(一)首部
1、判决书字号:
一审判决书:茂名市茂南区人民法院(2012)茂南法民初字第1007号判决书。
二审判决书:广东省茂名市中级人民法院(2012)茂中法民四终字第77号判决书。
3、诉讼双方
原告(上诉人)李某,女,汉族,1966年2月15日出生。
诉讼代理人周某,男,汉族,1952年9月5日出生。
被告(被上诉人)中国人寿保险股份有限公司茂名分公司(简称人寿茂名分公司)。
负责人姚小武,该公司副经理。
诉讼代理人谭某,男,汉族,1980年4月8日出生,被上诉人的职员。
诉讼代理人吴某,女,汉族,1983年11月1日出生,被上诉人的职员。
5、审判机关和审判组织
一审法院:茂名市茂南区人民法院。
独任审判员:康晓丽
二审法院:广东省茂名市中级人民法院。
合议庭组成人员:审判长:莫挺,代理审判员:陈朝通、陈春何。
6、审结时间
一审审结时间:2012年8月17日。
二审审结时间:2012年12月19日。
(二)一审情况
1、一审诉辩主张
(1)原告诉称
被保险人张某于2012年2月21日、2012年2月27日分别两次在人寿茂名分公司开设的信宜市怀乡镇营销部购买了两份意外伤害保险,每份保险金额为100000元,保险有效期是1年,有人寿茂名分公司盖章的《保险单》为据。张某在2012年3月7日晚唱卡拉OK,喝啤酒、可乐后回家睡觉,次日凌晨被发现已死亡。李某于3月8日早上向人寿信宜支公司报案,该支公司强调:1.要尸检;2.规定要请中山大学法医鉴定中心的专家。2012年3月10日,中山大学法定鉴定中心的专家罗某等5人到达高州殡仪馆,李某支付了尸检鉴定费9500元。中山大学法医鉴定中心于2012年3月17日出具了《鉴定意见书》,鉴定意见:张某符合猝死的病理变化。李某随即要求赔偿保险金,人寿茂名分公司于2012年4月28日作出《拒绝给付保险金通知书》,理由是:被保险人猝死,不符合意外伤害保险责任。张某时年24岁,正值青春旺盛之时,从2008年3月28日起至2012年3月7日止四年多时间,从来没有任何病痛,从没有因病到医院看过医生的住院,现在家中猝死,应当是意外伤害保险的赔偿范围。但人寿茂名分公司为了自己的本单位利息,以被保险人张某是猝死为由,拒绝赔付保险金。张某与人寿茂名分公司签订的国寿综合意外伤害保险合同罗列的保险人不给付保险金的十二种情形,其中并不包括猝死。人寿茂名分公司主张猝死属于免责情况应由其举证。对张某的死亡原因进行调查和鉴定的举证责任由人寿茂名分公司承担,且对张某进行尸检的费用9500元也应由人寿茂名分公司承担。综上,请求:1.人寿茂名分公司支付保险金200000元给李某;2.人寿茂名分公司支付法医鉴定费9500元给李某;3、诉讼费用由人寿茂名分公司负担。
(2)被告辩称
第一、被保险人张某经法医鉴定中心司法鉴定符合猝死的病理变化,不属于保险合同的保险责任范围。人寿茂名分公司依约不应承担理赔责任。按照保险合同的约定,在保险合同有效期内,自被保险人遭受意外伤害之日起180天内,由于意外伤害导致被保险人身故,按保险金额给付死亡保险金。保险合同所附条款第十二条意外伤害释义约定:意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致身体受到伤害。被保险人张某符合猝死的病理变化,猝死是外表似乎健康的人因为内在病因而发生急速、出人意料的死亡。《现代汉语词典》将猝死定义为:猝死在医学上是指不是由于暴力而是由于体内潜在的进行性疾病引起的突然死亡。世界卫生组织将猝死定义为:猝死又称突然死亡,系临床综合症,指平常看似健康或病情已基本恢复或稳定者,在很短时间内突然发生意想不到的非创伤性死亡,死亡时间一般在6个小时内。国际心脏学会、美国心脏学会定义猝死为:急性症状发生后即刻或者24小时内发生的意外死亡。猝死原因系指人的主要器官有潜在疾病、暴发疾病或异常体质和过敏体质。常见猝死的诱因包括精神、心理因素、体力活动等。经中山大学法医鉴定中心对被保险人张某的死亡原因的鉴定意见为:被保险人张某符合猝死的病理变化。非保险合同约定的遭受意外伤害并因意外伤害身故。因此,人寿茂名分公司不应承担理赔责任;第二、本案所涉及的保险合同为意外伤害保险合同,人寿茂名分公司承担保险责任的前提是意外伤害事件发生并给被保险人造成人身伤亡。李某主张被保险人的死亡是由于意外伤害事件所致,根据谁主张谁举证的原则,理应由李某承担举证责任,对张某进行尸检的费用9500元也应由李某承担。综上,请求法院驳回李某的诉讼请求。
2、一审事实和证据
茂名市茂南区人民法院经审理查明:被保险人张某分别于2011年2月18日、2012年2月28日向人寿保险公司购买了两份意外伤害保险,保险单号分别为7204440701834506、7204440702212856,保险期限为一年,险种为:国寿综合意外伤害保险-意外伤害(保险金额100000元)、国寿综合意外伤害保险-意外医疗(保险金额10000元)、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险(保险金额3600),受益人为张某的母亲李某,受益份额100/100。保险单号为7204440701834506的意外伤害保险于2012年2月17日到期,保险到期后,被保险人张某交付了续保保险费,保险期间自届满的次日起延续有效一年。保险单所附《国寿综合意外伤害保险利益条款》第四条保险责任约定,在本合同保险期间内,被保险人遭受意外伤害,本公司依下列约定给付保险金:一、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故,本公司按本合同约定的意外伤害保险金额扣除已给付残疾保险金后的余额给付身故保险金,本合同终止......;第十二条释义约定,意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件致使身体受到伤害。2012年3月7日晚,被保险人张某唱卡拉ok、喝啤酒、可乐后回家睡觉,次日凌晨被发现已死亡。李某于2012年3月10日委托中山大学法医鉴定中心对尸体进行了检验。2012年4月17日,中山大学法医鉴定中心作出《司法鉴定意见书》,意见书第五项分析说明:1、根据法医系统尸体解剖检验,张某体表除见左手背医源性针孔及右颞部头皮陈旧性疤痕外,其余部位及内脏器官未发现明显机械性损伤征象,故可排除机械性暴力作用致死;2、尸体解剖及组织学检验证实死者为重型颅脑损伤术后:右颞叶颅骨缺损已行修补术,右颞叶脑表层局部脑组织液化、坏死,见以淋巴细胞为主炎症红胞浸润;心传导组织希氏结灶性出血;胸腺肥大;肺淤血、水肿;其余脏器淤血;3、死者血液中检出乙醇(酒精)成分,其含量为7.3mg/100ml。提示死者生前曾饮酒,但未达兴奋期浓度(30~100mg/100ml)。综上所述,结合案情分析,张某在饮酒及重型颅脑损伤术后,符合猝死的病理变化。《司法鉴定意见书》作出后,李某向人寿保险公司提出索赔申请,人寿保险公司于2012年4月28日作出《拒绝给付保险金通知书》,通知书称:经核实,被保险人猝死,不符合意外死亡保险责任,保险公司不承担本次事故的保险责任,合同终止。因此,双方致成纠纷,李某于2012年6月8日诉至法院。
上述事实有下列证据证明:
(1)意外伤害保险单两份。
(2)转帐收费凭证。
(3)中山大学司法鉴定意见书。
(4)拒绝给付保险金通知书。
(5)鉴定费及出诊费发票。
(6)户口本、身份证。
(7)个人短期保险专用投保单。
(8)保险利益条款。
3、一审判案理由
茂名市茂南区人民法院经审理认为:张某与人寿保险公司签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示,不违反法律法规的强制性规定,合法有效。张某依约交纳了保险费,在其死亡后,李某作为保险合同的受益人,在本案中享有保险金受偿请求权。本案的争议焦点是被保险人张某的猝死是否属于意外伤害范围。本案所涉保险合同中,"意外伤害"的释义指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件致使身体受到的伤害。本案中,通过中山大学法医鉴定中心对被保险人张某的鉴定意见所进行的分析说明,被保险人张某的死亡可以排除机械性暴力作用致死,即缺少致死的外来原因。因此,结合本案的证据分析,被保险人张某的死亡不应属于保险合同约定的意外伤害致死。李某认为被保险人张某的死亡符合保险合同中保险责任的约定,应当对张某的死亡属于意外伤害致死负有举证责任,因李某未能提供证据证明被保险人张某的死亡属意外伤害致死,故李某请求人寿保险公司给付保险金的诉讼请求,依法无据,不予支持。
4、一审定案结论
茂名市茂南区人民法院依照《中华人民共和国合同法》第一百二十五条、《中华人民共和国保险法》第十三条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《诉讼费用交纳办法》第十六条、第二十九条的规定,作出如下判决:
(1)驳回李某的诉讼请求。
(2)案件受理费2221元,由李某负担。
(三)二审诉辩主张
上诉人(原审原告)李某上诉称:一、本案应由人寿茂名分公司承担举证责任。依照保险法第二十条的规定,张某"猝死"后,已通知人寿茂名分公司到场,告知张某死亡的基本情况,并进行了尸检,已完成了初步的举证责任,并依据尸检证明向人寿茂名分公司提出赔偿,人寿茂名分公司主张张某猝死属于免责情形不予赔偿,举证责任应由人寿保险公司承担,原审法院认为应由李某承担举证责任是错误的。二、本案中被保险人张某"猝死"的事实是清楚的,双方没有异议。三、人寿保险公司应赔付保险金200000元及法医鉴定费9500元给李某。首先,保险合同罗列的保险人不给付保险金的十二种情形,其中并不包括"猝死"这一情形。所以人寿保险公司不应免除赔偿责任。其次,"猝死"只是一种死亡表现形式,而非死亡原因,被保险人张某的"猝死"是非疾病的外来原因导致的,应当是意外伤害保险的赔偿范围。综上,请求:一、撤销原审判决;二、改判人寿保险公司支付保险金200000元、法医鉴定费9500元给李某;三、案件受理费由人寿保险公司负担。
被上诉人人寿茂名分公司(原审被告)辩称:一、原审法院认定由李某承担举证责任符合法律规定,二审应予维持。李某认为张某的死亡属于意外伤害死亡,但其没有提供证据证明其主张,应承担不利的法律后果。根据本案保险合同的约定,"意外伤害"的释义指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件致使身体受到的伤害。"外来的"、"突发的"、"非本意的"、"非疾病的"属于并存条件,《司法鉴定意见书》证明张某的死亡排除机械性作用致死,张某的死亡排除外来原因致死。李某未能提供证据证明张某的死亡是遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病而死亡,李某应承担举证不能的法律后果。二、张某的死亡属于猝死,猝死是因疾病导致死亡,猝死不属于意外伤害,不是意外伤害保险赔偿的范围。根据人民卫生出版社出版的《内科学》第七版第299页对猝死解释为自然发生、出乎意料的突然死亡。因此,猝死是因身体内在原因导致死亡,不属于外来的原因导致死亡,张某猝死不是意外伤害保险赔偿的范围。综上,请求二审法院维持一审判决。
(四)二审事实和证据
广东省茂名市中级人民法院经审理确认一审法院认定的事实和证据。
(五)二审判案理由
茂名市中级人民法院经审理认为:本案争议焦点归纳为:1.人寿保险公司是否应赔付保险金200000元给李某;2.人寿保险公司是否应支付鉴定费9500元给李某。一、关于人寿保险公司是否应赔付保险金200000元给李某的问题。李某上诉称,张某死亡属外来因素、非疾病导致,要求人寿保险公司承担赔付保险金200000元,人寿保险公司认为张某猝死属于免赔情形应承担举证责任。经审查,中山大学法医鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》认定张某的死亡属于猝死,但无法查明张某的死亡原因,即无法查明张某的死亡是否因为疾病所导致,该《司法鉴定意见书》排除机械性暴力作用致死,但无法排除所有的外来因素致死。根据《中华人民共和国保险法》第二十一条"投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。......。"及第二十二条第一款"保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程序等有关的证明和资料。"的规定,被保险人张某死亡后,李某已及时通知了人寿保险公司,并申请中山大学法医鉴定中心对张某的死亡原因进行鉴定,李某作为保险受益人履行了被保险人张某出险后其应尽的义务,并提供了相关的证据。因此,李某已完成了投保人、受益人应承担的举证责任。而根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款"保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核实结果通知被保险人或者受益人;......。"的规定,人寿保险公司接到报案后,应及时履行勘查、核定等义务,核定张某的死亡原因。人寿保险公司虽然认为张某的死亡属于免赔的范围,但其没有提供证据证实张某的死亡是由于疾病、内在原因所导致,也没有申请司法鉴定机构对张某的死亡原因进行重新鉴定,且涉案保险合同也没有将猝死列为免赔条款范围内。因此,人寿保险公司应承担举证不能的法律后果,赔付保险金200000元给李某。二、关于人寿保险公司是否应支付鉴定费9500元给李某的问题。李某上诉称,李某为查明张某的死亡原因,应人寿保险公司的要求,向中山大学司法鉴定中心申请鉴定,李某为此支付鉴定费9500元,应由人寿保险公司承担。经查,李某为查明张某的死亡原因,用去法医鉴定费用9500元,根据《中华人民共和国保险法》第六十四条"保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用,由保险人承担"的规定,李某申请对张某死亡原因进行鉴定支付的9500元,属于合理的费用,应由人寿保险公司承担。综上所述,李某的上诉请求理据充分,本院予以支持。原审判决适用法律错误,本院予以纠正。
(六)二审定案结论
案经本院审判委员会讨论决定,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(二)项的规定,作出如下判决:
1、撤销茂名市茂南区人民法院(2012)茂南法民初字第1007号民事判决。
2、限中国人寿保险股份有限公司茂名分公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔付李某保险金200000元及鉴定费9500元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
3、一审案件受理费2221元,二审案件受理费4442元,共6663元,由人寿保险公司负担;李某已预交的二审案件受理费4442元,本院予以退还。限人寿保险公司于本判决发生法律效力之日起七日内向本院缴交二审案件受理费4442元。
(七)解说
保险事故发生后,在保险合同当事人之间,存在一个举证责任分配的问题。本案争议的焦点并不是猝死是否属于意外伤害保险的责任范围,而在于猝死死因的证明责任。
根据《民事诉讼法》第64条"当事人对自己提出的主张,有责任提供证据"以及《保险法》第22条规定:"保险事故发生以后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料"的规定,投保人、被保险人、受益人及保险公司均负有一定的证明责任,举证的第一阶段应由保险金请求人(即投保人、被保险人或受益人)完成,且举证责任是有限度的,即"向保险人提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料",便已视为完成了初步证明责任。本案中,被保险人张某猝死后,其保险金请求人(受益人)李某在第一时间通知了保险人,并依据保险人的意见申请了司法鉴定和提供了《司法鉴定意见书》等证据,这已经完成了其法律规定的初步证明责任。
在这种情况下,举证进入第二阶段,保险人应根据现有证据作进一步调查,若保险人在证明保险事故发生的原因和性质的过程中没有完全履行自己应担的证明责任,则要承担举证不利的法律后果。本案中,保险人人寿保险茂名分公司接到受益人李某的通知和尸体解剖鉴定后,理应及时履行勘查、核定等义务,核实被保险人的死亡原因,但保险人既没有提供证据证实被保险人的死亡是由于疾病、内在原因所导致,也没有申请司法鉴定机构对被保险人的死亡原因进行重新鉴定,且涉案保险合同也没有将猝死列为免赔条款范围内,在最终没有证据证明或者不能排除被保险人张某不是由于意外伤害死亡的情况下,人寿保险茂名公司应承担举证不能的法律后果,即赔付保险金。
此外,本案还涉及到格式条款中相关概念的理解与认定的问题。保险合同为格式合同,由保险人即保险公司提供,其中相关的一些概念和释义由保险公司确定。尽管格式合同从外观上也是当事人之间的合意,但格式合同中的格式条款却是由当事人一方预先制订的,相对人根本没有参与,而只有被动接受的权利。由于条款提供者极力要通过格式条款减轻或者免除自己的责任,因此,为了使格式条款的解释能够对当事人的双方都产生公平的效果,并且在特定的情形下,更有利于相对人,应当更加注意解释的客观性,运用客观合理的标准作出有利于相对人的解释。本案中,保险人对"意外伤害"的释义指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件致使身体受到的伤害。而关于"猝死",一般认为,其因包括病理性和非病理性两个方面。但猝死只是一种死亡表现形式,而非死亡原因。导致猝死的原因,可能是疾病,也有可能是非疾病,不能将猝死简单等同于由于疾病死亡。本案中,保险合同虽然没有对"猝死"进行定义和释义,但对免责条款进行了约定,对"意外伤害"进行了定义,而非病理性的"猝死"并没有排斥在保险合同所定义的"意外伤害"的内涵和外延之外。保险条款中"意外伤害"的释义存在瑕疵,对非病理性猝死是否属于意外伤害未作出界定。而保险合同属于格式合同,当保险合同出现两种不同的解释时,法院应作出不利于保险公司的解释。本案中的保险人人寿保险茂名公司认为被保险人张某猝死是自身疾病引起,不属于意外伤害的抗辩理由是不成立的。
(王宇庆 陈朝通)
【裁判要旨】保险事故发生以后,投保人、被保险人、受益人及保险公司均负有一定的证明责任,举证的第一阶段应由保险金请求人(即投保人、被保险人或受益人)完成,且举证责任是有限度的。第二阶段中保险人应根据现有证据作进一步调查,若保险人在证明保险事故发生的原因和性质的过程中没有完全履行自己应担的证明责任,则要承担举证不利的法律后果。