（一）首部

1、判决书字号：河池市天峨县人民法院（2013）民初字第354号判决书

2、案由：保险合同纠纷

3、诉讼双方
原告黄某，男，2001年11月出生。
法定代理人罗某，女，1979年11月出生。系原告黄某之母亲，即原告监护人。
委托代理人罗懿，天峨县龙滩法律事务中心法律工作者。
被告中国人民财产保险股份有限公司天峨支公司，住所地：天峨县六排镇大桥路20号。组织机构代码：90099196-2。
负责人涂某某，该公司负责人。
被告中国人民财产保险股份有限公司河池市分公司，住所地：河池市西环路132号。组织机构代码：90087098-4。
负责人曾某，该公司总经理。
委托代理人凌某某，中国人民财产保险股份有限公司河池市分公司职工。

4.审级：一审。

5.审判机关和审判组织
审判机关：广西省天峨县人民法院
合议庭组成人员：审判长：韦乔山；审判员：李慈良；人民陪审员：黄元刚。

6.审结时间：2014年4月11日

（二）诉辩主张

1．原告诉称
2012年9月3日，原告法定监护人在原告秋季学期开学时，为原告购买了一份"学生、幼儿安康保险"。其中，"意外住院或疾病住院医疗费用补偿"约定使用条款为《附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009）版，保险金额2万元。2013年8月3日至8月11日，原告因患"甲状舌管囊肿术后复发伴瘘管"症，到右江民族医学院附属医院住院手术治疗，共支付医疗费7378.74元。出院后，原告监护人持票到天峨县新型农村合作医疗管理中心（以下简称"新农合"）办理了医疗费补偿手续。 "新农合"按65%比例给予医疗费补偿4055.36元，尚有3323.38元未得到补偿。为此，原告监护人根据与被告天峨支公司签订的《学生、幼儿安康保险投保单》有关"意外住院和疾病住院医疗费用补偿"的规定，于2013年8月27日向被告天峨支公司申请按约定60%的比例给付原告保险金1934.03元（3323.38-100元）60%。然而，被告天峨支公司上报河池市分公司后。该分公司以"该疾病为既往病症，按照承保公司与被保险人签订的《附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）》第2.3.1条第（10）项的约定，保险人不承担给付保险金责任"为由，作出了拒赔通知。综上所述，原告及其投保人认为，两被告的行为违反了《中华人民共和国保险法》的有关规定，也违反了其与投保人签订的《附加学生、幼儿疾病住院保险条款（2009版）》"保险责任"第三条的约定，依法承担违约责任。因为被告天峨支公司提供的《投保单》是重复使用的格式合同，在与投保人签订《学生、幼儿安康保险单》时，没有按照《中华人民共和国保险法》第十七条规定，向投保人作"既往病症"免责的明确说明，也未在投保单上作出足以引起投保人注意的提示，该条款不产生效力。依照《中华人民共和国保险法》第十九条之规定，该格式合同条款无效。2005年，原告所患的"甲状舌管囊肿"疾病，已经在广西医科大学附院手术治愈8年，当年也已获得过被告天峨支公司给付的住院保险金。此次住院是在原来手术治愈后再发生的病症，不能认定为"既往病症"，原告购买了保险，被告就应依照保险法的规定支付给原告保险金。因协商未果，原告特向人民法院提起民事诉讼，恳请人民法院依法判令如诉讼请求。

2．被告辩称
被告中国人民财产保险股份有限公司天峨支公司、中国人民财产保险股份有限公司河池市分公司辩称，原告黄某在天峨支公司投保，二被告根据保险合同的条款，认为原告的疾病是2005年所治疗疾病"甲状舌管囊肿"术后复发伴瘘管，属于既往病症，在合同中约定为免赔事项。况且原告计算保险金的方式错误，不是简单的（3323.38-100）×60％=1934.03元，而是分段按不同的赔偿比例计算，即计算方法应为累进的计算方法，即总额3323.38元的医疗费，保险费应计算为（1000-100）×50％＋（3323.38-1000）×60％=1844.03元。

（三）事实和证据
天峨县人民法院经公开审理查明：2012年9月3日，原告法定监护人罗某为原告购买了一份"学生，幼儿安康保险"。其中，"意外住院或疾病住院医疗费用补偿"约定使用条款为《附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009）版》，保险金额2万元，原告为被保险人。但原告投保时被告并没有向原告法定监护人（投保人）提供完整具体的保险条款。2005年原告曾因甲状舌管囊肿在广西医科大学附属医院行颈部肿物切除术，2013年8月3日至8月11日，原告因患病到右江民族医学院附属医院进行手术治疗，该院出具疾病证明书，初步诊断为"甲状舌管囊肿术后复发伴瘘管"病症。共支付医疗费7378.47元。出院后，原告监护人持票到天峨县新型农村合作医疗管理中心办理了医疗费补偿手续，该管理中心给予医疗费补偿4055.36元，尚有3323.38元未得到补偿。原告监护人根据与被告天峨支公司签订的《学生、幼儿安康保险投保单》有关意外住院和疾病住院医疗费用补偿的约定于2013年8月29日向被告天峨支公司申请按约定60%的比例给付原告保险金。被告天峨分公司和河池市支公司在其《天峨险拒赔案件审批表》上以一医疗人员的审核意见（未注明为何医疗机构医师，亦未盖医疗机构公章）即"未治愈疾病，拒赔"为依据，将原告上述疾病定为既往病症，并作出拒赔处理。原告遂诉至本院。
上述事实有下列证据证明：
1.《天峨险拒赔案件审批表》，证明1、2005年，原告行颈部肿物手术，治愈后于2013年8月后出现瘘口，诊断为"甲状舌管囊肿术后复发伴瘘管"；2、被告以"未治愈疾病"拒赔；3、被告以"按条款第（10）项约定"为由拒赔，其理由不成立。
2.《学生、幼儿安康保险投保单》，证明1、投保单投保人为罗某，被保险人为黄某；2、该投保单约定，学生疾病住院保险金限额为2万元，赔付比例为扣除免赔额100元后，1000元至5000元部分给付60％；3、在保险单中最后一页上注明：以上条款摘要未尽事宜，以中国人民财产保险公司《学生、幼儿安康保险条款（2009版）》、《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（2009版）、《附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）》为准。
3.《疾病证明书》、《出、入院记录》，证明1、原告2005年因颈部肿物在广西医科大附院行切除术，病愈后出院，8年来未见明显异常；2、本次住院手术治疗的疾病，不是被告所称的"未治愈疾病"，被告拒赔理由不成立。
4.住院收费收据、清单，证明原告手术住院9天，支付医药费7378.74元。
5.新农合住院费用补偿单，证明扣除自费部分，新农合给予补偿4055.36元，尚有3323.38元未得到补偿。
6.转账、授权书、农行银行卡，证明2013年8月27日，原告及投保人向被告申请理赔，被告天峨支公司给予填写的授权书和叫原告开户的储蓄卡。
7.身份证、常居人口登记卡，证明原告及监护人是适格的诉讼主体。
8.《中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿安康保险条款（2009版）》，证明既往病症属免赔条款（当庭提交，原告同意质证）。
9.《中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）》，证明内容与证据（1）相同（当庭提交，原告同意质证）

（四）判案理由
归纳双方当事人的诉辩意见，本案争议的焦点为：一、《学生、幼儿安康保险投保单》的效力；二、原告黄某所患疾病是否属于被告所称的既往病症？被告抗辩原告所患疾病为既往病症，在原告投保时被告是否已履行告知义务？原告的诉讼请求可否支持？
本院认为，关于第一个争议焦点，该投保单即是保险合同，是双方当事人在平等自愿的基础上订立，其内容没有违反法律、行政法规的强制性规定，是有效合同，应受法律保护，双方应全面履行合同义务。
关于第二个争议焦点，本院认为，原告所患疾病是否为既往病症，应当由有资格的医疗鉴定机构来确定，而二被告是在自己的《天峨险拒赔案件审批表》上仅凭一医疗人员的"未治愈疾病，拒赔"的审核意见（未注明为何医疗机构医师，亦未盖医疗机构公章）就确定为既往病症，缺乏医学鉴定依据，虽二被告是以右江民族医学院附属医院出具的疾病证明书中的初步诊断即"甲状舌管囊肿术后复发伴瘘管"为依据，但该诊断仅为"初步诊断"，不是最终诊断结论，更未明确该病为既往病症。故被告主张原告所患疾病为既往病症的证据不足，其抗辩理由本院不予采纳。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定："订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。"第二款规定："对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。"庭审中二被告认可在签订保险单时只是在保险单中注明基本的条款，没有向投保方提供书面的完整具体的保险条款，亦未举证证明曾以口头形式向投保人作出明确说明。意即原告投保时，被告没有向原告提供《中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿住院治疗保险条款（2009版）》，即未履行"对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明"的义务，视为被告对"既往病症"的概念、内容及其法律后果未作提示或者明确说明，故投保单上关于"既往病症"的免责条款依法不产生效力。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第一款规定："当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。"第二款规定："没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。"据此，被告的证据不足以证明其抗辩主张，应承担不利后果。而原告的诉讼主张有《学生、幼儿安康保险投保单》、右江民族医学院附属医院出具的疾病证明书和原告入出院记录等证据予以证实，其诉讼请求于法有据，本院予以支持。至于保险金额，原告认可被告的计算方法，即以1844.03元为准。

（五）定案结论
依照《中华人民共和国保险法》第十七条，第二十二条第一款，第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，第一百四十二条，并参照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条第二款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
被告中国人民财产保险股份有限公司天峨支公司和中国人民财产保险股份有限公司河池市分公司向原告黄某支付保险金1844.03元[（1000-100）×50％＋（3323.38-1000）×60％]，二被告互负连带给付责任。
案件受理费50.00元，由被告中国人民财产保险股份有限公司天峨支公司和中国人民财产保险股份有限公司河池市分公司负担。

（六）解说
《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
在本案庭审过程中，被告认可在签订保单时只是在保单中注明了基本的条款，并未提供书面完整保险条款给投保方，也未举证证明曾以口头形式向投保人作出明确说明。意即原告投保时，被告没有向原告提供《中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿住院治疗保险条款（2009版）》，即未能就自己已尽合理提示及说明义务承担举证责任，并未履行"对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明"的义务，视为被告对"既往病症"的概念、内容及其法律后果未作提示或者明确说明，故投保单上关于"既往病症"的免责条款依法不产生效力。
（刘婷）