(一)首部

1．判决书字号：
一审判决书：南京市白下区人民法院（2012）白民初字第770号
二审判决书：江苏省南京市中级人民法院（2013）宁民终字第850号判决书

2．案由：医疗损害责任纠纷

3．诉讼双方：
上诉人（原审原告）朱某1，男，1949年6月15日生。
法定代理人王某（系朱某1之妻），江海集团退休职工。
委托代理人朱某2（系朱某1之子），中国建设银行江苏省分行职员。
委托代理人王磊，江苏鸣啸律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）江苏省中医院。
法定代表人方祝元，江苏省中医院院长。
委托代理人虞某，江苏省中医院职员。
委托代理人黄洪根，北京市盈科（南京）律师事务所律师。

4.审级：二审。

5．审判机关和审判组织。
一审法院：南京市白下区人民法院。
合议庭组成人员：审判长王小娣、人民陪审员戴同秀、张美玲。
二审法院：江苏省南京市中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长陈欣、审判员黄飞、代理审判员钱发洪。

6.审结时间：
一审审结时间：2012年10月15日。
二审审结时间：2013年5月22日。

（二）一审情况

3、一审事实和证据
南京市白下区人民法院经公开审理查明：
2010年10月22日，朱某1因至江苏省中医院呼吸科门诊就诊。西医诊断"上感？"，给予依替米星、加替沙星静脉点滴。当日上午10：50左右在静脉点滴NS250ml＋加替沙星0.4g一组液体约10分钟左右，朱某1被发现神志丧失，大动脉博动消失等。经抢救朱某1心跳恢复，自主呼吸，但一直处于植物人状态。
经南京医学会鉴定：本病例属于一级乙等医疗事故，医方承担主要责任。朱某1对该次鉴定结论中的"一级乙等医疗事故"结论不持异议，但对于其余内容持有异议，申请重新鉴定，经南京市卫生局委托江苏省医学会对朱某1医疗事故争议进行再次技术鉴定。2011年11月15日，江苏省医学会出具江苏医鉴[2011]140号医疗事故技术鉴定书，分析意见为：1、医方根据患者"咽部疼痛不适，稍咳少痰"等症状，考虑"上感？"符合医疗常规。2、医方在考虑患者为"上感？"未能明确是细菌感染还是病毒感染的情况下，选用氨基甙类抗生素依替米星，喹诺酮类抗生素加替沙星联合抗感染，违反了抗生素使用有关规定。3、患者病情突然变化（呼吸、心跳骤停）发生在输注"NS250ml＋加替沙星0.4g"大约10分钟左右，临床推断为加替沙星药物的严重不良反应，过敏性休克可能性大。4、根据提供的资料及鉴定会现场调查，医方在发现患者病情变化后，采取了一系列心肺复苏的抢救措施，未违反医疗常规规范。5、患者目前植物状态系药物严重不良反应所致，可能与加替沙星有关。6、医方的门诊病历缺少现病史、既往史、体格检查、实验室检查等项目，违反病历书写规范。7、患者目前的植物状态主要与医方违规使用抗生素所致的严重不良反应有关，但药物不良反应的出现与自身体质特殊有一定的相关性。鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于一级乙等医疗事故，医方承担主要责任。此后，朱某1诉至法院。
上述事实有原告朱某1提交证据如下：
1）、南京医学会医鉴[2011]060号医疗事故技术鉴定书、江苏医鉴[2011]140号医疗事故技术鉴定书，证明经两级医学会鉴定，江苏省中医院诊疗行为存在重大过错，是导致朱某1植物人状态的原因。
2）、加替沙星注射液说明书，证明说明书中已载明了加替沙星的副作用和禁忌症，江苏省中医院在明知的情况下仍对朱某1使用该药。
3）、病历资料及医药费发票，证明朱某1的就诊经过和医疗费用。
4）、护理费收据、交通费发票，证明因事故造成朱某1支出护理费、交通费。
5）、户籍资料，证明被抚养人的情况，以及与朱某1的亲属关系。

4、一审判案理由
南京市白下区人民法院经审理认为：公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。朱某1于2010年10月22日在江苏省中医院门诊就诊过程中发生昏迷，截止目前仍处于植物人状态，而根据省市两级医学会所做医疗事故技术鉴定，均确认江苏省中医院构成一级乙等医疗事故，且承担主要责任，上述医疗事故技术鉴定书系由卫生行政主管部门委托鉴定，鉴定程序公开、合法，鉴定依据充分，鉴定结论明确，法院依法予以采信。由上述鉴定书结论可认定江苏省中医院的医疗行为存在过错，且朱某1现在的损害后果与医院的医疗过错之间具有因果关系。因江苏省中医院在医疗事故中承担主要责任，故综合考虑主观过错程度、侵权行为后果等因素，法院酌定江苏省中医院对朱某1的各项损失承担80%的赔偿责任。
关于朱某1具体的损害后果，法院查明并认定如下：
1、医疗费1422286.53元，其中朱某1支付103000元，余款均由江苏省中医院垫付。2、住院伙食补助费12240元。3、营养费。朱某1主张截止2012年8月31日共计40000元，江苏省中医院提出异议。法院认为，根据原告病情，朱某1确需加强营养，以维持生命并希望有恢复健康可能，故对于营养费酌情支持20000元。4、护理费。朱某1雇请护理人员支出护理费63560元，另家属有一人陪护，按每天90元计算，共计680天，合计61200元。5、残疾赔偿金500479元。6、被扶养人生活费6411元。6、交通费5000元。7、精神损害抚慰金50000元。
综上，朱某1的损失包括医疗费1422286.53元、住院伙食补助费12240元、营养费20000元、护理费124760元、残疾赔偿金500479元、被扶养人生活费6411元、交通费5000元、鉴定费3200元，共计2094376.53元，其中江苏省中医院应赔偿原告1675501.22元（2094376.53元×80%），另江苏省中医院还需赔偿朱某1精神损害抚慰金50000元，以上共计1725501.22元。因上述医疗费损失中，江苏省中医院已承担1319286.53元，故两相折抵，还需赔偿朱某1各项费用共计406215元。

5、一审定案结论
南京市白下区人民法院依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百二十八条之规定，判决如下：
一、被告江苏省中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告朱某1各项损失共计406215元。
二、驳回原告朱某1的其他诉讼请求。

（三）二审诉辩主张

上诉人朱某1诉称：请求依法改判被上诉人承担100%赔偿责任，即825090元，二审受理费由被上诉人承担。其理由为虽然鉴定意见认为患者自身体质与药物不良反应有一定相关性，但并无证据证明患者体质确属特殊，即使患者体质特殊，损害发生系因被上诉人违规用药，过错在被上诉人，而上诉人对于损害后果的发生没有过错，本案中也不存在应当减轻被上诉人赔偿责任的法定情形，故应由被上诉人承担全部赔偿责任。

被上诉人江苏省中医院辩称：上诉人的上诉理由不成立，两次鉴定意见均明确被上诉人的责任是主要责任，患者目前的状态可能与被上诉人的用药有关，但并未百分之百确定，两次鉴定意见均考虑上诉人之所以出现药物不良反应与其自身体质特殊有一定相关性，因此一审判决被上诉人承担80%赔偿责任已经倾向于原告。请求驳回上诉，维持原判。

（四）二审事实和证据
一审法院查明的事实属实，二审予以确认。
另查明，国家药品不良反应监测中心网站曾于2009年刊登药品不良反应信息通报（第24期）警惕加替沙星的严重不良反应，该通报旨在进一步提醒包括医疗机构等机构注意加替沙星存在的安全性隐患，尽量避免严重药品不良反应的重复发生。通报内容包括，严重病例的临床表现有血糖异常、全身性损害和神经系统损害（主要表现为过敏性反应、过敏性休克等，其中以过敏性休克最多，占严重病例报告的26.7%）；对于不合理用药现象分析中认为，该产品存在临床不合理使用现象，部分不合理用药已经引起严重不良事件，主要表现为超适应症用药、输液速度过快、禁忌症用药等。通报并建议，医疗机构在使用加替沙星时应严格掌握适应症和临床用药指征，医护人员应充分了解加替沙星的禁忌症和不良反应，用药前仔细询问患者的既往病史，慎用于老年患者。

（五）二审判案理由
《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。本案的争议焦点为，江苏省中医院违反抗生素使用规定的过错，与本案损害后果之间的因果关系参与度比例，即江苏省中医院对朱某1的损害后果应承担的侵权责任比例。
本案中，南京医学会和江苏省医学会的鉴定意见均已明确，江苏省中医院的诊疗行为存在违反抗生素使用规定的过错，该过错与患者目前植物状态的后果存在因果关系，虽然鉴定意见同时认为，患者自身体质是其发生药物严重不良反应的因素之一，但患者作为医疗服务的接受者，对自身体质可能引发药物严重不良反应的后果是无法预知的，在接诊医师未作详细问诊的情况下，也无从知晓提供既往病史等自身情况对医师临床用药所具有的重要作用；而江苏省中医院作为专业医疗机构，应当知道抗生素类药物的临床使用规定，应严格按照诊疗规范的要求实施医疗行为，特别是在主管部门已对全国医疗机构使用加替沙星临床发生严重不良反应病例予以通报，要求医疗机构加强加替沙星的临床应用管理，合理选择抗感染药，并对临床应用加替沙星的禁忌症和不良反应提出警示的情况下，仍然违反抗生素使用规定，无临床指征使用加替沙星，导致损害后果的发生。如果江苏省中医院严格按照抗生素的使用规定和通报的要求，履行用药前的相关检查义务，全面了解患者既往病史等身体情况，患者自身体质因素对损害后果的影响是可能避免的，故鉴定意见虽然认为患者自身体质是发生药物严重不良反应的因素之一，但这种因素并非是不可避免的，江苏省中医院亦未举证证明患者体质属于现代医学无法预见、不能通过诊断前的相关检查发现并采取对症治疗措施的特异体质，其所述因患者体质各异，出现过敏性休克反应不可预见，患者自身体质增加了所诉医疗损害出现的可能性，医疗过错参与度为75%，法学上为相当因果关系的抗辩意见，本院不予采信。本院据此认定，江苏省中医院违反抗生素使用规定的医疗过错行为与患者的损害后果之间存在直接因果关系，应当承担损害赔偿责任，考虑患者自身体质因素对损害后果的发生具有一定的促进作用，本院酌定适当减轻江苏省中医院的赔偿责任，由上诉人自行承担其损失的1%，即20943.8元（上诉人的总损失为2094376.53元，含医疗费1422286.53元、住院伙食补助费12240元、营养费20000元、护理费124760元、残疾赔偿金506890元、交通费5000元、鉴定费3200元），其余损失由江苏省中医院承担，江苏省中医院还应赔偿上诉人精神损害抚慰金50000元，扣除其已承担的1319286.53元后，被上诉人共应赔偿上诉人804146.2元。原审判决不当扩大了患者自身体质因素在本起医疗损害中对损害后果产生所具有的原因力比例，二审予以调整。

（六）二审定案结论
江苏省南京市中级人民法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持南京市白下区人民法院（2012）白民初字第770号民事判决第二项，即：驳回朱某1的其他诉讼请求；
二、变更南京市白下区人民法院（2012）白民初字第770号民事判决第一项为：江苏省中医院于本判决生效之日起十日内赔偿朱某1各项损失共计804146.2元。

（七）解说
近年来，医疗损害赔偿案件被公认为侵权损害赔偿案件中的难点。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗结构承担赔偿责任。认定医疗机构承担医疗损害侵权责任须具备四个构成要件：一是医院的诊疗行为，二是患者存在损害，三是两者具有因果关系，四是医院的过错程度。
自然人的生命健康是一种复杂的生理状况，医疗活动作为一种高风险的技术行为，兼具获益与致害双向因素，任何一个医疗损害结果，都很难说是单一因素引起。医疗损害赔偿案件的因果关系往往出现多因一果的情况。在引起损害结果发生的原因力中，患者自身因素（如身患疾病的种类是否罕见、疑难，患者是否体质特殊等）通常会占据一席之地。最高人民法院侵权责任法研究小组编著的《<中华人民共和国侵权责任法>条文理解与适用》中明确指出审理医疗损害责任纠纷在责任承担中要充分考虑含病情的原因与患者自身的原因在内的各项原因力的比例和过错的大小。在司法实践中，在就个案确定适当的原因力比例时应考虑哪些因素并无明确规定，法官通常须根据自身的经验和对案件的总体观感加以酌定，案件处理容易出现主要依靠法官主观看法，无客观依据、标准统一司法尺度的问题。
对此，笔者认为，在医疗损害案件中，如果出现患者个人因素时，应遵循由专业机构对案件事实原因进行分析出具鉴定意见书，法官根据鉴定意见和侵权案件的各项构成要素对引发损害后果的事实原因逐一进行甄别予以审理的模式。在甄别中，须科学、合理地剔除医疗行为风险、患者自身疾病发展、医学科学和技术手段的局限，以及相关条件和原因的影响因素对损害后果所起的作用。
在判断时应充分考虑以下因素：一，患者体质是否有效阻断诊疗行为与损害结果之间的直接性，即诊疗过错应当是导致损害结果发生的直接原因，医疗机构才应对损害后果承担责任。二，患者是否存在独立意识支配下的行为，如患者未按医嘱行事，导致疾病加剧，损害后果扩大的，医疗机构无须对扩大的损害后果承担责任。三，患者体质因素能否被患者预见或阻止，患者对此如能够预见、可以阻止，如其本人有严重的药物过敏史但在就医时未如实陈述病史，则医院的赔偿责任可相应减轻；反之，则不能。四，患者自身疾病的复杂危急程度，疾病确实疑难复杂，足以造成诊疗障碍的，应相应减轻医疗机构的赔偿责任。以本案为例，患者系患病就诊，且就诊过程中并无因其独立意志的行为影响诊疗结果；患者所患疾病显著轻微，不存在因病情危急复杂所致诊疗困难情形；再之，患者作为一般医疗服务的接受者，且此前未有过敏史，其对自身体质可能引发药物过敏性休克无力预见。反之，医疗结构违反抗生素使用规定滥用加替沙星等抗生素类药物存在明显过错，该不当诊疗行为致使患者曝露于滥用抗生素所致的不必要风险下。对于该风险，由于加替沙星已被多次通报存在严重不良反应，责任医师在作出不当诊疗行为时对加用加替沙星可能导致患者休克的风险能够预见但未予重视，坚持违反抗生素使用规定重复用药，最终导致医疗事故的产生、患者承受严重的医疗损害结果的事实发生。综合以上数点可以得出以下结论，即在本案中患者自身体质因素，作为介入因素，虽然是损害后果发生的事实原因之一，但如果医疗机构按照诊疗规范严格执行，则损害不会发生，患者体质因素尚不足以有效阻断医疗机构诊疗过错与损害结果之间的直接因果关系，即在分配赔偿责任比例时，可以排除或合理降低与法律上无关的患者体质因素在赔偿责任分摊中的作用。
综上，在医疗损害责任纠纷等复杂的侵权案件中，人民法院不应机械适用普通侵权案件主次责任比例，在甄别致损原因时应充分分析案情，结合案件中过错方的过错性质和程度，综合分析非过错因素在致损中的作用，合理分配责任承担比例，而非过分强调非过错因素对引发案件损害后果的事实原因，导致判决不当减轻过错方的赔偿责任。
（陈欣）