（一）首部
1．判决书字号
一审判决书：重庆市石柱土家族自治县人民法院（2012）民初字第02967号判决书。
二审判决书：重庆市第四中级人民法院（2013）民终字第00185号判决书。
3．诉讼双方
原告（被上诉人）：谭某。
委托代理人：周柳，石柱县法律援助中心律师。
被告（上诉人）：中国大地财产保险股份有限公司石柱支公司（以下简称大地财保石柱支公司）。住所地：重庆市石柱土家族自治县南宾镇五一街。
法定代表人：黎卫，该公司负责人。
委托代理人：张兴杨，重庆圣石牛律师事务所律师。
委托代理人：李福，重庆圣石牛律师事务所律师。
5．审判机关和审判组织
一审法院：重庆市石柱土家族自治县人民法院。
合议庭组成人员：审判长：戴晓东；人民陪审员：谭奇开、谢兴华。
二审法院：重庆市第四中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：黄飞；审判员：何洪波、王宏。
6．审结时间
一审审结时间：2013年1月22日。
二审审结时间：2013年6月5日。
（二）一审情况
1．一审诉辩主张
（1）原告谭某诉称：2011年11月25日，谭某与大地财保石柱支公司订立了机动车第三者责任险合同，2011年11月28日，谭某驾驶投保车辆与何光群驾驶的电动摩托车发生交通事故，造成何光群受伤致残。2012年10月，法院判决谭某赔偿何光群的医疗损失23332.37元。判决后，谭某找大地财保石柱支公司赔付，大地财保石柱支公司只认可赔付8000.00元，请求判决大地财保石柱支公司赔偿谭某的损失23332.37元。
（2）被告大地财保石柱支公司辩称：对涉案事故、何光群受伤的事实、何光群的伤残等级、何光群所用药费和谭某已被法院判决赔偿何光群的医疗损失23332.37元没有异议。但谭某只是通过电话与业务员联系赔偿事宜无果，应在2012年11月27日大地财保石柱支公司不同意不赔付时，才有诉权。按合同的特别约定，何光群的医疗费74849.00元中应当减去在重庆就医中的非医保用药、乙类药品、超标用药、鉴定费、检查费后，只应当支付谭某11681.00元。
2．一审事实和证据
2011年11月28日，何光群驾驶无牌两轮电动摩托车，行至石柱县石（柱）马（武）线3KM+500M处时，与相对行驶的谭某驾驶的渝X号小型普通客车（在大地财保石柱支公司处投保有交强险，保险期间自2011年11月25日至2012年11月24日。同时在大地财保石柱支公司处投第三者责任保险，保险期间自2011年11月25日至2012年11月24日）相撞，造成何光群受伤、两车部分受损的交通事故。事发后，何光群在石柱县人民医院住院治疗7天，花去医疗费用17504.73元。2011年12月5日至2011年12月28日，何光群在重庆医科大学附属第一医院住院治疗23天，花去医疗费用56054.85元。2012年7月19日，何光群之伤经重庆市石柱司法鉴定所（石司鉴[2012]医鉴字第124号）鉴定为：何光群的损伤符合X级伤残、后续医疗费约需1万元等，鉴定费用为2500元、花费400.00元、复印病历费24.00元。石柱县公安局渝公交认字[2011]第00033号"道路交通事故认定书"认定，何光群承担本次事故的主要责任，谭某承担本次事故的次要责任。谭某已经支付了何光群5000元。2012年10 月13 日，石柱土家族自治县人民法院以（2012）石法民初字第01985号判决书判决：由大地财保石柱支公司赔偿何光群的医药费、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金、被扶养人生活费等损失58522.16元。剩余医疗费、鉴定费、CT检查费、复印病历费用合计77774.58元，由谭某承担30%的损失，即23332.37元。
上述事实有下列证据证明：
（1）石柱县公安局渝公交认字[2011]第00033号道路交通事故认定书；
（2）何光群就医的用药单据；
（3）石司鉴[2012]医鉴字第124号鉴定意见书；
（4）保险单。
3．一审判案理由
石柱土家族自治县人民法院经审理认为，保险人在收到投保人提供的赔付材料后一个月内赔付只是保险人的工作操作流程规定，并不是投保人起诉的前置条件。双方虽然在机动车保险单中特别约定对人员伤亡事故中医疗费用赔偿标准按照当地社会基本医疗保险规定的标准确定。但国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险的保费，投保人对于加入商业保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。保险人收取远远高于国家基本医疗保险的保费却按国家基本医疗保险的标准计算理赔标准，显属免除其责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十八条的规定，由于大地财保石柱支公司未能提供充足的证据加以证明其尽到了明确说明的义务，故该免责条款不产生效力。依法应当支持谭某关于其赔偿何光群的损失不大于医保用药费的诉称理由。谭某被人民法院生效法律文书判决赔偿何光群的医药费损失23332.37元，应当理解为被保险人对第三者依法应负的赔偿责任。其赔偿金额即被保险人对第三者依法应负的赔偿责任乃为保险标的。鉴定费、鉴定时的检查费和复印病历的费用，根据《中华人民共和国保险法》第四十九条规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。
4．一审定案结论
依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条和《中华人民共和国保险法》第十八条、第三十一条、第四十九条、第五十条第二款，作出如下判决：
中国大地财产保险股份有限公司石柱支公司在本判决生效后十日内支付谭某赔偿金23332.37元。
案件受理费383元，减半收取191.5元，由中国大地财产保险股份有限公司石柱支公司负担。
（三）二审诉辩主张
上诉人大地财保石柱支公司上诉称：《中华人民共和国保险法》第二十三条、第二十四条、第二十五条明确规定了保险人与被保险人申请理赔的专门规定，但一审法院却将保险法的专门规定狭隘理解为"保险人的工作操作流程规定"与现行法律的规定背道而驰。非医保用药和相关的鉴定费不属赔偿范围。双方签订的保险合同中对医疗费的赔付范围进行了明确的约定，且大地财保石柱支公司已充分证明其已尽到法律规定的说明义务，该约定亦不违背法律的禁止性规定，请求撤销原判，并改判驳回被上诉人的起诉。
被上诉人谭某辩称：大地财保石柱支公司关于诉权上诉理由不能成立。谭某依照合同的约定依法向法院提起诉讼，且保险法并无"保险申请前不申请不能向法院提起诉讼"的规定。非医保用药和相关的鉴定费属于赔偿范围。双方签订的合同中对医疗费的赔付范围的条款属于免责条款，且保险人对该格式条款未尽到说明义务，故该条款对被上诉人没有约束力，属于无效条款。鉴定费及其他必要的费用都属于保险公司赔偿的范畴。原审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判，驳回上诉。
（四）二审事实和证据
重庆市第四中级人民法院经审理查明：确认一审法院认定的事实和证据。二审另查明：2013年1月4日，谭某向何光群、谭云刚支付剩余的交通事故赔偿款18900元，加上谭某之前已经支付给何光群的5000元，至此谭某应向何光群赔偿的交通事故赔偿款已完全支付完毕。
上述事实有下列证据证明：
何光群、谭云刚于2013年1月4日出具的《领条》，证明谭某已将剩余的交通事故赔偿款18900元支付完毕。
（五）二审判案理由
重庆市第四中级人民法院经审理认为，保险事故发生后，被保险人未向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求，并不能影响其诉讼权利的行使，因为保险人的理赔程序不是属于民事纠纷范畴的保险合同纠纷诉讼的必经前置程序。大地财保石柱支公司的该项上诉理由不能成立，不予支持。双方的约定排除了当事人双方对超出医保范围用药的使用和索赔，而交通事故受害人及投保人对于如何用药并没有选择决定权。大地财保石柱支公司对非医保用药的必要性和合理性有异议，举证责任应由大地财保石柱支公司承担。而大地财保石柱支公司对此并未提供足够的证据予以证明，故应当由其承担举证不能的法律后果。鉴定费、鉴定时的检查费和为诉讼而复印病历的费用应属于必要的、合理的费用，大地财保石柱支公司要求在赔偿金额中减去相关鉴定费的上诉请求于法无据，亦不予支持。
（六）二审定案结论
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费383元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司石柱支公司负担。
（七）解说
1.基本医疗保险与商业第三者责任险的界定
基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。国家基本医疗保险旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。第三者责任险是以盈利为目的，属于商业保险业务。商业第三者责任险是指保险人或其允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中发生的意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担经济责任，保险公司负责赔偿。自从交强险出台后，第三者责任险已成为非强制性的保险，可作为交强险的补充。在发生交通事故后，应先由交强险负责赔偿，超出赔付范围的，再由第三者责任险进行赔偿。商业第三者责任险采取的是保险公司根据被保险人在交通事故中所承担的事故责任，来确定其赔偿责任。本案中，涉案合同系商业第三者责任险保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险的保费，投保人对于加入商业保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。保险人收取远远高于国家基本医疗保险的保费却按国家基本医疗保险的标准计算理赔标准，显属免除其责任的条款。
2.保险人对保险合同免责条款的免责事由，有提示义务和明确说明义务
根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定,在保险合同中，法定的免责事由、不可保风险和道德风险为免除或除外的风险，即使保险人于缔约时未对投保人说明该类条款，保险人也不会就该类风险而致的损害承担赔偿责任。此义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释。本案中，由于大地财保公司未能提供充足的证据加以证明其尽到了明确说明的义务，故该免责条款不产生效力。非医保用药应该属于保险公司赔偿范围，加之谭某应向何光群赔偿的交通事故赔偿款23332.37元已完全支付完毕，故法院判决大地财保公司于判决生效后十日内支付谭某赔偿金23332.37元于法有据。同时，双方的约定排除了当事双方对超出医保范围用药的使用和索赔，而交通事故受害人及投保人对于如何用药并没有选择决定权。大地财保公司对非医保用药的必要性和合理性有异议，举证责任应由大地财保公司承担。根据最高人民法院《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，大地财保石柱支公司并未举证证明，故应当由其承担举证不能的法律后果。
3.为查明损失程度所支付的必要的合理的费用，应当由保险人承担
被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，在性质上属于《中华人民共和国保险法》第六十四条规定的查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，这部分费用应该由保险人承担。本案中涉案的鉴定费、鉴定时的检查费和为诉讼而复印病历的费用应属于必要的、合理的费用，应该适用《中华人民共和国保险法》第六十四条、第六十六条规定，故涉案的鉴定费、鉴定时的检查费和为诉讼而复印病历的费用应该由保险人大地财保公司承担。
（唐文、王宏）
【裁判要旨】商业第三者责任险中，保险人收取远远高于国家基本医疗保险的保费却按国家基本医疗保险的标准计算理赔标准，显属免除其责任的条款。对保险合同中免责保险责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单、或者其他保险凭证作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。但对于法定的免责事由、不可保风险和道德风险为免除或除外的风险，即使保险人于缔约时未对投保人说明该类条款，保险人也不会就该类风险而致的损害承担赔偿责任。查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，这部分费用应该由保险人承担。
