（一）首部

1．判决书字号：诸城市人民法院（2011）诸民初字第472号判决书。

2．案由：医疗损害赔偿。

3．诉讼双方
原告：王某，女。
被告：诸城市人民医院。

4．审级；一审。

5．审判机关和组织。
审判机关：山东省诸城市人民法院。
合议庭组成人员：审判长：彭玉波；审判员：杨清河、郑金海。

6．审结时间：2012年9月11日。

（二）诉辩主张

1.原告诉称
2010年12月9日，原告因待产入住诸城市人民医院产一科。经产前医疗检查，孕妇及婴儿的各项生理指标参数均正常。原告产后当天（12月10日），下身疼痛难忍，不能独立行走，经医学影像等诊断其耻骨联合间隙约为36mm。经院方许可原告于当日出院，出院后一直用腹带固定骨盆，但下身疼痛日益剧增。2011年1月18日，原告又到该院骨科就诊。医学影像（X-RAY）检查显示耻骨联合分离大于40mm，必须住院行"切开腹位内固定术"。经过住院治疗，原告于2011年2月1日出院，但日后仍需择期进行二次手术。由于被告未尽谨慎注意义务，且违反诊疗规范、常规，致使原告身体受损。被告明知自己的治疗行为存有过错，却隐瞒病情未作有效处理，贻误最佳治疗时机，由此诱发"双侧髂骨致密性骨炎"，落下终身残疾。综上，被告的医疗行为有明显过错，并且与原告的损害结果有直接的因果关系。请求依法判决被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、残疾赔偿金等损失，共计287322.5元。

2.被告辩称
（1）医院针对产妇情况采取的诊疗措施，符合医疗常规和操作规范。（2）产后耻骨联合分离属于生产并发症，是在现有医学科学技术条件下尚无法解决的医学难题，并不是医疗行为给产妇造成的损害，医院对此不应承担责任。（3）产妇发生产后耻骨联合分离后，医院及时做出了明确的诊断，措施得当。（4）原告所诉没有事实依据和科学依据，不能成立。综上，请求依法驳回原告的诉讼请求。

（三）事实和证据
诸城市人民法院经公开审理查明：2010年12月9日，原告因临产入住诸城市人民医院产一科，同年12月10日15时40分自产一男婴，经产后影像诊断，原告耻骨联合间隙增宽，约36mm。同年12月11日下午原告申请出院，在自动出院申请书中载明："根据目前病情，患者应继续住院治疗，我知道目前的病情及出院后可能发生的后果，经过慎重考虑，要求出院。出院后所发生的一切后果由本人承担，与院方无关。"出院医嘱中要求腹带固定骨盆，产妇不能下床活动，并于产后42天复查。
2011年1月24日，原告因顺产后会阴部疼痛43天、耻骨联合处压痛、间隙增大、骨盆分离挤压试验（+）等症状到被告处骨科就诊，诊断为"耻骨联合分离"。病程记录中记载"患者顺产后耻骨联合分离大于40mm，给予骨盆带紧束骨盆，静躺1月余，效果欠佳，双下肢仍不敢活动，给予X线检查显示耻骨联合分离仍大于25mm，遂以耻骨联合分离收入院。"同年1月25日，被告对原告施行"腰麻下行耻骨联合切开内固定术"，术后进行内固定复查，双侧髂骨致密性骨炎，术后7天拆线，耻骨联合复位好，刀口甲级愈合，同年2月1日出院，住院8天，支出医疗费14 496.5元。2011年2月21日，被告出具诊断证明书，建议1年后取出内固定，费用约1万元。
原告出院后，到被告处要求复印病历资料，被告向原告提供大部分病历资料，但对于产程记录，被告以属于主观病历为由未予提供。在诉讼过程中，被告要求进行医疗事故鉴定及对产科病历的真实性进行鉴定，原告则以医疗机构拒绝提供病历为由要求推定被告存在过错并要求对伤残等级等进行鉴定。2012年3月27日，日照浩德司法鉴定所作出司法鉴定意见书，结论为："送检的产科病历无明显伪造或篡改现象，产程记录应与其标注时间基本一致。"原告对该鉴定意见书提出异议，不予认可，该鉴定所对原告的异议以答复函的形式予以书面说明。2012年7月30日，日照光明法医司法鉴定所作出司法鉴定意见书，确认原告的损伤构成7级伤残，误工期限7个月，护理期限1.5个月，二次手术费预计为5 000元。原告支出鉴定费1 990元。对于伤残鉴定意见书，被告提出异议，不予认可，鉴定人员已出庭接受质询。
另查明，原告与周某系夫妻关系，二人婚后居住在诸城市人民西路XX巷XX6号X号楼X单元XX2室，均系城镇居民。
上述事实有下列证据证明：
1.住院病案，原告以此证明其住院生产、治疗全过程及耻骨联合间隙大于40mm、行切开内固定手术的事实以及手术后未被准许复印产程记录的事实；
2.医疗费单据，原告以此证明因其治疗耻骨联合分离支出医疗费14 496.5元的事实；
3.司法鉴定意见书及鉴定费单据，原告以此证明其构成七级伤残并因此被确定误工期限七个月，护理期限一个半月，二次手术费预计为5 000元以及支出鉴定费1 990元的事实；

（四）判案理由
诸城市人民法院经审理认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条的规定，医疗机构应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料，患者要求查阅、复制前述病历资料的，医疗机构应当提供。而被告以产程记录属于主观病历为由，未给原告提供产程记录，违反上述法律规定，被告存在主观过错。根据该法第五十八条的规定，患者有损害，医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的，推定医疗机构有过错。原告的损害客观存在，应推定被告对此承担过错责任。在被告承担过错推定责任的情况下，被告应当对其没有过错承担举证责任，如不能举证证实其没有过错，则要承担不利的法律后果。在法庭辩论终结前，被告未提供证据证明其没有过错，也未申请对医疗行为与损害后果之间的因果关系及医疗行为对损害后果的参与程度进行司法鉴定。因此，被告应承担举证不利的后果。原告在生产后，根据病情情况本应继续住院治疗，但原告明知可能造成损害后果仍要求自动出院，致贻误治疗时机，造成损失扩大，并在自动出院申请书中签字表示自愿承担出院后的一切后果。因此，原告亦存在一定过错，应承担与其过错程度相适应的民事责任。根据双方的过错程度，对于原告的损害后果，由原、被告双方按照4：6的比例承担较为合适。
对于伤残等级的鉴定意见书，被告提出异议，鉴定人员已出庭接受质询，对被告的质疑作出了答复，被告要求重新进行鉴定不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，本院不予准许。原告系城镇居民，其要求按照城镇居民的标准计算残疾赔偿金等相关损失，符合法律规定，被告主张按农村居民标准计算损失无事实依据，本院不予采信。
对于医疗费14 496.5元，双方均无异议，应按此确认。对于住院伙食补助费，原告主张按每天3元计算，结合原告的实际住院天数8天，确定为24元。对于误工费，因原告无固定工作单位，可参照城镇居民人均可支配收入计算，对于护理费，亦参照上述标准计算。原告主张以上两项损失按每天60元计算，低于上述标准，本院予以准许。根据鉴定意见书确定的误工期限7个月，护理期限1.5个月，确定原告的误工损失为 12 600元（60元×210天），护理损失为2 700元（60元×45天）。对于残疾赔偿金，参照上述标准及鉴定意见书认定的7级伤残，确定为182336元（22 792元/年×20年×40%）。对于鉴定费1 990元，有鉴定费单据为凭，应按此确认。对于交通费，原告未提供交通费票据，根据原告住院出院情况并结合护理人员陪护情况，酌情确定为300元。因被告存在较大过错，给原告造成损害后果，故原告要求赔偿精神损害抚慰金符合法律规定，本院酌情认定为1万元。对于后续治疗费，被告的诊断证明中建议1万元，而鉴定意见书中预计5 000元，诊断证明及鉴定意见书均确认此项费用系必然发生的费用，故应以鉴定意见书确定的5 000元为准。对于原告主张的婴儿喂养费、诉讼代理费等，无法律依据，本院不予支持。
综上，原告因医疗损害共造成以下损失：医疗费14 496.5元、住院伙食补助费24元、误工费12 600元、护理费2 700元、残疾赔偿金182 336元、鉴定费1 990元、交通费300元、后续治疗费5 000元。以上共计219 446.5元，对于以上损失，应由被告负责赔偿60%，即131 667.9元；此外，被告还应赔偿原告精神损害抚慰金1万元，以上被告共应赔偿原告141 667.9元。

（五）定案结论
诸城市人民法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、第一百三十四条第一款第（七）项、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条之规定，作出如下判决：
1.被告诸城市人民医院赔偿原告王某医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、鉴定费、交通费、后续治疗费、精神损害抚慰金共计141 667.9元，于本判决生效之日起十日内履行完毕；
2.驳回原告王某的其他诉讼请求。

（六）解说
在《侵权责任法》实施以前，我国卫生部制定并于2002年9月1日起施行的《医疗机构病历管理规定》第十五条规定："医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入住记录）、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。"本案被告以此为根据，主张产程记录属于主观病历不属于客观病历，不在《医疗机构病历管理规定》第十五条规定的可以复印或者复制的范围之内，因此，被告拒绝给原告提供产种记录符合部门规章的规定。《侵权责任法》于2010年7月1日开始实施，该法第六十一条明确规定："医疗机构应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料，患者要求查阅、复制前述病历资料的，医疗机构应当提供。"该条文中所罗列的应当供患者查阅和复制的病历资料涵盖所有病历资料，条文中有一个兜底的"等"字。鉴于《侵权责任法》中对病历的复制作出了明确的法律规定，因此，部门规章中与该法相抵触的相关规定不应再适用。被告仍然援引部门规章属适用法律错误，因此，法律并未采纳被告的抗辩理由。既然否认了被告的抗辩理由，那么被告应当如何承担民事责任呢？对此，《侵权责任法》第五十八条规定："患者有损害，医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的，推定医疗机构有过错。"法院根据推定原则作出对被告不利的判决结果。需要指出的是，并不是只要隐匿或拒绝提供病历的，都一律适用推定原则，因为这一原则的适用条件是相对严格的：即只有存在医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料且医疗机构不举证证明其不存在过错的，才可以适用推定原则确定赔偿责任，也就是说，在这种情况下，医疗机构仍然有提供证据的责任，其不提供证据才可以依法承担法院推定的法律后果。
《侵权责任法》的上述规定，既确定了医疗机构应当对患者查阅、复制病历负有的法定义务，也维护了处于相对劣势地位的患者的合法权益，为人民法院正确适用法律裁判医疗损害案件确立了法律基础。
（杨清河）