（一）首部

1、判决书字号：陕西省勉县人民法院（2013）勉民初字第00921号民事判决书。

2、案由：人身保险合同纠纷。

3、诉讼双方
原告：邹某。
委托代理人：邹某2，系原告邹某之父亲。
委托代理人：薛永兴，勉县城区法律服务所法律服务工作者。
被告：中国人寿保险股份有限公司勉县支公司。
代表人：王某，中国人寿保险股份有限公司勉县支公司经理。
委托代理人：李某，中国人寿保险股份有限公司勉县支公司员工。
委托代理人：文伟，陕西兴振业律师事务所律师。

4、审级：一审。

5、审判机关和审判组织
审判机关：陕西省勉县人民法院。
合议庭组成人员：审判长：张岢；人民陪审员：周安辉、孙虎。

6、审结时间：2013年12月10日。

（二）诉辩主张

1、原告诉称：原告及家人与被告中国人寿勉县支公司荼店保险所业务员李某2系同乡且相识多年。2012年6月，被告所业务员李某2和殷素平到原告家中动员原告全家参加人寿保险，原告同意后，被告业务员于2012年6月15日与原告签订投保资料，后原告通过银行汇款缴纳保险费，一周后李某2将《人寿保险合同》送给原告，没有向原告讲明合同内容，也没有说明应注意的事项。保险单上注明合同成立日为2012年6月20日，生效日期为2012年6月21日。《人寿保险合同》中写明重大疾病保险金为十万元。2013年6同3曰，原告到西安交通大学第一附属医院住院治疗，诊断为：1、肝炎后肝硬化，肝硬化失代偿期；2、病毒性肝炎，乙肝，急性重型。在医院建议下进行了肝移植手术，2013年7月4日出院，共花费医疗费402100元。同年8月中旬，原告将住院病历、诊断证明和医疗费发票交给李某2，要求保险公司按约赔偿十万元，但9月12日原告却收到被告邮寄的《解除保险合同通知书》，原告次日将异议书回寄给保险公司。故诉至人民法院，请求依法判令被告中国人寿勉县支公司按合同约定给付原告重大疾病保险金100000元。

2、被告辩称：原告在我公司投保国寿康宁终身重大疾病保险等三险种属实。但2012年6月15日原告准备投保时，我公司业务员已向原告提供了人身保险投保提示书、投保单、保险条款、产品说明书，并就保险条款和免除保险公司责任条款、投保人的如实告知义务特别向原告做了说明。原告在填投保单病史询问时，均予以否认，在结果栏否后打钩，在提示书、投保单上亲笔签名。2013年8月中旬，原告向我公司报案并提交在西安交大一附院住院病历，病历中记载原告在五年前就被诊断为慢性乙型肝炎、肝硬化失代偿期。后我公司调查发现原告曾于2011年3月在西安交大二附院住院，诊断为肝硬化（乙型失代偿期）、原发性腹膜炎。原告出院14个月后在我公司带病投保重大疾病保险，投保时故意隐瞒患肝硬化并曾住院治疗的病史，未履行如实告知义务，致使我公司做出了错误的承保判断。现原告投保不到一年就病情加重住院治疗，我公司根据保险法规定和保险合同约定，以原告在投保时故意隐瞒病史、未履行如实告知义务，作出解除该份保险合同，不承担保险责任、不退还保费的决定符合法律规定。故请求依法驳回原告的诉讼请求。

（三）事实和证据
陕西省勉县人民法院经公开审理查明：原告与被告公司荼店农村营销服务部负责人李某2以前相识。2012年6月初，李某2与销售业务员尹某到原告家动员原告家人参加保险，原告同意。6月15日李某2和尹某再次到原告家，由李某2填写《个人保险投保单》的基本内容后，原告在投保提示书及投保单上投保人签名和被保险人签名处签名，并在投保单声明与授权栏书写：本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本保险的特点和保单利益的不确定性。后经销售业务员签名确认。同年6月18日原告通过银行汇款缴纳保险费，6月20日经被告复核后制作了含保险单、发票、保险条款等资料的保险合同，并于6月27日向原告送达。保险合同载明：合同成立日期为2012年6 月20日，合同生效日期为2012年6 月21日，交费日期为每年的6月21日，投保人和被保险人均为邹某；投保险种为国寿福满一生两全保险（分红型）、国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）及国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险等三种，其中"国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）"的保险金额为100000元，保险期间为终身，缴费年限至2032年6月20日。2013年5月，原告经郑州市武警后勤总医院、西安市交通大学第二附属医院住院治疗，于2013年6月3日转入西安市交通大学第一附属医院，被诊断为：肝炎后肝硬化失代偿期Child C级；病毒性肝炎、乙型、急性重型，该院于当日对原告"在全麻下行经典原位肝移植术"，同年7月4日原告出院，在该院支出医疗费402064.23元。2013年8月中旬，原告将诊断证明、住院病例档案及医疗费发票交与被告业务员李某2要求按保险合同约定进行理赔，并于同月29日向被告提交理赔申请书。2013年8月28日经被告调查得知：原告曾于2011年3月14日至4月20日在西安市交通大学第二附属医院住院治疗肝炎肝硬化的情况。同年9月5日，被告以原告投保前患有重大疾病故意未如实告知为由，作出解除该份保险合同、不承担保险责任、不退还保费的《解除保险合同通知书》。原告收到该通知书后认为不合理，并于同月12日向被告邮寄了异议书。双方为此产生纠纷。审理中，因被告中国人寿勉县支公司拒绝调解，双方未能形成调解意见。
投保单上告知事项栏显示被保险人和投保人无任何疾病。《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款》第五条约定，"本合同所指重大疾病，......四、重大器官移植手术或造血干细胞移植手术：重大器官移植手术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。"第七条约定，"在本合同保保险期内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险。被保险人于本合同生效(或最后复效)之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病(无论一种或多种)，本合同终止，本公司按照本合同所交保险费(不计利息)给付重大疾病保险金"。
上述事实有以下证据证明：
1、原告身份证复印件，证明原告的身份信息。
2、《保险合同》复印件，证明保险合同的详细内容。
3、原告银行卡缴纳保险费记录复印件，证明原告已经履行了缴纳保险费的义务，保险合同已经生效。
4、原告诊断证明书、医疗费发票复印件，证明原告进行肝移植的事实、治疗过程及支出费用等情况。
5、原告提交《解除保险合同通知书》及异议书复印件，证明被告对原告的理赔申请拒赔，原告提出了异议的事实。
6、原告对证人及李某2的调查笔录，证明原告的投保经过是先经过保险员动员并签订投保单等资料，后原告交保险费、再由保险公司出具合同的事实。
7、被告提交部分《保险合同》，证明原告在填写相关资料室隐瞒已经患病并签字的情况，以及合同条款对故意隐瞒带病投保不予理赔的免赔条款内容。
8、被告销售业务员李某2、尹某出具的证明，证明在填写投保资料时已经对原告的病史等情况进行了详细询问，但原告隐瞒了病史。
9、被告提交的原告的理赔申请书、原告在西安市交通大学第一附属医院和第二附属医院住院病例档案复印件及调查经过，证明原告申请理赔后，经被告调查得知原告曾患肝硬化的病史。
10、被告公司客服人员对原告的回访录音，证明原告已经对合同内容及免赔条款等事项全面了解。

（四）判案理由
陕西省勉县人民法院根据上述事实和证据认为：原、被告签订的国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）保险合同，是双方真实意思表示，其内容不违反法律法规的禁止性规定，且已实际履行，应为合法有效。原告认为被告公司销售业务员李某2在签订合同前明知自己患有肝硬化疾病，但被告对此予以否认，从原告提交的证据不能对此予以证实，故对原告主张该事实本院不予认定。被告的保险销售业务员李某2在向原告推销保险时违反中国保险监督管理委员会《人身保险投保提示工作要求》规定《中国保险监督管理委员会<人身保险投保提示工作要求>》关于"销售人员不得代替投保人填写投保资料，不得诱导投保人在空白或未填妥的投保单上签字"的规定在个人投保保险单上除投保人和被保险人的签名和声明与授权栏备注由原告书写外，其它内容均由李某2自己填写，且对被保险人是否有肝炎、肝硬化病史及过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术均勾划"否"，明显与原告实际情况不符，而保险销售业务员和被告保险公司均认为被保险人符合投保条件并进行核保；却对被保险人实际是否患病及患什么病持放任态度。虽原告邹某在投保单声明与授权栏亲笔书写了"本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本保险的特点和保单利益的不确定性"，但该语句是按被告公司投保单填写要求的"风险提示语"直接抄录，并不能证明原告已经阅读并了解了具体内容。故个人投保单上载明的内容不能证明保险代理人对被保险人进行询问。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人的告知义务应以保险人的询问为限，既然被告没有证据证明对投保人进行询问，也就不存在要求投保人履行如实告知义务，故原告对未如实告义务知不存在故意或重大过失。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，被告保险销售业务员李某2与原告邹某签订保险合同时应当向原告履行明确说明免责条款的义务，该义务不能通过保险单上载明已明确告知及被保险人自己阅读保险单予以免除。但从被告提交的证据不能证明销售业务员在投保单外对免责条款明确的进行了书面或者口头的解释说明，故对被告认为在订立保险合同前已向原告就免责条款进行明确说明的辩解理由本院不予采纳。综上，原告、被告签订的国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）保险合同合法有效，被告业务员在原告投保时未对投保人身体健康进行询问，原告对未如实告义务知不存在故意或重大过失；同时被告对免责条款没有尽到明确说明义务，该责任免除条款对原告不产生法律效力。故被告以原告在投保时故意隐瞒病史、未履行如实告知义务而解除合同，不符合法律规定，本院不予支持。因原告进行的"肝移植"属于国寿康宁终身重大疾病保险利益条款中约定的四十种重大疾病之一，且肝脏移植手术发生在合同生效之日起一百八十日后，被告即应按照保险合同的约定给付原告保险金。故原告邹某依据保险合同约定，要求被告中国人寿勉县支公司给付保险金100000元的请求，符合法律规定，本院予以支持。

（五）定案结论
陕西省勉县人民法院根据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条之规定，判决如下：
被告中国人寿保险股份有限公司勉县支公司赔付给原告邹某人民币100000元，限本判决书发生法律效力之日起十日内履行清结。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2300元，由被告中国人寿保险股份有限公司勉县支公司负担。

（六）解说
合同双方当事人应当按照约定履行自己的义务。本案原告投保时患有不符合投保条件的肝硬化重大疾病，也没有向被告保险公司告知，是否违反了合同的如实告知义务，成为了本案的处理重点。根据《中华人民共和国保险法》第十六条关于"订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。"的规定，投保人的告知义务应以保险人的询问为限。那么以原告在保险资料上的亲笔签名和声明，是否可以证明被告业务员在填写投保单时进行过明确说明和询问？本案被告的业务员违反中国保监会《人身保险投保提示工作要求》的规定，代替投保人填写投保保险单上的具体内容，且原告声明的内容也是按被告要求，抄录的"风险提示语"，不能证明原告确实阅读并了解相关保险内容。故仅以投保人签字和声明内容不能证明被告业务员曾向原告进行过明确说明和询问。既然不能证明被告在投保时对原告进行过询问，原告对未如实告知也就不存在故意或重大过失，原告就没有违反如实告知义务。本案宣判后，在上诉期内被告中国人寿保险股份有限公司勉县支公司主动向原告支付了赔偿款100000元。
实践中，保险公司业务员为了提高个人业绩，对投保人只讲利益不提风险、不进行询问而替代填写投保单的违规作法极为普遍，误导了投保人对保险合同的理解，极易使双方产生纠纷，这不但同时损害了投保人和保险公司的经济利益，浪费了司法资源，还伤害了对社会公众对保险行业的信任度，是得不偿失的。
（张岢）