1、判决书字号
一审判决书：新疆维吾尔自治区精河县人民法院（2013）精民二初字第149号。
二审判决书：新疆维吾尔自治区博尔塔拉蒙古自治州中级人民法院（2012）博中民二终字第32号。

2、案由：意外伤害保险合同。

3、诉讼双方
上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司精河县支公司（以下简称寿险精河县支公司）。
负责人：李某1，支公司经理。
委托代理人：王某，中国人寿保险股份有限公司博州分公司监察部经理。
委托代理人：刘兵，新疆爱博律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：李某。
委托代理人：祁忠玉，新疆双湖律师事务所律师。

4、审级：二审。

5、审判机关和审判组织
一审法院：新疆维吾尔自治区精河县人民法院。
合议庭组成人员：审判长：何玉忠；代理审判员：曹瑞峰；人民陪审员：刘运龙。
二审法院：新疆维吾尔自治区博尔塔拉蒙古自治州中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：张涛 ；审判员：多思别克；代理审判员：杜娟。

6、审结时间：
一审审结时间：2014 年1月5日。
二审审结时间：2014年 4月11 日。

1、一审诉辩主张
原告李某诉称，2012年4月13日，原告向被告投保了两份《国寿安心意外伤害保险》。保险金额意外伤害残疾保险金额10000元、意外伤害医疗费为10000元，保费为50元。保险期间为2012年4月13日至2013年4月13日。 2012年8月16日，原告李某受伤住院，支出医疗费12810.89 元。经鉴定:李某伤属10级伤残。原告多次与被告协商赔偿事宜，被告拒付。故诉至法院，请求法院依法判令：1、被告支付医疗费20000 元（10000元x2份）; 
2、被告支付伤残赔偿金20000元（10000 元x2份）;3、被告支付住院补助580元（29天x10元/天×2份）； 4、被告承担本案的诉讼费用。
被告寿险精河县支公司辩称： 1、医疗费属于补偿性的，不应重复赔偿，原告的医疗费，由社会基本医疗保险统筹支付后已经超补偿；2、《人身保险残疾程序与保险金给付比例表》规定七个等级的伤残赔付比例而进行赔付，原告伤残未达到七个等级之一，不应支付伤残赔偿金20000元；3、同意支付住院补助580元。
新疆维吾尔自治区精河县人民法院经审理查明：原告李某所在单位精河县水管处为原告于2012年4月13日在被告寿险精河县支公司购买了《安心A卡》两份，但被告寿险精河县支公司未向原告提供（1999）保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》文件（以下简称《比例表》）。该文件将残疾等级分为1-7级，逐级给付比例为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%，被告签发的《安心A卡》中未打印《比例表》的具体内容。亦未将《比例表》作为合同附件或送达投保人。该安心A卡约定：意外伤害身故保险金额20000元，意外伤害残疾保险金额10000元，意外伤害医疗保险金额10000元，意外伤害住院日定额给付金额10元/日，每一被保险人限投保5份，多投无效；特别约定："若投保人参加公费医疗、社会医疗保险，本合同《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外医疗免赔额为零元，给付比例为95%；若投保人未参加公费医疗、社会医疗保险，本合同《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外医疗免赔额为100元，给付比例为90%。保险费50元。保险期间为此卡激活后1年"。安心A卡采用《国寿安心意外伤害保险（A型）》条款、《国寿安心意外伤害保险（B型）》条款、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》条款、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》条款。安心A卡约定："《国寿安心意外伤害保险（A型）》保险责任：1、被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故的，被告按本合同的保险金额给付身故保险金，本合同终止。2、被保险人因意外事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，被告按本合同的保险金额给付身故保险金，本合同终止。《国寿安心意外伤害保险（B型）》保险责任: 1、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，被告根据《比例表》的规定，按本合同约定的意外伤害保险额乘以该残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，被告给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，被告仅给付其中一项残疾保险金。如残疾项目所对应的给付比例不同，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。2、本公司给付的意外伤害保险金以意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到本合同约定的意外伤害保险金额时，本合同意外伤害保险责任终止。《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》保险责任：1、被保险人因意外伤害在二级以上医院或被告认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，被告在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及合同约定的免赔额后，对其余金额按本合同约定给付比例给付意外伤害医疗保险金。医疗保险的免赔率和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险、公费医疗保险的情况，由投保人在投保时与被告协商确定并在保险单上载明。2、本公司给付的医疗保险金以本合同约定的保险金额为限，一次或累计给付的医疗保险金达到本合同约定的保险金额时，本合同医疗保险金保险责任终止。《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》保险责任：被保险人因意外伤害在二级以上医院或被告认可的其他医疗机构住院治疗，被告按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院"。
2012年8月16日，原告李某驾驶二轮摩托车由西向东行驶，与马中克驾驶轻型普通货车由东向西行驶至精河县联通公司前路口左转弯时，发生碰撞，造成原告李某及摩托车乘坐人杨玉香受伤，精河县公安局交通警察大队于2012年8月16日作出（2012）第386号道路交通事故认定书，认定马中克负此事故的主要责任，原告李某负此事故的次要责任，杨玉香在此事故中无责任。原告李某在精河县人民医院二次住院（8月16日至8月30日；9月10日至9月25日）共计29天。花去医疗费12810.89元。2012年12月11日原告受伤后在新疆众力司法鉴定所司法鉴定为：1、左大腿软组织挫裂伤及挫伤后，皮肤损伤致瘢痕形成体表面积4%以上。原告李某伤属10级伤残。为此，原告受伤后，要求被告寿险公司精河县支公司赔付20000 元，被告寿险公司精河县支公司以原告未达到等级伤残不予赔付。
另查明，原告李某已参加职工社会医疗保险，原告从医疗费4977.88元中由精河县社保局统筹支付3693.22元；原审法院在审理原告李某与马克中机动车交通事故责任纠纷一案，于2013年6月10日作出（2013）精民一初字第251 号民事判决书，该判决认定原告医疗费为12810.89元，由中国人民财产保险股份有限公司精河县支公司赔偿5000元医疗费，马中克赔偿5467.62元，余下医疗费2343.27元损失由原告李某自己承担。

3、一审判案理由
新疆维吾尔自治区精河县人民法院审理认为：原告所在单位替其购买了被告签发的安心A 卡，卡中虽然并非原告本人签名，但原告已经按约定向被告交纳了保险费，且被告对原、被告间存在人身保险合同关系认可无异议，故确认原、被告间形成人身保险合同法律关系。保险期间，原告发生意外事故，被告应当按合同约定支付保险赔偿金。（一）原告要求被告按安心A卡中约定给付残疾保险金20000元。被告辩称安心卡中约定残疾保险金应当根据被告提供的《人身保险残疾程序与保险金给付比例表》的规定8-10级伤残给付残疾保险金1000元( 10000元 x 5% x 2 )。原审法院认为，安心A卡是被告提供的格式合同，该卡在《国寿安心意外伤害保险（B型）》保险责任中预先记载被保险人的伤情需符合《比例表》所列残疾程度时方可按比例给付残疾保险金，该约定属于保险合同中的免责条款，被告负有明确的说明义务，其应醒目提示，并在保单中详尽解释条款内容。被告签发的安心A卡没有打印《比例表》的具体内容，亦未将《比例表》作为合同附件送达投保人，也没有举证证实其已履行明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条"对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。"之规定，该条款约定对原告不产生法律效力，故被告的该辩称理由原审法院不予采信，原告主张被告给付意外伤害保险金的请求予以支持。（二）关于医疗费保险金，被告抗辩医疗费属于补偿性的，不应重复赔偿的理由，根据安心A卡约定："若投保人参加公费医疗、社会医疗保险，本合同《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外医疗免赔额为零元，给付比例为95%" ，安心A卡中《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》条款明确约定，医疗保险金应当在符合当地医疗保险支付范围内扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及合同约定的免赔额后，对其余金额按本合同约定给付比例给付进行计算。原告参加了职工社会保险医疗，由他人赔偿10467.62元；剩余医疗费2343.27元，由原告自己承担；原告的医疗费，由社会基本医疗保险统筹支付3693.22 元，对原告的医疗费补偿，已经超补偿1349.95元，被告抗辩医疗费属于补偿性的，不应重复赔偿的理由成立，对原告主张被告给付意外伤害医疗保险费20000元的诉讼请求，不予支持。对原告主张住院补助580元，被告认可无异议，予以支持。

4、一审定案结论
新疆维吾尔自治区精河县人民法院根据《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十二条第三款、第十四条、第十七条、第三十条、第四十六条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司精河县支公司于判决生效后五日内支付原告李某意外伤害保险金20000元，意外伤害住院补助费580元，以上合计20580元；二、驳回原告李某的其他诉讼请求。

上诉人寿险精河县支公司上诉称：原审判决认定事实不清，《比例表》属于行政规章，具有法律的属性，社会公众有义务主动认识，寿险公司没有法律义务将《比例表》作为合同附件送达给客户。《比例表》也不属于寿险公司单方制定的免责条款，无需作出醒目提示，也没有明确说明的义务。请求撤销（2013）精民二初字第149号民事判决第一项部分内容，即：支付李某意外保险金额20000元。

被上诉人李某答辩称：答辩人投保的《安心卡》为格式合同，合同中《比例表》系规定赔偿残疾金比例的文件，属于法定的"免除保险人责任的条款"，根据法律规定，免除保险人责任的条款，保险人应当明确说明，未作提示或者说明的，该条款不发生效力。《比例表》不符合法律规定的制定行政规章的条件，不属于行政规章。寿险精河县支公司的上诉请求不能成立，请求驳回上诉，维持原判。