（一）首部

1．判决书或裁定书字号：山东省无棣县人民法院(2011)棣民初字第950号判决书。

2．案由：医疗损害赔偿纠纷

3．诉讼双方
原告：崔某。
委托代理人：梁富智，山东易安律师事务所，律师。
被告：鲁北高新技术开发区人民医院(以下简称鲁北医院)。
被告：鲁北高新技术开发区人民医院无棣分院（以下简称鲁北无棣分院）。
上述二被告的委托代理人：王景军，山东正鉴律师事务所，律师。

4．审级：一审。

5．审判机关和审判组织。
审判机关：山东省无棣县人民法院。
合议庭组成人员：审判长：杨秀伟；审判员：刘志国、秘杰云。

6．审结时间：2012年6月24日。

（二）诉辩主张

1．原告崔某诉称，2010年12月24日下午，原告到第二被告处对自己的怀孕情况作例行检查，被告在7：42分出具的超声医学影像报告单载明，原告的胎儿一切正常。被告值班医生诊察后，要求对原告进行保胎治疗，并给原告口服药物，然后到二楼静脉注射地塞米松磷酸钠等。在注射一段时间以后，原告出现无法忍受的腹痛。被告医生没有进行任何抢救，却要求原告自己转住无棣医院进行治疗。上午11时，原告入住滨医附院无棣医院，经诊断，原告腹内胎儿死亡，通过实施紧急剖腹取胎术以及相关的抢救，原告才保住性命。
原告以及胎儿所遭受的上述损害，完全是被告未尽职责所造成。为维护自己合法权利，原告特据此状，请依法判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、营养费、后续治疗费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金等4万元，案件受理费由被告负担。

2．被告鲁北医院辩称，原告所诉与事实不符，原告并未在我院就治，故此原告诉第一被告无理无据，请求法院驳回原告起诉。
被告鲁北无棣分院辩称，原告所诉与事实不符，被告在原告就医期间没有任何过错，且原告的胎儿死亡与第二被告的医疗行为没有关联性，请求法院依法驳回原告诉求。

（三）事实和证据
山东省无棣县人民法院经公开审理查明：2010年12月24日，原告崔某到第二被告鲁北无棣分院处对自己怀孕36周的情况进行医学超声检查，7时42分，第二被告出具的超声医学影像工作站报告单载明超声所见"胎头位于子宫下部，双顶径约8.7CM，胎心博动好，率为131次／分，股骨长径为6.6CM，胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅱ级，羊水量正常，脐带绕颈二周。脐带血流：S／D=2.5 RI∶0.61于孕母子宫壁见一低回声结节，大小约3.1×2.0CM，边界清，内回声不均。超声提示：单胎头位、脐带绕颈、孕母子宫肌瘤、脐带血流阻力正常"。同日9时30分，原告崔某入住第二被告鲁北无棣分院处进行保胎治疗， 11时，原告崔某因病情不适从鲁北无棣分院转至无棣医院，当日未从鲁北无棣分院办理出院手续。
2010年12月24日11时，原告崔某入住无棣医院，经诊断，原告崔某胎盘早剥，胎死宫内，11时20分，无棣医院给原告崔某实施剖宫取胎手术。为此原告崔某在无棣医院住院7天，医药费8 194.74元，其中农村合作医疗住院报销1 728.86元，原告崔某实际支付医药费6 465.88元，医嘱院外休养三个月。
2011年1月8日，原告崔某从鲁北无棣分院办理出院手续，花去医药费215元。2011年1月25日，鲁北无棣分院提供给原告崔某的病人费用明细清单上显示鲁北无棣分院在给原告崔某保胎治疗期间，崔某曾支付剂量为十支的地塞米松磷酸钠注射液的费用4元。
2011年8月5日，本院依原告崔某申请依法从第二被告处调取的崔某的住院病案、出院记录、病房病案记录表等记载的内容，均与原告崔某从鲁北无棣分院办理出院后向鲁北无棣分院索取并由其加盖公章的住院病案、出院记录、病房病案记录表等记载的内容不相一致，而且在鲁北无棣分院提供给崔某的出院记录中载明的出院情况一栏中"胎儿胎心良好"系明显涂改而成。
同时，本院调取的住院病案中临时医嘱单中载明的给原告崔某做的各项医疗检查，从原告的收费明细单中未体现收费情况，在原告崔某手中持有的住院病案中也无临时医嘱单，而且本院调取的住院病案中与第二被告提供给原告崔某的住院病案中均显示鲁北无棣分院在给原告崔某保胎治疗期间曾用药舒喘灵。
上述事实有下列证据证明：
1．原告提交滨医附院无棣医院病历一份；
2.原告提供新农合报销凭证一份，门诊收费票据三张；
3.被告提交鲁北高新区人民医院无棣分院的超声医学影像报告单；
4.被告提交地塞米松磷酸钠注射液的说明书一份。

（四）判案理由
山东省无棣县人民法院经审理认为：本案争议焦点为原告崔某胎死宫中的事实与被告的医疗行为是否有因果关系。本案中，鲁北医院与鲁北无棣分院负责人虽然相同，但是都持有自己的《医疗机构执业许可证》，《医疗机构管理条例》第十六条规定"申请医疗机构执业登记，应当具备下列条件：（一）有设置医疗机构批准书；（二）符合医疗机构的基本标准；（三）有适合的名称、组织机构和场所；（四）有与其开展的业务相适应的经费、设施和专业卫生技术人员；（五）有相应的规章制度；（六）能够独立承担民事责任。"作为医疗机构的鲁北无棣分院持有合法的《医疗机构执业许可证》，应为符合法律规定条件的其他组织，具备诉讼主体资格和责任承担资格。而原告崔某未在被告鲁北医院就诊，所以，原告崔某胎死宫中的事实与被告鲁北医院的医疗行为无关联性。《中华人民共和国侵权责任法》(以下简称侵权责任法)第五十四条规定"患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。"根据该条规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。本案中，被告鲁北无棣分院为原告崔某提供了医学超声检查，并进行了相关的保胎治疗，其相对于崔某而言，诊疗行为是客观存在的，而原告崔某妊娠36周的胎儿在短时间内突然死亡也是客观事实。首先假设原告崔某胎死宫中的事实与被告鲁北无棣分院的医疗行为有因果关系，但是《侵权责任法》第五十四条规定的是过错责任原则，即原告崔某要证明鲁北无棣分院存在过错，鲁北无棣分院尚才承担责任，然而实践中患者证明医务人员存在过错是比较困难的，因为医疗机构具备专业知识和技术手段，具有较强的证据能力，患者是处于相对弱势的地位，所以为了平衡医患双方的利益，《侵权责任法》第五十八条规定"患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。"本条规定的是医疗机构过错推定原则。归于本案中，被告鲁北无棣分院是否存在《侵权责任法》五十八条规定的情形之一呢？从被告鲁北无棣分院提供给原告崔某的病历资料及本院依原告申请依法从第二被告处调取的关于崔某的病历资料可以看出，不排除第二被告在给崔某做保胎治疗时，曾给崔某用药地塞米松磷酸钠注射液与舒喘灵。1．关于孕妇使用地塞米松磷酸钠注射液时可能产生的后果，地塞米松磷酸钠注射液说明书解释为"妊娠期妇女使用可增加胎盘功能不全，新生儿体重减少或死胎的发生率，动物试验有致畸作用，应权衡利弊使用······。"而在第二被告关于崔某病人费用明细清单上显示，第二被告曾收取崔某十支地塞米松磷酸钠注射液剂量的费用，金额为4元。具有一般医学科学知识的人都可以确信，十支地塞米松磷酸钠注射液的剂量相对于崔某的病情是不合医学常规的，但是也不排除第二被告给崔某用过十支剂量的地塞米松磷酸钠注射液，如果这种情况确实存在，那么第二被告在诊疗过程中，未尽到应有的医疗注意义务，也就不排除崔某的损害与第二被告的诊疗行为有因果关系。即使没达到十支的剂量，从原、被告向本院提交的证据分析，也不能排除第二被告在给崔某保胎治疗过程中用过地塞米松磷酸钠注射液的可能性。而第二被告辩称崔某病人费用明细清单上关于地塞米松磷酸钠注射液的使用剂量及收费是由于第二被告处的工作人员操作失误造成的，并非是针对崔某用药十支的剂量。关于第二被告的辩称，崔某提出异议，且第二被告也无确实、充分证据来证实自己的主张，所以对第二被告的辩称本院不予采纳。2．关于孕妇服用舒喘灵的后果，舒喘灵的说明书解释为禁忌症：妊娠三个月内孕妇；注意事项：孕妇慎用。崔某系高龄孕妇，从原、被告向本院提交的证据分析，不排除第二被告给崔某服用过舒喘灵的可能性，所以也就不排除崔某的损害与第二被告的诊疗行为有因果关系。3．病历资料是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程的所有医疗文书资料，包括医务人员对病情发生、发展、转归的分析、医疗资源使用和费用支付情况的原始记录。根据《医疗事故条例》的相关规定，病历资料可包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、病理资料、护理记录等。但是在本案中，崔某从第二被告处办理出院手续后，向其索取的由其加盖公章的病历资料，与崔某向本院提起诉讼后，本院依崔某申请从第二被告处调取的关于崔某的病历资料内容却不相一致，主要表现在A：第二被告向本院提供的病历资料中有后补的内容，而在崔某手中持有的病历资料中却无相应内容；B：检查结果无依据，如临时医嘱单中的相应检查，无相应的报告单、化验单与之对应，而在崔某手中持有的病历资料中却无临时医嘱单；C：涂改不符合规定，《病历书写规范》第六条规定，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，而在第二被告提供给崔某的病历资料中的出院纪录中记载的出院情况中的胎儿胎心"良好"二字是被第二被告涂改形成的。崔某转院至无棣医院时经诊断宫内胎儿已死亡，无棣医院虽然同时诊断崔某胎盘早剥，但是通过上述分析情况，不排除是由于第二被告的诊疗行为造成的崔某胎盘早剥而导致宫内胎儿死亡的可能性。即使第二被告不存在诊疗行为上的过错，但是第二被告篡改、后补病历等情况却是客观存在的。
综上，推定第二被告有过错，崔某的损害与其有因果关系，对于崔某的损害第二被告要承担相应的赔偿责任。结合2010年山东省农村居民误工费标准32.32元/天计算，崔某的误工费为(7+90)×32.32=3 135.04元，鉴于崔某系高龄孕妇，结合其病情与当地生活风俗习惯，院内两人护理，院外一人护理，护理费为3 361.28元(同误工费标准32.32×7×2+32.32×90=3 361.28)，伙食补助费为210元(参照山东省工作人员出差标准计算30元/天×7=210元)，交通费结合崔某就医的实际情况，酌定为500元，关于精神抚慰金问题，因崔某系高龄孕妇，此次损害的因素是否会导致其今后无法生育尚不确定，故酌定精神抚慰金5 000元。

（五）定案结论
山东省无棣县人民法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、第五十八条之规定，判决如下：
1、被告鲁北高新技术开发区人民医院无棣分院赔偿原告崔某医疗费6 465.88元、误工费3 135.04元、护理费3 361.28元、伙食补助费210、交通费500元、精神抚慰金5 000元，共计18 672.2元，限本判决生效后十日内履行；
2、被告鲁北高新技术开发区人民医院不承担赔偿责任。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费800元，由原告崔某负担533元，被告鲁北高新技术开发区人民医院无棣分院负担267元。

（六）解说
医疗纠纷是当今社会中的热点问题，医疗诉讼案件在人身损害赔偿之诉中所占比重近年来呈急剧上升之势。现阶段医疗纠纷诉讼中的焦点问题是此类诉讼的归责原则及举证责任。
《中华人民共和国侵权责任法》(以下简称侵权责任法)第五十四条规定"患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。"此条规定的是错责任原则。然而实践中患者证明医务人员存在过错是比较困难的，因为医疗机构具备专业知识和技术手段，具有较强的证据能力，患者是处于相对弱势的地位，所以为了平衡医患双方的利益，《侵权责任法》第五十八条规定"患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。"本条规定的是医疗机构过错推定原则。
（田成燕）