（一） 首部
1.判决书字号
一审判决书：江苏省宿迁市泗洪县人民法院（2013）洪行初字第0024号。
二审判决书：江苏省宿迁市中级人民法院（2013）宿中行终字第0033号。
3. 诉讼双方
原告：石某。
被告：江苏省泗洪县卫生局。
被告：江苏省泗洪县农村新型合作医疗管理委员会办公室（简称泗洪合管办）。
5. 审判机关和审判组织
一审法院：江苏省泗洪县人民法院。
合议庭组成人员：祁辉、柏小凤、李国英。
二审法院：江苏省宿迁市中级人民法院。
合议庭组成人员：刘志群、徐宁、于元祝。
6. 审结时间
一审审结时间：2013年9月3日。
二审审结时间：2013年12月19日。
（二） 一审情况
1.一审诉辩主张
（1）被诉具体行政行为：2012年4月16日，泗洪县石集乡合作医疗管理委员会办公室作出"关于对石某外伤调查"报告，认定石某为胡某打工，其在2011年5月所受外伤是受雇胡某期间因手扶拖拉机爆胎引起，胡某已为石某付医药费用60000元左右，该起事故应为工伤，同时存在赔偿事实，根据合作医疗管理办法，石某的医药费不在合作医疗报销范围之内。
（2）原告诉称： 2011年5月29日上午，其驾驶的手扶机前轮胎突然爆裂，撞到路边树上，致其全身多处骨折及软组织挫伤，花去医疗费70000多元。根据《江苏省新型农村合作医疗条例》第二十九条规定，其因门诊和住院发生的医疗费用，由新型农村合作医疗基金按照补偿方案给予补偿。其向石集合管办申请支付应获得补偿54635.8元，但被拒绝，请求法院判决确认两被告不予补偿医药费行为违法并依法补偿其医药费。
（3）被告辩称：1、经泗洪县人民法院审理驳回原告的起诉，因此被告并未拒绝补偿原告医疗费，而是其申请不符合农村合作医疗补偿规定。2、原告是在受雇于他人，在提供劳务过程中发生的交通事故伤害，并得到了第三人胡某的赔偿，故依据相关推定不在补偿范围，不应再享有新型农村合作医疗的补偿。3、泗洪县卫生局不负责新型农村合作医疗的日常运行服务等具体业务工作，所以不具有医疗费补偿行政职责，不是本案的适格主体。综上，请法院驳回原告的诉讼请求。
2.一审事实和证据
审理查明：原告石某自2008年1月1日开始参加泗洪县新型农村合作医疗并缴纳费用。2011年5月29日，原告受案外人胡某雇佣从事电线杆打孔工作，当其驾驶手扶拖拉机行驶至汴河村附近时，手扶机前轮胎突然爆裂撞到路边树上，致其受伤住院，花去医疗费71047.58元。2012年2月8日，原告向泗洪县法院提起诉讼，要求案外人胡某赔偿损失。后经泗洪县人民调解委员会调解，原告与胡某达成调解协议，胡某同意当庭支付原告赔偿款70000元（除去已付医疗费60800元）。2012年3月4日，原告向泗洪县石集乡合管办申请报销医疗费54635.8元，次日，石集合管办对原告石某外伤拟补偿进行公示。4月16日，石集合管办作出《关于对石某外伤调查》，认为石某是为胡某打工，同时存在赔偿事实，该医药费不在合作医疗报销范围内。2012年8月6日，原告以农村合作医疗保险待遇纠纷为由提起民事诉讼，要求两被告补偿医疗费54635.8元。11月9日，一审法院以该案不属于民事诉讼受理范围为由，裁定驳回原告石某的起诉，后其上诉被维持。2013年7月8日，原告提起行政诉讼，要求判决确认两被告不予补偿医药费行为违法并依法补偿其医药费。
另查明，《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》为卫生部、财政部、农业部联合制定，由国务院办公厅于2003年1月16日以国办发[2003]3号文转发。《江苏省新型农村合作医疗基金管理办法》由省财政厅、卫生厅联合制定，于2003年9月1日起实行。《泗洪县2010年新型农村合作医疗管理办法》由泗洪县人民政府办公室印发，于2010年1月1日起施行。《江苏省新型农村合作医疗条例》由江苏省人大常委会制定，于2011年6月1日起施行。
上述事实有下列证据证明：
（1）泗洪县新型农村合作医疗证、（2012）洪民初字第1148号民事裁定书和（2013）宿中民终字第0225号民事裁定书；
（2）泗洪县人民医院门诊病历、出院记录、医疗费发票、泗洪县新型农村合作医疗参保人员住院审批表；
（3）组织机构代码证，证明被告泗洪县合管办是独立的法人；
（4）参合人员外伤拟补偿公示；
（5）关于对石某外伤调查；
（6）民事诉状、调解笔录、（2012）洪民委调字第012号民事调解协议书；
（7）国办发（2003）3号《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》、《江苏省新型农村合作医疗条例》、《江苏省新型农村合作医疗基金管理办法》。
3.一审判案理由
江苏省泗洪县人民法院审理认为：
根据该《江苏省新型农村合作医疗条例》第五条、第七条、第四十三条的规定，泗洪县卫生局是新型农村合作医疗工作的行政主管部门，其主要职责是行政管理，对参合人员、定点医疗机构、经办机构等违反条例的行为进行调查并给予处罚，并不包括新型农村合作医疗补偿费的审核和支付，故泗洪县卫生局不是本案的适合被告。泗洪合管办虽是事业单位法人，但其作为经办机构负责新型农村合作医疗的日常运行服务、业务管理和基金会计核算等具体业务工作，是地方法规明确授权的组织，负有审核、支付新型农村合作医疗补偿费的职责，故泗洪合管办是本案适格被告，应驳回原告对泗洪县卫生局的起诉。
根据《条例》第二十九条第二款第（三）项规定，应当由第三人负担医药费用的，该医药费用不纳入新型农村合作医疗基金补偿范围。石某在发生交通事故时受雇于胡某，系从事雇佣活动过程中发生的损害，并且本人已取得了胡某的赔偿，故属于"应当由第三人负担医药费用"的情形，而不属于新型农村合作医疗补偿范围。虽然原告主张"应当由第三人负担医药费用"的责任认定应该经过司法机关的裁判，被告无权迳行认定。但《条例》并未规定经办机构必须以司法裁判作为判断是否应当由第三人负担医药费用的依据，被告泗洪合管办作为经办机构，根据公示、调查核实的情况和相关地方性法规规定进行审核判断来确定原告所诉的医药费用是否属于补偿范围，符合行政效率原则，如相对人不服，可以通过诉讼方式寻求救济，再由司法机关进行最终确认，故被告迳行作出判断并无不当。根据该《条例》第二十九条第三款规定，如第三人无法确定的或者无支付能力的，由经办机构按照补偿方案从新型农村合作医疗基金中先行支付，且先行支付后有权向第三人追偿。本案中石某医药费用已从第三人胡某处全额获得赔偿，不存在由经办机构先行支付问题。
4．一审定案结论
依照《中华人民共和国行政诉讼法》第二十五条第四款、第五十二条、《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十六条第（一）项之规定，判决驳回原告石某的诉讼请求。案件受理费50元，由石某负担。
（三） 二审诉辩主张
1. 上诉人（原审原告）诉称：一审判决认定事实不清，适用法律错误，程序违法，请求予以撤销，依法改判。主要理由是：1、被上诉人泗洪县卫生局是本案的适格被告，其主管本行政区域内的新型农村合作医疗工作，对新农合医疗补偿工作负有管理、监督职责。2、上诉人的情形不属于《条例》第二十九条第二款第三项规定中的"应当由第三人负担医药费用"的情形。被上诉人并不是上述规定情形的确认机关，是否符合该情形应当根据司法机关的生效法律文书进行确认。3、案外人胡某与本案具有利害关系，一审法院应当通知其作为案件第三人参加诉讼，而其未予通知构成程序违法。
2.被上诉人（原审被告）辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，泗洪合管办的行为并无不当，请求驳回上诉，维持原判。
（四） 二审事实和证据
二审经审理，当事人对一审判决认定的基本事实不持异议，二审法院依法予以确认。
（五） 二审判案理由
江苏省宿迁市中级人民法院经审理认为：《江苏省新型农村合作医疗条例》第四条第二款规定："实行新型农村合作医疗基金统筹的设区的市、县（市、区）人民政府（以下称统筹地区人民政府），应当成立由有关部门和参加人代表等组成的新型农村合作医疗管理委员会，负责统筹地区新型农村合作医疗有关组织、协调工作。"第七条规定："统筹地区设立的新型农村合作医疗经办机构，负责新型农村合作医疗的日常运行服务、业务管理和基金会计核算等具体业务工作。"《江苏省新型农村合作医疗基金管理办法》该《办法》第二十四条规定："合管办要按照要求，本着简化手续、方便患者的要求，及时审查、核算和支付参加者的医疗费用补助，不得拖欠。"根据上述规定，泗洪合管办是泗洪县新型农村合作医疗经办机构，具体负责审查、核算和支付参合者的医疗费用补助等工作。本案上诉人要求支付医药补偿费用属于泗洪合管办的职责范围，故泗洪合管办是本案适格被告。根据《条例》第五条、第四十三条等规定，被上诉人泗洪县卫生局是新型农村合作医疗工作的行政主管部门，其职责不包括支付医疗补偿费用，故泗洪县卫生局不是本案适格被告。一审驳回上诉人对泗洪县卫生局的起诉并无不当。
根据《条例》第二十九条第二款第（三）项规定：应当由第三人负担医药费用的，医药费用不纳入新型农村合作医疗基金补偿范围。本案中，因上诉人的医药等费用已由案外人胡某负担，故该医药补偿费属于《条例》中 "应当由第三人负担医药费用的"的情形，被上诉人泗洪合管办拒绝支付该费用有事实和法律依据。上诉人关于是否符合"应当由第三人负担医药费用"的情形应当由司法机关生效法律文书认定的主张缺乏法律依据，该主张不能成立。关于一审没有通知案外人胡某作为第三人参加诉讼，审判程序是否违法的问题。上诉人所诉的是不予补偿医药费用行为，而该行为与案外人胡某并不存在法律上的利害关系，故一审法院没有通知胡某作为第三人参加诉讼，审判程序并不违法。
（六） 二审定案结论
依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（一）项之规定，作出如下判决：
驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人石某负担。本判决为终审判决。
（七）解说
农村新型合作医疗是我国医疗体制改革的重要内容，事关农民切身利益。由于新农合是一个新生事物，很多制度机制不健全，很多管理模式和服务方式都在处在探索阶段，因而不可避免地会引发纠纷。
一、如何理解行政机关内设机构的主体资格
依照行政法理，作为公法人的行政机关，依法设立即享有行政管理职权，当然成为行政主体以及适格诉讼当事人。一般意义上，行政机关内设机构仅为内部具体办事机构，不能独立对外承担行政管理责任，通常不具有主体资格，亦不能成为适格的行政被告。但在一些特定情形下，即在法律、法规或者规章有明确授权条件下，行政机关的内设机构可以在授权范围内实施行政管理行为，承担行政管理责任。本案中，根据《江苏省新型农村合作医疗条例》第七条和《江苏省新型农村合作医疗基金管理办法》第四条规定，被上诉人泗洪县合管办是下设于泗洪县卫生局，具体负责农村新型合作医疗的日常运行服务、业务管理、核算和支付医疗费用等事项的经办机构，是依据《江苏省新型农村合作医疗条例》这一地方性法规授权而成立内设机构，可以在授权范围内以自己名义从事行政管理和提供公共服务。上诉人石某要求补偿医药费用，属于被上诉人泗洪合管办的职责范畴，故其为适格被告。泗洪县卫生局作为泗洪合管办的所属机关，主要负责宏观的行政监督管理，支付医药费用这一业务性的管理服务不在其职权范围内，故泗洪县卫生局并非适格被告。
二、如何看待行政机关的事实认定权
行政机关首次判断权是行政法的重要原理，也是司法审查应当遵守的基本准则。人民法院是法律解释和应用领域的权威，可以审查行政行为是否合乎法律规范和法律原则，但其并非事实认定方面的专家，事实上很多行政管理事务具有很强专业性和技术性，远非司法可以认定，因此，司法应当保持谦抑和克制，尊重行政机关在一些事项上的自主性。从本案实际情况分析，《江苏省新型农村合作医疗》第二十九条第二款第三项规定，应当由第三人负担医药费用的，医药费用不纳入新型农村合作医疗基金补偿范围。上诉人坚持认为对"应当由第三人负担医药费"这一事实应当由司法机关生效法律文书确认，被上诉人作为行政机关无权作出认定。这种观点既无法律依据，也无现实必要。它无形中扩大了司法权管辖范围，将事实问题置于司法权的控制之下，有违司法审查监督目的和原则要求。事实上，根据上诉人石某与案外人胡某达成的生效民事调解协议内容，足以证实上诉人是在为案外人胡某从事雇佣劳动中受伤的，且已获得医疗费用的赔偿，依上述规定不能申请补偿。该项事实由被上诉人作出认定并无不妥。
三、如何科学认定行政诉讼第三人
反观法治发展历程，诉讼制度建立初期，以两造对立为基本样态，排斥和禁止诉讼合并和第三方诉讼，以维系诉讼的安定性和可预测性。进入现代社会，市场交易瞬息万变，利益关系纷繁复杂，经济交往中的重叠、交叉、牵连现象大量存在，纯粹的两造对立的诉讼模式已难以适应实践需要。基于此，诉讼合并、第三方诉讼等逐渐被吸纳进制度范畴，以实现诉讼经济和避免裁判冲突。随着第三方诉讼制度在民事诉讼中的广泛推行，行政诉讼也相应得以有效继受与承接。《中华人民共和国行政诉讼法》第二十七条规定：同提起诉讼的具体行政行为有利害关系的其他公民、法人或者其他组织，可以作为第三人申请参加诉讼，或者由人民法院通知参加诉讼。这是行政诉讼中第三人制度的直接法律依据。此处的"利害关系"，应当是指具备法律上的利害关系，即具有法律意义上的权利义务关系。这也就意味着，成为行政诉讼第三人的实质性条件是：被诉具体行政行为的作出、实施、变更、撤销将会对其特定权益产生特定影响，或者增设权利，抑或科处义务。本案中，上诉人所诉的不予补偿医药费用的行为与案外人胡某的权利义务不具有关联性，不存在法律上利害关系，因此，胡某不能成为本案的第三人，人民法院未将其确定为第三人予以追加在程序上并无不当。上诉人认为未将案外人胡某追加为第三人构成程序违法的主张于法无据，不应得到支持。
（于元祝）
【裁判要旨】行政机关内设机构仅为内部具体办事机构，不能独立对外承担行政管理责任，通常不具有主体资格，亦不能成为适格的行政被告。但在一些特定情形下，即在法律、法规或者规章有明确授权条件下，行政机关的内设机构可以在授权范围内实施行政管理行为，承担行政管理责任。
