一、首部

（一）判决书字号
一审判决书：湖北省武汉市青山区人民法院（2011）青刑初字第322号刑事判决书。

（二）案由：非法行医

（三）诉讼双方
公诉机关：湖北省武汉市青山区人民检察院，检察员沈波。
被告人：刘某，女，1964年3月29日出生于湖北省天门市，汉族，大专文化程度，无职业。因涉嫌犯非法行医罪于2009年7月8日被刑事拘留，同年8月13日被取保候审，2011年11月7日被逮捕。
辩护人：张慧，湖北正义行律师事务所律师。

（四）审级：一审

（五）审判机关和审判组织
审判机关：湖北省武汉市青山区人民法院。
审判组织：审判长：徐俊；审判员：刘俊；人民陪审员：周媛。

（六）审结时间：2012年3月9日。

二、诉辩主张
武汉市青山区人民检察院认为被告人刘某涉嫌非法行医且造成就诊人死亡，应判处十年以上有期徒刑，并处罚金。
被告人刘某及其辩护人对公诉机关指控的事实及罪名没有异议，但认为其诊疗行为与被害人死亡之间有一定的因果关系，但这种因果关系不是刑法上的因果关系，不能引起刑罚加重的结果，不应承担被害人死亡的加重责任，且其具有自首的情节。

三、事实和证据
武汉市青山区人民法院经公开审理查明：被告人刘某于2006年7月取得医师执业证书，执业地点：天门市第四人民医院，执业类别：临床，执业范围：妇产科专业。被告人刘某于2007年底至2009年7月期间，在未取得《医疗机构执业许可证》的情况下，超越执业地点及执业范围，在其租住的本区厂前街XX村1号房屋内开设诊所，面对不特定群众开展诊疗活动。2008年11月12日，武汉市青山区卫生局针对其开设的诊所进行过监督检查，并下达卫生监督意见书，要求其立即停止非法执业活动。被告人刘某不听从卫生行政部门的监督意见，仍在其诊所内继续开展诊疗活动。
2009年7月7日18时许，被告人刘某经洪山区XX老年公寓业主徐某某邀请到该公寓为出现腹泻症状的杨某（女，1971年6月3日出生）进行诊疗，其在未对杨某进行全面系统的体检和病史询问的情况下，诊断杨某所患病情为急性肠胃炎，并配药为杨某进行静脉滴注后离开。当日19时许，因输液过程中出现漏管，徐某某再次请被告人刘某到公寓处理，被告人刘某在发现杨某出现发烧症状的情况下仍未做其他检查，再次配药给杨某进行静脉滴注后离开。23时许，杨某经"120"急救医生抢救无效死亡。
经法医学司法鉴定，杨某因患冠心病致急性心功能障碍而死亡。其死亡主要系本身所患冠心病急性发作所致；被告人刘某对杨某的诊断治疗中，未进行全面系统的体检和病史询问，导致诊断及治疗错误，客观上延误了杨某对所患冠心病的正确诊断和治疗，其医疗行为与杨某死亡后果之间存在一定的因果关系。
案发后，被告人刘某在公安机关对其询问调查时，如实交代了上述诊疗过程。
在审理过程中，经调解，被告人刘某赔偿了被害人杨某的亲属经济损失人民币50,000元（即时给付），被害人亲属对其行为表示谅解，并请求对其从轻处罚或判处缓刑。
上述事实，有公安机关的破案、抓获经过，《法医病理学检验意见书》及补充说明，相关书证（医师执业证书、武汉市青山区卫生局的证明材料及监督意见书、死亡证明、调解笔录、谅解书、收条等）以及证人徐某某、李某、钟某某、詹某某、詹某、詹某某、詹某某、夏某某、郑某某、王某的证言，被告人供述等证据在卷佐证。

四、判案理由
武汉市青山区人民法院认为：1、被告人刘某在未取得医疗机构执业许可证的情况下，擅自开设诊所从事非法诊疗活动，妨害了社会管理秩序，其行为已构成非法行医罪。2、被告人刘某的非法行医行为与被害人死亡结果之间不具有刑法上的因果关系，本案被害人突发疾病与其死亡结果之间出现被告人延误了就诊时机的误诊行为这一介入情况并非异常，该介入情况对被害人死亡结果发生的作用力较小，虽然医学上具有一定的因果关系，但这种因果关系不是刑法上的因果关系，不能引起刑罚加重的结果，且法医学鉴定结论只是证据的一种，应结合全案的证据予以综合判定，故被告人刘某不应对被害人死亡的结果承担刑罚加重的责任。3、被告人刘某非法行医的行为严重损害就诊人身体健康，应在有期徒刑三年以上十年以下幅度内判处刑罚，本案民事部分已经调解，被害方已对被告人的行为予以谅解，适用缓刑能达到社会效果与法律效果的统一。

五、定案结论
被告人刘某在未取得医疗机构执业许可证的情况下，擅自开设诊所从事非法诊疗活动，严重损害就诊人身体健康（延误就诊人对其疾病的正确诊断和治疗，对就诊人的死亡后果应承担一定责任），妨害了社会管理秩序，其行为已构成非法行医罪。公诉机关指控的事实清楚，证据确实、充分，指控的罪名成立。被告人刘某犯罪后在未受到讯问、未被采取强制措施时，如实向公安机关供述了自己的犯罪事实，应视为自首，依法可以从轻或者减轻处罚；其在本院审理过程中自愿认罪，且赔偿了被害人亲属的经济损失并取得了被害人亲属的谅解，还具有可酌情从轻处罚的情节。根据被告人刘某的犯罪情节和悔罪表现，对其适用缓刑确实不致再危害社会，可依法宣告缓刑。
武汉市青山区人民法院依照《中华人民共和国刑法》第三百三十六条第一款、第六十七条第一款、第七十二条第一款、第三款、第七十三条第二款、第三款、第五十二条、第六十四条、《最高人民法院关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条第（二）项、《最高人民法院关于处理自首和立功具体应用法律若干问题的解释》第一条以及《最高人民法院、最高人民检察院、司法部关于适用普通程序审理"被告人认罪案件"的若干意见（试行）》第九条的规定，判决如下：
被告人刘某犯非法行医罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金人民币10,000元。

六、解说
本案中对于被告人刘某的诊疗行为与被害人死亡结果之间是否具有刑法上的因果关系，存在不同意见。
第一种观点认为，在非法行医中，医学鉴定中的因果关系等同与刑法上的因果关系，即只要医学鉴定中诊疗行为与就诊人死亡的结果之间存在着因果关系，就意味着存在刑法上的因果关系。根据本案的鉴定结论即存在一定的因果关系，直接得出被告人的诊疗行为造成了就诊人的死亡，引起刑罚加重的后果。检察机关支持此种观点。
第二种观点认为，刑法中的因果关系和医学鉴定上的因果关系是两种不同类型的关系。两者不是必然的推出关系，即医学鉴定的因果关系不能必然推出刑法上的因果关系，而应根据相关的事实证据来判断。本案中，医学鉴定认为就诊人死亡主要系本身所患冠心病急性发作所致，被告人的诊疗行为只是客观上延误了就诊时机，虽然医学鉴定具有一定的因果关系，但这种因果关系不是刑法上的因果关系，不能引起刑罚加重的后果。
笔者同意第二种观点，理由如下：
首先，被告人延误诊疗时机的行为这一介入因素，并不足以切断被害人自身所患疾病与被害人死亡结果之间的因果关系。在刑法理论上，一般认为，在因果关系发展进程中，如果介入了第三者的行为、被害人的行为或者特殊自然事实等其他因素，则应当考察介入情况的异常性大小、对结果发生的作用力大小、行为人的行为导致结果发生的可能性大小等情形，进而判断前行为与结果之间是否存在因果关系。其中，如果介入因素并非正常、对结果发生的作用力较小、行为人的行为本身具有导致结果发生的较大可能性的，则应当肯定前行为与结果之间存在刑法上的因果关系；反之，则应当认为前行为与结果之间不存在刑法上的因果关系，或者说因果关系已经断绝。据此分析，应当认为，在本案中，被告人的诊疗行为只是客观上延误了就诊时机，虽然医学鉴定具有一定的因果关系，但这种因果关系不是刑法上的因果关系，不能引起刑罚加重的后果。
1、结合本案案情，老年公寓位于较为偏远的地方，附近无正规医疗机构，老年公寓业主在被害人生病时，明知被告人不是正规医院的医生，仍然找被告人上门为被害人看诊，被告人上门看诊时，因被害人系智障，无法清楚表述其以往病史及自身病痛，被告人根据被害人呕吐、腹泻等症状诊断被害人所患疾病为肠炎，并开药为其输液，符合一般医学常识。在当时的客观环境下（无相关医疗设备辅助检查），被告人的诊疗行为存在误诊的可能性极大，但误诊没有加速原有疾病的恶化，不具有引起死亡结果的现实可能性，且根据法医鉴定，被害人系其自身所患冠心病急性发作死亡。
2、法医鉴定结论在认定非法行医罪中是关键而非唯一的证据。基于因果关系的复杂性，法医学鉴定结论在实践中被视为证明非法行医与损害结果因果关系的关键证据。当鉴定结论得出非法行医行为与结果有直接因果关系时，则认定为构成该罪；无直接因果关系时，则不认为有加重情节。本案公安机关出具的法医司法鉴定结论认定，被告人的诊疗行为与被害人的死亡结果之间具有一定的因果关系，但又同时认为被害人系其所患冠心病急性发作死亡，在鉴定结论已经确定有一定因果关系时，法院如何采信鉴定结论？笔者认为应当把法医学鉴定结论作为证据链条中的一个普通证据平等地对待，该证据和其他证据一样，也应该经过多方的质证、认证，结合本案的其他证据，控辩双方对被害人系其所患冠心病急性发作死亡的事实没有异议，就应部分采信鉴定结论，认定被告人的诊疗行为与被害人死亡结果之间没有刑法上的因果关系。
其次，根据罪责刑相适应的原则，也不应认定被告人的诊疗行为直接导致了就诊人死亡的严重后果而加重刑罚。医疗行业是一种高风险的行业。在医疗实践中，医务人员对疾病的诊断、治疗都受医学发展水平的限制，不少检查、诊断和治疗方法都有不同程度的风险性，存在较大比率误诊的可能。本案中被告人误诊是事实，但其在医疗知识、医疗设备有限和就诊人系智障无法清楚询问病史的情况下，诊断出就诊人患有冠心病的现实可能性不大，且单就延误就诊时机来说，本案被害人系智障，老年公寓业主对其有监护的职责，在其生病时明知被告人不是正规的医生，仍然找被告人上门看诊，也应对其死亡结果承担一定的责任。
最后，本案民事部分已经调解，被害人亲属对被告人行为已经谅解的情况下，不认定被告人非法行医行为与被害人死亡结果之间具有刑法上的因果关系，能够较好的达到了法律效果和社会效果的统一。
综上可见，本案被害人突发疾病与其死亡结果之间出现被告人延误了就诊时机的误诊行为这一介入情况并非异常，该介入情况对被害人死亡结果发生的作用力较小，虽然医学上具有一定的因果关系，但这种因果关系不是刑法上的因果关系，被告人不应对被害人死亡的结果承担刑罚加重的责任。
（王钢、刘友）