（一）首部
1.判决书序号
一审判决书：河南省焦作市山阳区人民法院（2011）山民初字第2543号。
二审判决书：河南省焦作市中级人民法院（2013）焦民二终字第45号。
3.诉讼双方
原告（上诉人）。
委托代理人张文胜，河南陈彦东律师事务所律师。
被告（被上诉人）。
法定代表人李金长，总经理。
委托代理人张金英，中国人寿沁阳支公司员工。
委托代理人李力，河南力诚律师事务所律师。
5.审判机关和审判组织
一审法院：河南省焦作市山阳区人民法院。
合议庭组成人员：审判长：康福军；审判员：王亚华；审判员：冯爱萍。
二审法院：河南省焦作市中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：李玉香；审判员：毛富中；审判员：胡永平。
6.审结时间
一审审结时间：2012年12月12日。
二审审结时间：2013年6月18日。
（二）一审情况
1.一审诉辩主张
（1）原告诉称：2004年9月23日，原告在被告下属的沁阳支公司与被告签订2004-410800-S42-00051387-6号康宁终身保险合同，当日原告按约定缴纳当年保费690元并按约缴费至今。2009年11月8日下午，原告突发头痛、头晕，摔倒在地（蛛网膜下腔出血、左侧额叶脑骨折、多发性肋骨骨折、腰椎压缩性骨折）昏迷、大小便失禁、烦躁、言语不清、胡言乱语，当日住进沁阳市人民医院治疗。住院期间原告家属就向被告申请理赔，被告以不符合康宁终身保险条款之规定不予立案理赔。原告认为被告指定的格式合同引用的条款违反中国保监会2006年8月7日颁布的《健康保险管理办法》第21条之规定，除设置条款违背一般医学标准外，疾病诊断标准不符合通行的医学诊断标准，原告所患疾病应属康宁终身保险条款第四条所称的重大疾病范围。为维护自己合法权益现原告诉至法院，请求法院判令：1、被告向原告支付保险金12000元；2、被告退还原告保费690元及利息110元；3、原、被告双方签订的保险合同继续有效；4、本案诉讼费用由被告承担。
（2）被告辩称：1、原告并未按规定向保险公司提供理赔申请和相应的理赔资料；2、原、被告签订的保险合同约定：原告如果在保险合同有效期内发生疾病，经被告认可的医疗机构确诊其所患病属于保险合同约定的重大疾病，被告按合同约定承担相应的保险责任；3、如果医疗机构确诊了原告所患疾病属于保险合同约定的重大疾病，之后的保费可以免交，而不是原告自行进行免交。综上所述，被告认为原告的诉讼请求无事实依据，应当依法驳回其诉讼请求。
2.一审事实和证据
河南省焦作市山阳区人民法院经公开审理查明：2004年9月23日，原、被告签订2004-410800-S42-00051387-6号康宁终身保险合同，投保人、被保险人为原告韩某，合同生效日期为2004年9月24日，保险金额为6000元，交费期满日为2024年9月23日，交费方式为每年的9月24日交690元。当日原告按约定交纳首期保费690元，并于2005年11月18日、2006年11月8日、2007年11月16日、2008年10月31日、2009年11月12日交纳当年保费。该合同保险条款第三条规定"本合同自本公司同意承保、收取首期保费并签发保险单的次日起生效。除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期"；第四条保险责任第一项规定"被保险人在本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保险金额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效"。第七条"分期交付保险费的，首期后的保险费应按照如下规定向本公司交付：一、年交保险费的交付日期为本合同每年的生效对应日；如未按上述规定日期交付保险费的，自次日起六十日为宽限期间；...........当本合同当时的现金价值余额不足以垫交到期应交的保险费时，或前项垫交的保险费及利息达到本合同现金价值时，本合同效力中止"。第八条合同效力恢复"在本合同效力中止之日起二年内，.......经本公司审核同意，自投保人补交所欠保险费及利息的次日起本合同效力恢复"。第二十三条释义"......重大疾病：是指下列疾病或手术之一：一、心脏病；二、冠状动脉旁路手术；三、脑中风；四、慢性肾衰竭；五、癌症；六、瘫痪；七、重大器官移植手术；八、严重烧伤；九、暴发性肝炎；十、主动脉手术。"
2009年11月8日中午1点左右，被保险人韩某从约两米高处摔下，当即昏迷。原告当日被送至沁阳市人民医院治疗。入院诊断为：1、左侧额颞叶脑搓裂伤；2、蛛网膜下腔出血；3、左颞骨骨折；4、头皮血肿；5、多发性肋骨骨折；6、腰椎压缩性骨折。原告认为其所患疾病应属康宁终身保险条款所称的重大疾病范围，要求被告支付保险金12000元并退还保费690元，双方形成纠纷。
上述事实有下列证据证明：
（1）当事人的陈述；
（2）保险合同一份（包括保险单和保险条款），证明原、被告之间的保险关系；
（3）保险费发票六张，证明原告从2004年至2009年缴纳的保费；
（4）住院病历一份，共十五页，证明原告患蛛网膜下腔出血入住沁阳市人民医院。
3.一审判案理由
河南省焦作市山阳区人民法院根据上述事实和证据认为：原告韩某与被告中国人寿焦作分公司签订康宁终身保险合同，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第五款之规定，保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。保险公司应否承担责任应以双方在保险合同中的约定为准。本案保险条款第二十三条以释义的方式将重大疾病名词解释列举为十种疾病或手术，并又用注释的方式对十种重大疾病或手术一一作出了再列举解释。因原告韩某在个人保险投保单中签名确认被告中国人寿焦作分公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，原告韩某本人亦仔细阅知、理解保险条款等规定，而被告中国人寿焦作分公司将保险条款随保险单一并送达给了原告韩某；同时，基于保险条款中第四条、第二十三条释义的重大疾病部分及注释部分属于保险责任范围条款或者对保险责任范围的解释，并不属于保险人责任免除条款，且上述条款、释义、注释并不存在被告中国人寿焦作分公司免除其责任、加重原告韩某责任，排除原告韩某主要权利的情形。故本院对原告韩某的诉称理由，不予支持。综上所述，本院认定，原告韩某所患疾病不属于保险条款约定的重大疾病，即不属于保险合同约定的保险责任范围内的事故，故被告中国人寿焦作分公司不应承担保险赔偿义务。对原告韩某要求被告中国人寿焦作分公司赔付保险金12000元的诉讼请求，本院不予支持。原告韩某要求被告中国人寿焦作分公司退还2009年所交保费690元和要求确定双方签订的保险合同继续有效的诉讼请求，没有事实和法律依据，本院不予支持。
4.一审定案结论
河南省焦作市山阳区人民法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，作出如下判决：驳回原告韩某的诉讼请求。
（三）二审诉辩主张
1.上诉人（原审原告）诉称：上诉人韩某所患6种疾病中有一种疾病是"蛛网膜下腔出血"。简单的说"蛛网膜下腔出血"是"脑中风"的别名（是指脑血管破裂后血液流入脑组织外面的蛛网膜下腔）。上诉人病历上的表述是"蛛网膜下腔出血"、保险合同的表述是"脑中风"。这两种表述是中、西医学对病名称的表述不同，但病情是一样的。这种病情，西医叫做"蛛网膜下腔出血"，中医叫做"脑中风"。符合保险合同中第23条释义，重大疾病中十种疾病的三、脑中风。综上所述，上诉人所患"蛛网膜下腔出血"属于保险合同约定的重大疾病"脑中风"的范围，被上诉人应当履行保险合同约定的理赔义务。请求撤销原判，判令被告支付原告保险金1.2万元，退还原告保费690元及利息110元，双方签订的保险合同继续有效。
2.被上诉人（原审被告）辩称：保险合同所指的脑中风在医学上专指医学上的一种疾病，也有明确说明，而蛛网膜下腔出血是一种生理状态，可以由内外部多种因素引起，并不具备这个必然的关联性。双方合同约定的重大疾病保险有脑中风，上诉人所患疾病左侧额颞叶脑搓裂伤，病历上都有，属于外伤，与本案保险合同约定的不一样，不属于保险合同约定的范围，不应当理赔。
（四）二审事实和证据
上诉人韩某向本院提交的山阳区人民法院（2010）山民初字第249号民事判决书和该判决生效通知书，该判决为生效的判决，也没有被撤销。故本院对该判决书的证明效力予以确认。本院经询问双方，关于"蛛网膜下腔出血"是否属于脑中风的一种类型，都同意鉴定。但根据生效的判决已确认"蛛网膜下腔出血"属于脑中风的一种类型，故本院不再委托鉴定。上诉人韩某所患"蛛网膜下腔出血"属于脑中风的一种类型。二审查明的其他案件事实与原审查明的案件事实相同。
上述事实有下列证据证明：
（1）山阳区人民法院（2010）山民初字第249号民事判决书和该判决生效通知书，证明"蛛网膜下腔出血"属于脑中风的一种类型。
（五）二审判案理由
河南省焦作市中级人民法院根据上述事实认为：本案系保险合同纠纷。双方订立的保险合同是双方真实意思表示，符合法律规定。双方均应按照合同的约定行使权利和履行义务。本案的关键在于韩某所患"蛛网膜下腔出血"是否保险合同约定的重大疾病。根据中医学理论，脑血管意外，又称脑中风，是因脑血管阻塞或破裂引起的脑血流循环障碍和脑组织功能或结构损害，因各种诱发因素引起的脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍。脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。出血性脑中风包括脑出血或蛛网膜下腔出血；缺血性脑中风包括脑动脉血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗塞等。故韩某所患蛛网膜下腔出血属于双方签订的保险合同第二十三条释义重大疾病中的脑中风。在韩某罹患重大疾病后，被上诉人作为保险人，应当积极主动承担给付重大疾病保险金的义务。根据保险合同第四条第一项规定"被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效"。故上诉人韩某上诉请求被上诉人支付保险金12000元，双方签订的保险合同继续有效的理由充足，本院予以支持。上诉人韩某要求退还保费690元及支付利息的请求，无法律依据，本院不予支持。被上诉人辩称韩某罹患疾病不属于合同约定的重大疾病，理由不足，本院不予支持。原审认定事实不清，判决错误。
（六）二审定案结论
河南省焦作市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项之规定，作出如下判决：撤销山阳区人民法院（2011）山民初字第2543号民事判决；被上诉人中国人寿保险股份有限公司焦作分公司在本判决生效后十日内给付韩某保险金12000元；被上诉人中国人寿保险股份有限公司焦作分公司与上诉人韩某签订的2004-410800-S42-00051387-6号康宁终身保险合同继续有效；驳回韩某的其他诉讼请求。
（七）解说
对该案的处理存在两种意见：
第一种意见认为，原告所患的疾病不在保险范围内，被告不应承担赔偿责任。
第二种意见认为，原告所患的疾病与保险合同条款约定的名称虽然不一致，但确系同一病种，只是因中、西医表述不同而已，根据保险合同不利解释原则，被告应承担赔偿责任。
笔者同意第二种意见，该案中的争议焦点是韩某所患病是否属于保险合同中约定的重大疾病。重大疾病保险合同纠纷通常是因对重大疾病的不同理解而引起的，原告通常认为自己所患疾病系重大疾病，要求保险公司理赔，保险公司往往会以原告所患疾病与保险合同约定不符为由拒绝赔偿。所以，对重大疾病的正确理解不仅关系到双方当事人的切身利益，而且也成了人民法院正确审理此类案件的关键。
正确理解重大疾病的含义
从医学理论上解释，"重大疾病"应是那些严重影响患者生命健康和生活疾病的统称，也就是需要住院治疗和花费较高的疾病。至于何谓"重"与"大"，以及哪些疾病属于重大疾病，均属于不确定概念。某一疾病是否属于"重大疾病"，应以通行的医学标准以及结合疾病对患者健康与生活的影响程度而确定。在重大疾病保险合同中，保险合同的制定者不仅将重大疾病限制性解释为某几种疾病，往往还对其列举的疾病再注释为应达到某种程度。在投保人、被保险人或受益人申请理赔时，保险人要么以不是合同列举的病种，要么以没有达到其注释中的程度为由拒绝理赔。这就涉及到没有列入其解释病种的疾病或没有达到其注释程度的疾病能否称之为重大疾病的问题。显然，认为只有保险合同所列病种才为重大疾病或只有达到其注释程度的疾病为某种重大疾病，是不正确的。保险公司制定的格式条款中对重大疾病的定义仅列举了部分重大疾病的病症、疾病名称、治疗方法，保险公司没有列举的疾病同样可能是重大疾病。
二、对重大疾病的理解应正确运用保险合同的不利解释
保险合同中的不利解释原则，又称为疑义利益解释原则，其基本含义是当保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同内容发生争议时，应作有利于被保险人的解释。这是目前世界各国司法在解释保险合同条款时普遍采用的一项基本原则，我国保险法第三十一条也作了规定。笔者认为，不利解释原则除包括通常的含义外，还应包括如下含义：当对保险合同某条款所使用的词句，可以作出多种合理解释，而其中一种解释是对保险人不利时，应采用对保险人不利的那一种解释。因为不利解释原则适用的前提往往是保险合同所使用的概念、词句、内容或外延不清，或者可以作出多种解释。本案涉及的问题属于保险合同所使用的疾病专业术语有另外一种表述的情形，应该适用《保险法》第三十一条规定的不利解释原则。
三、疾病名称因表述不同与合同约定不符，应认定属于合同约定的重大疾病
该案中原告患病晕倒，经医院抢救，诊断为：1、蛛网膜下腔出血、2、左侧额叶脑骨折、3、多发性肋骨骨折、4、腰椎压缩性骨折。原告住院后在医生积极抢救下幸存，术后在家属的悉心照顾下，病情好转。原告直到现在还是讲话困难，胡言乱语，生活需要家人照顾。根据相关医学理论，"蛛网膜下腔出血"是"脑中风"的别名，韩某病历上的表述是"蛛网膜下腔出血"，保险合同的表述是"脑中风"。这两种表述是中、西医学对疾病名称的不同表述，但所指的病情是一样的。这种病情，西医叫做"蛛网膜下腔出血"，中医叫做"脑中风"。根据不利解释原则，符合保险合同中第23条释义，重大疾病中十种疾病的第三项"脑中风"，同时也符合保险条款对"脑中风"的注释，脑中风后遗症，原告因病生活无法自理，因此，保险公司应该履行保险合同约定的理赔义务。
（许建军 廉玉光）
【裁判要旨】"重大疾病"应是那些严重影响患者生命健康和生活疾病的统称，也就是需要住院治疗和花费较高的疾病。某一疾病是否属于"重大疾病"，应以通行的医学标准以及结合疾病对患者健康与生活的影响程度而确定。对重大疾病的理解应正确运用保险合同的不利解释。疾病名称因表述不同与合同约定不符，应认定属于合同约定的重大疾病。
