开审理查明： 2005年5月31日，原告因身体不适到被告处检查治疗，被告为其作了“颅脑CT平扫”检查，结论为“颅脑CT平扫未见异常”，未住院治疗。
后原告一直感觉头痛，2009年6月15日，原告因头痛加重并伴有恶心等症状到山东大学齐鲁医院住院治疗，诊断为“左侧颈内动脉瘤”，并建议到上级医院治疗，花去医疗费9364.36元，通过新型农村合作医疗报销医疗费1712.90元。2009年7月2日，原告入住首都医科大学宣武医院进一步治疗17天，行“左侧颈内动脉瘤切除术”，治愈后出院，花去医疗费95978.68元，通过新型农村合作医疗报销医疗费22538.40元。原告以上实际支出医疗费81090.74元，原告提供了矿坑乡新型农村合作医疗管理委员会的医疗费报销汇总表，被告提出异议，认为原告主张医疗费，应提供医疗费单据原件。
庭审中，原告主张医疗费8.8万元，要求其中的6万元、精神损害抚慰金2万元，共计8万元。
针对原告提出的的诉讼请求，被告提出 “根据临朐县九山中心卫生院2005年5月31日CT片能否作出脑动脉瘤的诊断”的鉴定申请，本院为审理案件的需要，依法对被告的申请进行了委托，委托事项为：1、2005年5月31日CT片能否作出脑动脉瘤的诊断；2、如果能作出脑动脉瘤的诊断，作为乡镇卫生院的九山卫生院是否存在过错及过错程度大小。淄博沂源法医司法鉴定所经过鉴定，分析认为，对于未破裂的动脉瘤，CT发现几率小，主要适用于较大动脉瘤的检出，DSA为诊断脑动脉瘤的金标准。被鉴定人（孙某）于2005年5月31日以头痛为主诉就诊于九山卫生院，CT显示：左侧鞍旁有约2.0cm稍高密度灶，密度均匀，边缘清晰锐利，从CT的影像表现应诊断为“左侧鞍旁占位性病变”，但尚不能确诊为“脑动脉瘤”，但该院未能做出左侧鞍旁占位性病变的诊断，虽然受该院医疗条件的制约，该院医师尚不能作出脑动脉瘤的确切诊断，但能够作出“建议到上级医院进一步检查颅内占位性病变性质”的医疗意见，这是该院的医疗过错。被鉴定人到九山卫生院就诊时，CT发现左侧鞍旁占位性病变，后经证实为脑动脉瘤，应进行手术治疗，由于九山卫生院的过错致使被鉴定人相信其颅内没有明显异常，而没有进一步检查治疗，另，2009年6月15日山东大学齐鲁医院住院病历记载有“头痛5年余”的病史，因此，被鉴定人没有进一步检查、治疗，也有其自身的责任；被鉴定人未能及时进一步检查、治疗而延误治疗的直接结果为动脉瘤体的增大，并出现了缺血症状。资料表明，脑动脉瘤体增大及缺血症的出现，会使动脉瘤患者手术后致残率增加，因此延误治疗使被鉴定人因脑动脉瘤而行手术治疗的致残率增加（被鉴定人术后出现了神经系统永久性障碍）。最终鉴定意见为：1、2005年5月31日临朐县九山中心卫生院的CT片能作出“左侧鞍旁占位性病变”的诊断，但不能作出脑动脉瘤的诊断；2、临朐县九山中心卫生院对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，过错在一定程度上延误了脑动脉瘤的治疗。九山卫生院支出鉴定费4000元。
上述事实有下列证据证明：
1、原告的检查报告单及X拍片，证明原告孙某2005年5月31日，被告为其作了“颅脑CT平扫”检查，结论为“颅脑CT平扫未见异常”；
2、住院病历，证明原告孙某后被诊断为“左侧颈内动脉瘤”；
3、法医学鉴定结论，证明被告九山卫生院存在过错延误了原告的治疗时机；
4、医疗费单据主新型农村合作医疗管理委员会的医疗费报销汇总表，证明原告孙某为治疗“左侧颈内动脉瘤”花费的费用；
5、鉴定费单据，证明被告九山卫生院为证明其不存在过错进行鉴定所花费用；

（四）判案理由
临朐县人民法院经审理认为：本案中原告孙某以被告九山卫生院的医疗行为存在过错为由要求其赔偿医疗费6万元、精神损害赔偿金2万元。本案的关键是原告要求的该损失8万元与被告的医疗行为是否存在因果关系及被告的行为是否存在过错及过错程度。根据庭审调查的内容及鉴定意见，原告要求的该6万元医疗费是治疗自身疾病（脑动脉瘤）所花，且九山卫生院的CT不能作出“脑动脉瘤”的诊断，九山卫生院的过错在于“未建议原告到上级医疗机构进一步治疗而延误病情”，但从鉴定意见的表述可以看出，原告自身有“头痛5年余”的病史，而没有进一步检查、治疗也有其自身的责任，因此对于原告主张的医疗费属于“多因一果”而引发的法律后果，在本案中，原告自身病患、原告自身未及时检查、治疗、被告怠于行使告知权，三者共同造成了原告医疗费的支出，在以上三个原因中，原告自身病患是医疗费支出的主要因素，因原告的脑动脉瘤病症是自身原发性疾病，不是被告的医疗行为造成的。作为乡镇一级的九山中心卫生院在对原告作出检查后的5年间，原告一直存在头痛的症状，但自己一直未到其它医院作进一步的检查，且鉴定意见是2005年5月31日的CT并不能作出“脑动脉瘤”的诊断，因此自身对以后医疗费的花费存在着一定的过错。被告2005年5月31日的CT虽不能作出“脑动脉瘤”的诊断，但应作出“左侧鞍旁占位性病变”的诊断及向原告建议到上级医院治疗，但被告的这种医疗过失造成原告直到2009年6月份才到上级医院检查治疗，确诊为“脑动脉瘤”，因此对被告的这种医疗过失应承担相应的法律责任，结合原告的病情和法医鉴定意见，根据原告实际支出的医疗费81090.74元，本院认定被告承担30％的责任，计款24327.23元。对于医疗费，被告认为原告应提供医疗费单据原件，但根据国家实行的农村合作医疗报销规定，患者通过农村合作医疗报销机构报销医疗费后，相应的单据应交由报销机构保存，患者留存由报销机构出具的回执，因此对原告提供的两份由报销机构出具的汇总表予以认可，对被告的质证意见不予采信。由于原告对被告治疗行为的合理信赖，致使延误了治疗疾病的时机，造成原告精神上的痛苦，因此原告要求精神损害抚慰金应予支持，但根据被告的过错程度、当地的经济发展水平、原告的损害后果，本院酌情认定10000元。

（五）定案结论
临朐县人民法院根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百三十一条、《中华人民共和国执业医师法》第二十六条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、国务院《医疗机构管理条例》第三十一条之规定，作出如下判决：
1、被告临朐县九山中心卫生院支付原告孙某经济损失24327.23元；
2、被告临朐县九山中心卫生院支付原告孙某精神损害抚慰金10000元；
3、驳回原告孙某其它诉讼请求。
案件受理费1800元，由原告孙某负担1000元，由被告临朐县九山中心卫生院负担800元。

（七）解说
《民法通则》第一百三十一条规定：“受害人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵害人的责任”；  最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第二条“受害人对同一损害的发生和扩大有故意、过失的，依照民法通则第一百三十一条的规定，可以减轻或者免除赔偿义务人的赔偿责任。但侵权人因故意或者重大过失致人损害，受害人只有一般过失的，不减轻赔偿义务人的赔偿责任”、“适用民法通则第一百零六条第三款规定确定赔偿义务人的赔偿责任时，受害人有重大过失的，可以减轻赔偿义务人的赔偿责任；《侵权责任法》第二十六条规定：被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。以上是我国“过失相抵”原则在法律上明确、原始的规定，是民法系统中“公平”和“诚实信用”观念在侵权责任法律中的体现。正确理解和适用过失相抵原则，对于保护加害人和受害人的合法权益，实现“公平分担责任，防止转嫁损害”的立法本意均具有十分重要的作用。“过失相抵”是指受害人对于损害的发生也存在过错，适当减轻或免除侵害人责任的一种制度，这里受害人的“过错”指的是故意或过失两种主观状态，受害人如果存在故意的主观过错，一般情况下可以发生侵害人免责的法律后果，这里我们主要讨论的是受害人在过失的过错状态下，侵害人的责任承担问题。过失相抵原则的适用条件必须具备损害结果的同一性和原因力的竞合。即是说侵权人的侵权行为与受害人的自身过错相互作用造成了同一损害后果，在责任的分担上分别不同情况，进行合理负担。但在具体案件中过失的认定必须予以具体化，也有待于具体化，应由法官根据案件的具体情况，考量相关因素而为客观判断。在一些边际案型中，还须结合法官的价值判断。
医疗损害赔偿纠纷案件作为一种特殊类型的侵权案件，医疗机构承担责任的形式也是一种过错责任，但在患者本身存在过错时，划分患者与医疗机构的责任时也应遵循“过失相抵”的原则。我们处理的大多数医疗损害赔偿案件，医疗机构的过错多集中在医疗活动中未尽到合理的说明、解释义务、医疗措施欠妥当、病历资料等记载不符合规定这此医疗机构自身的医疗行为的缺陷，在造成损害时，医疗机构因采取的措施不完全符合医疗规程而承担的相应的责任，在这种情况下，患者自身是不存在过错的，医疗机构被免除的责任是基于其采取的“医疗行为”欠妥，因此此时患者是被动的自负了一定的责任。
本案中原告孙某五年前曾到被告临朐县九山卫生院就医，经过检查拍片，九山卫生院根据自身的医疗水平和当时的检查情况，应当能检查出原告存在某些病灶，并应告知原告孙某进一步检查治疗，但在片子显示有病灶需进一步检查时，九山卫生院的过错在于未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗和告知义务，造成了后来原告的损害后果的发生。但在此后的五年间，原告自述一直有头痛症状，直到后来到上一级医疗检查为“脑动脉瘤”，因此法院在处理过程中，考虑到九山卫生院作为乡镇一级医院，受医疗水平所限，且五年前拍片检查的确无“脑动脉瘤”的显示，而原告作为患者一方在检查五年后的期间一直有头痛等表象症状出现，而疏于及时检查治疗，这是原告孙某对其行为可能造成的损害结果应当预见而没有预见或虽已预见却轻信损害结果不会发生的心理状态与医院的疏于告知义务结合造成了这一损害结果，但原告所患的“脑动脉瘤”并不是因被告的医疗过错造成的，是其自身原发疾病为基础，其它因素混合造成的，因此原告自身存在更大的过错。因此在本案这种医疗损害赔偿纠纷案件中，原告患者的过错就是一种主动的过错，是其自身积极的过错与医疗机构的过失共同造成了其损害后果，本案中法官根据案件的具体情况，考量相关因素而为最终作出原告应自担大部分的损害责任的判决意见。
因此在处理医疗损害赔偿纠纷案件时，应针对不同的案情作出细致入微的分析和认定，以医学鉴定为原则，对医疗机构的医疗行为、医疗水平、患者的病情、自身的过错作出综合的评判，来确定各方的责任，真正做到“责以错为前提，责错相当”，这样才不至于损害医疗机构救助行为的积极性，也有利于提高患者对自己病情的重视，最大可能的减少此类医患纠纷。
（刘芳）