1．裁判书字号
一审法律文书：北京市怀柔区人民法院（2013）怀民初字第01302号判决书。
二审法律文书：北京市第二中级人民法院（2013）二中民终字第09038号判决书。

2．案由：保险纠纷。

3．诉讼双方
原告（被上诉人）：北京市怀柔区第六小学，住所地北京市怀柔区开放路119号。
法定代表人王某，校长。
委托代理人于某，北京市怀柔区第六小学安全办公室主任。
被告（上诉人）：中国人民财产保险股份有限公司北京市怀柔支公司，营业场所北京市怀柔区青春路二十一号。
负责人李某，总经理。
委托代理人吕某，中国人民财产保险股份有限公司北京市怀柔支公司职员。

4．审级：二审。

5．审判机关和审判组织
一审法院：北京市怀柔区人民法院。
独任制：代理审判员：张翠芳。
二审法院：北京市第二中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：闫飞；审判员：郭菁；代理审判员：卓燕平。

6．审结时间：
一审审结时间：2013年4月26日。
二审审结时间：2013年6月17日。

1．一审诉辩主张
原告北京市怀柔区第六小学诉称：2012年4月1日，北京市怀柔区第六小学（以下简称第六小学）在中国人民财产保险股份有限公司北京市怀柔支公司（以下简称人保怀柔公司）投保了机动车强制保险一份和一般机动车辆保险一份。2012年7月18日，第六小学投保车牌号为京XXXXXX小客车行至怀柔区南大街停靠马路时，坐在后排左侧的乘客开启左后侧车门时，将从后方骑电动车的第三人褚某碰倒，经北京市公安局怀柔分局交通支队出具交通事故责任认定书，认定第六小学车辆负全责。第六小学为此垫付褚某住院医疗费50 003.47元（其中包含北京专家出诊费5000元）、护理费9660元、固定支具费1200元、汽车修理费600元、电动车修理费1100元，共计62 563.47元。以上财产损失均在保险期限和责任范围内，人保怀柔公司以第六小学未提供第三人褚某病例为由拒绝赔偿，故诉至法院请求判令人保怀柔公司支付第六小学保险赔偿金共计  62 563.47元。
被告人保怀柔公司辩称：对发生交通事故及交通事故责任认定的真实性没有异议。事故发生在保险期内，对于第六小学主张的护理费、固定支具费、汽车修理费、电动车修理费没有异议，对住院医疗费数额有异议。住院医疗费有相应票据支持的金额为45 003.77元，其中自费药6021.97元按照第三者责任险条款规定不属于保险理赔范围，不同意支付；北京专家出诊费没有提供相应票据，不同意支付。故扣除自费部分，人保怀柔公司同意赔付医疗费38 981.8元。

2．一审事实和证据
怀柔区人民法院经公开审理查明：2012年4月1日，第六小学为其所有的京XXXXXX车辆在人保怀柔公司投保了交通事故责任强制保险、机动车损失保险、第三者责任险等，人保怀柔公司为其出具了保险单，其中商业机动车损失险的保险金额为15万元，商业第三者责任保险的保险金额为10万元。保险期间从2012年4月11日零时起至2013年4月10日二十四时止。
2012年7月18日，第六小学校长王某驾驶该投保车辆行驶至怀柔区南大街停靠马路时，坐在后排左侧的乘客开启左后侧车门时，将从后方骑电动车的第三人褚某碰倒。此次事故经北京市公安局怀柔分局交通支队处理，认定第六小学车辆驾驶人王某负此次事故的全部责任，褚某无责任。事故发生后，第六小学已垫付了褚某住院期间的医疗费45 003.77元，护理费9 660元，固定支具费1200元，汽车修理费600元，电动车修理费1100元，共计57 563.77元。
本案审理过程中，人保怀柔公司提交了交强险条款、商业三者险条款以及交强险、商业险投保单。交强险第十九条载明："保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。"商业三者险第二十七条第二款记载："保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。"在交强险及商业险的投保单中"投保人声明"处有第六小学盖章。经法庭质证，第六小学的质证意见为第六小学投保时人保怀柔公司只给了保险单，没有给保险条款，投保单上就只让第六小学盖章而没有说明任何情况，第六小学不知道保险条款的内容，人保怀柔公司也未向第六小学说明过"国家基本医疗保险标准"的概念。
上述事实有下列证据证明：
（1）机动车道路交通事故责任认定书；
（2）投保单、保险单（正本）；
（3）褚某就医的医院诊断书、住院病历、住院费用清单及收费收据、门诊费单据、护理费、支具费收据；
（4）双方当事人一审当庭陈述。

3．一审判案理由
怀柔区人民法院经审理认为：第六小学与人保怀柔公司签订的机动车辆保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，故合法有效，双方均应遵照执行。2012年7月18日，保险车辆发生交通事故，该事故发生在保险期间，第六小学为此支付的合理费用，人保怀柔公司应在保险限额范围内按照约定予以赔付。对于第六小学主张的护理费9660元，固定支具费1200元，汽车修理费600元，电动车修理费1100元，人保怀柔公司认可，该院不持异议。第六小学在褚某住院期间支付住院医疗费45 003.77元，虽然人保怀柔公司认为其中应扣除由患者自负的部分，但人保怀柔公司未能充分证明其对免责条款的概念、内容、法律后果进行了口头或书面的明确说明，且医疗费45 003.77元系褚某医疗过程中的实际支出，并无不合理成分，故人保怀柔公司应予理赔。第六小学主张的5000元北京专家出诊费，未提供相应票据，该院不予支持。

4．一审定案结论
怀柔区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条之规定，判决如下：一、人保怀柔公司于判决生效后10日内赔付第六小学住院医疗费45 003.77元，护理费9660元，固定支具费1200元，汽车修理费600元，电动车修理费1100元，以上共计57 563.77元；二、驳回第六小学其他诉讼请求。

上诉人（原审被告）人保怀柔公司诉称：一审法院判决人保怀柔公司给付第六小学医疗费45 003.77元，无法律依据。根据机动车交通事故责任强制保险条款第七条、第九条、第二十一条及机动车第三者责任保险条款第二十七条的规定，保险人人保怀柔公司按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。2013年3月10日，第六小学向人保怀柔公司提出索赔，人保怀柔公司依据保险条款规定将其花费的医疗费45 003.77元进行审核，发现其中有自费药6021.97元。庭审中人保怀柔公司出具了医疗费审核表及投保单，证明人保怀柔公司就此已向第六小学履行了告知义务。综上，人保怀柔公司请求撤销一审法院判决，将本案发回重审或者改判驳回第六小学的此部分诉讼请求。

被上诉人（原审原告）第六小学辩称：首先，条款中的"国家基本医疗保险的标准"并无明确具体的含义，人保怀柔公司将其定义为"医疗用药的范围"无法律依据，且不能证明人保怀柔公司已经向第六小学说明了该条款包含"医保外用药不予理赔"即部分免除保险人责任的含义。因此，即使该条款可以被理解为"医保外用药不予理赔"，也不能发生相应的法律效力。其次，投保人在"投保人声明"栏上盖章不能确定投保人已清楚免责条款中"国家基本医疗保险标准"的概念、内容、范围及法律后果。仅有投保人在"投保人声明"栏上盖章，并无特别情形的情况下，不足以认定保险人已履行对争议免责条款的提示及说明义务。再次，第六小学积极对受害人医治并垫付全部医疗费，符合诚实守信原则，应予肯定和支持。最后，"投保人声明"无法证明作为非专业的被保险人第六小学已清楚免责条款的概念、内容及法律后果，此免责条款对第六小学当然不发生法律效力。综上，第六小学请求本院驳回上诉，维持原判。