（一）首部

1、判决书字号：北京市西城区人民法院（2013）西民初字第1021号

2、案由：人身保险合同纠纷

3、诉讼双方
原告：寇某、史某1、史某2、史某3。
委托代理人杨变荣，山西同辉律师事务所律师。
委托代理人苏俊杰，山西同辉律师事务所律师。
被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司。
负责人李某，总经理。
委托代理人胡某，中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司职员。
委托代理人王某，中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司职员。

4、审级：一审。

5、审判机关和审判组织
审判机关：北京市西城区人民法院
合议庭组成人员：审判长：张瑞存；人民陪审员：严晓红、刘艳云。

6、审结时间：2013年4月15日。

（二）诉辩主张

原告寇某、史某1、史某2、史某3起诉称：原告的亲属史某4于2010年10月29日参加由山西商务国际旅行社有限公司（以下简称山西国旅）、北京凤凰假期国际旅行社有限公司（以下简称凤凰国旅）组织的"欧洲十一国十四天游"旅行团。组团期间，凤凰国旅曾代史某4在保险公司处投保了旅行意外伤害保险，险种包括保险金额为30万元的突发急性病身故保险。2010年11月14日，史某4参加的旅行团到达德国境内后，史某4因急性病被紧急送往德国境内医院进行救治，后经医院诊断为急性心肌炎。由于病情恶化，史某4于2010年12月10日不治身亡。此后原告多次要求保险公司向其支付理赔款均遭拒绝。原告认为被告据以拒绝理赔的保险条款"因突发急性病身故是指被保险人在保险期间内突发急性病，并自发病之日起7日内因该疾病或该疾病并发症身故"是免责条款，是无效的，同时由于保险公司未对该条款进行明确说明，该条款也不应产生效力。原告诉至本院，

其诉讼请求为：1、判令保险公司向原告支付突发急性病身故保险金30万元；2、判令保险公司承担本案诉讼费用。

被告保险公司辩称，保险公司与史某4之间的保险合同关系是基于保险公司与凤凰国旅于2010年2月1日签订的旅游安全保险协议而成立，史某4是本案所涉保险合同的被保险人，投保人是凤凰国旅。根据前述旅游安全保险协议后附的《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加旅游突发急性病定期寿险条款》规定，突发急性病身故是指被保险人在保险期间内突发急性病，并自发病之日起7日内因该疾病或该疾病并发症身故。史某4于2010年11月14日发病，至其死亡之日2010年12月10日已超出7日，不在保险责任范围之内。因此，保险公司不同意原告的诉讼请求。

（三）事实和证据
北京市西城区人民法院经公开审理查明：
2010年2月1日，凤凰国旅与保险公司签署了旅游安全保险协议。凤凰国旅作为投保人，为其承办的旅游团人员向保险公司投保旅游安全人身意外伤害保险。保险公司根据《中国太平洋人寿保险股份有限公司旅游安全人身意外伤害保险条款》、《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加旅游突发急性病定期寿险条款》、《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加旅游突发急性病医疗保险条款》及该协议所载内容承担相应的保险责任。
第五条约定"本保险的保险责任、责任免除内容详见《保险条款》。凤凰国旅在本协议上盖章后即表明保险公司已向凤凰国旅对《保险条款》中的保险责任、责任免除内容做出了明确说明，凤凰国旅对该内容已完全知悉。"凤凰国旅在该协议最末一页甲方签章处加盖了公章。
该协议所附《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加旅游突发急性病定期寿险条款》是由保险公司提供的格式条款。该条款第2.4条约定了保险责任：被保险人因突发急性病身故，保险公司按基本保险金额给付身故保险金，保险公司对该被保险人的本项保险责任终止。......上述"因突发急性病身故"是指被保险人在保险期间内突发急性病，并自发病之日起7日内因该疾病或该疾病并发症身故。
2010年10月29日，史某4与山西商务国际旅行社有限公司（以下简称山西国旅）签订了团队出境旅游合同（代理招徕专用），为其本人以及孙某报名出境旅游。合同约定旅游的出发时间为2010年11月2日，结束时间为2010年11月15日。本合同系山西国旅接受凤凰国旅依照法律法规委托，代理招徕出境旅游者。2010年11月2日，史某4参加了山西国旅与凤凰国旅组织的"欧洲十一国十四天游"旅行团。
凤凰国旅公司为其旅行团人员向保险公司投保旅行意外伤害保险（含紧急救援）H款，保险公司于2010年10月25日签发了保险单。保险单约定保险期间为2010年11月3日至11月15日共13天，合同的生效日为2010年11月3日。保险责任包括意外身故保险、意外残疾保险、突发急性病身故保险、医疗保险等，其中突发急性病身故保险的保险金额为30万元。合同约定被保险人名单附后，人数总计43人，该保险单所后附旅行意外伤害保险人名清单中包含有史某4，保险费为30元。
在该保险单最下方注明本保险适用中国太平洋人寿保险股份有限公司《旅游安全人身意外伤害保险条款》、《附加旅游突发急性病定期寿险条款》、《附加旅游突发急性病医疗保险条款》。庭审中，原被告双方一致确认，凤凰国旅是本案所涉旅行意外伤害保险（含紧急救援）H款的投保人。
2010年11月14日，史某4因突发疾病被送往德国夏丽台医院抢救治疗，并被诊断为急性心肌炎、心源性休克等疾病。2010年12月10日，史某4经医治无效死亡。庭审中，原、被告双方均表示认可史某4系因急性心肌炎死亡。
原告寇某系史某4之妻，原告史某1系史某4之子，原告史某2系史某4之父，原告史某3系史某4之母。
上述事实由下列证据证明：
1、常住人口登记卡、户口登记表及亲属关系公证书；
2、保险公司企业年检结果查询网页打印件；
3、团体出境旅游合同、出境旅游报名表、存单和签证资料的收条两张；
4、旅行意外伤害保险（含紧急救援）H款保险单、旅行意外伤害保险人名清单；
5、门诊就医合同、病历；
6、领事证明及死亡证明；
7、史某1与保险公司就理赔进行沟通的通话录音；
8、2009年和2010年史某4的体格检查表及检验申请报告单；
9、住宿费、交通费、丧葬费、翻译费、签证费及公证费各项费用的票据；
10、户口注销证明及夏丽台医院费用清单。
11、旅游安全保险协议、中国太平洋人寿保险股份有限公司附加旅游突发急性病定期寿险条款、史某4个人保险凭证、凤凰国旅出具的情况说明；
12、保险公司2009年与凤凰国旅签订的旅游安全保险协议；
13、凤凰国旅职员廖秀敏的证言。

（四）判案理由
北京市西城区人民法院审理后认为，本案争议所涉的旅行意外伤害保险（含紧急救援）H款，凤凰国旅作为投保人，史某4为被保险人，该保险合同经本院审查未发现具有法律规定的导致合同无效的情形，因此本院判定上述保险合同合法有效，各方当事人均应当依照保险合同的约定行使权利、履行义务。
在保险合同整体有效的基础上，本案双方争议的焦点是保险条款中关于"上述因突发急性病身故是指被保险人在保险期间内突发急性病，并自发病之日起7日内因该疾病或该疾病并发症身故"的约定之效力，进而关系到保险公司应否就史某4的死亡承担给付身故保险金的责任。
一、关于争议条款的性质
本案所涉保险合同所适用的条款为《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加旅游突发急性病定期寿险条款》，该保险条款在保险责任部分约定了被保险人因突发急性病身故，保险公司按基本保险金额给付身故保险金，保险公司对该被保险人的本项保险责任终止。......上述"因突发急性病身故"是指被保险人在保险期间内突发急性病，并自发病之日起7日内因该疾病或该疾病并发症身故。
本案双方争议的条款即为"上述'因突发急性病身故'是指被保险人在保险期间内突发急性病，并自发病之日起7日内因该疾病或该疾病并发症身故"的表述。原告认为该条款属于责任免除的条款，将保险公司对被保险人在保险期间内突发急性病，并自发病之日起7日之外因该疾病或该疾病并发症身故的保险责任予以排除，减轻了保险公司的责任。
《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第二条规定，本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。依据上述规定，在人身保险合同中，保险责任是指当被保险人死亡、伤残、疾病或达到合同约定的年龄、期限等条件时保险公司承担的给付保险金的责任。
保险法第十六条第七款规定，保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。依据《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加旅游突发急性病定期寿险条款》关于保险责任的约定可以判定，保险公司承担保险责任的保险事故是指被保险人在保险期间内突发急性病，并自发病之日起7日内因该疾病或该疾病并发症身故。
免责条款是指保险合同中规定保险公司减轻、免除保险责任的条款。其本质是在保险责任范围内的保险事故发生之后，属于保险责任范围内的、保险公司本应当赔偿或给付的的保险金，由于某些特定事由的出现，保险公司赔偿或给付保险金的责任完全或者部分免除。
所谓"免责"，是指保险公司本应承担的保险责任的特定免除。判定一个保险条款是免责条款，首先要求该免责条款所免除的责任是保险责任范围内的保险责任，只有在保险责任范围内的保险事故，才存在保险责任免除的可能性。保险责任与责任免除是包含关系，保险责任所指向的责任内容，涵盖责任免除所指向的责任内容。
本案所争议的条款规定在保险责任条款项下，是对保险责任的界定，并不是对保险责任的免除。原告主张所争议的条款为免责条款，混淆了保险责任条款与免责条款的概念，对该主张本院不予以支持。
二、关于争议条款的效力
本案所涉保险属于商业性质的保险，只要不违反法律的强制性规定，保险合同的当事人就有权自行约定相应的保险责任范围，这属于合同自由的范畴。突发急性病身故保险是旅行意外伤害保险的一部分，该险种的目的在于承保被保险人在出外旅游期间内突发急性病并因此在短期内死亡的风险。本案所涉及的旅行意外伤害保险的保险期间为13日，保险费30元，保障范围包括了意外身故保险、意外残疾保险、突发急性病身故保险、医疗保险等数个险种，其中突发急性病身故保险保险金额为30万元。综合该险种投保目的、保险期间、保险费与保险金额等诸多因素考量，该保险合同关于突发急性病身故保险中将保险事故限定为被保险人在保险期间内突发急性病，并自发病之日起7日内因该疾病或该疾病并发症身故并无不合理之处。
原告主张该争议条款加重了被保险人的责任，要求被保险人必须在7日内死亡，因此应属无效条款。对此本院认为，所谓加重被保险人的责任是指保险人要求被保险人为行使保险金请求权而承担缺乏法律依据、严重不合理或者超出其负担能力的责任。而该条款意在确定何为保险事故，进而明确保险责任的范围，并非要求被保险人必须在发病之日起7日内死亡。因此，原告关于争议条款无效的主张本院不予支持。
另外，原告尚主张保险公司未对该条款进行明确说明，不应当产生效力。保险法要求保险公司必须对责任免除的条款进行明确说明，否则该责任免除条款不产生效力。如前所述，本案争议的条款并非责任免除的条款，而是约定保险责任的条款，不因保险公司是否履行了明确说明义务而产生效力的差异。
本案所涉保险合同的投保人是凤凰国旅，而保险公司对保险合同中的责任免除条款履行明确说明义务的对象是投保人，并非被保险人。依据保险公司和投保人凤凰国旅签订的《旅游安全保险协议》，保险公司已对保险条款中的责任免除内容向投保人凤凰国旅进行了明确说明。因此，即使该争议条款属于原告主张的责任免除条款，也由于保险公司履行了向投保人明确说明的义务而依法产生效力。
三、保险公司不应承担给付突发急性病身故保险金的责任。
根据保险合同的约定，被保险人在保险期间内突发急性病，并自发病之日起7日内因该疾病或该疾病并发症身故，保险公司按基本保险金额给付身故保险金。本案中被保险人史某4从发病之日至其因治疗无效而死亡之日已超过7日，不属于发生了保险合同所约定的突发急性病身故保险的保险事故，保险公司不应承担给付突发急性病身故保险金的保险责任。因此，对于原告的诉讼请求本院不予支持。

（五）定案依据
北京市西城区人民法院依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条第七款、第十七条、第十九条之规定作出如下判决：
驳回原告寇某、原告史某1、原告史某2、原告史某3的诉讼请求。
案件受理费五千八百元，由原告寇某、原告史某1、原告史某2、原告史某3共同负担。

（六）解说
目前,保险业中的保险条款基本上都是格式条款,而其中往往又包含了免责条款，免责条款作为保险合同中的重要条款在保险实践中运用非常广泛。同时由于免责条款本身的性质特点，法律必须对其制定和适用进行一定的干预，以维护合同双方权利义务的平衡。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。正是由于免责条款在保险实践中的经常出现以及法律对其特殊的规则，导致在保险合同纠纷中关于免责条款的争议频频出现。本案争议的焦点就是保险责任条款是否属于免责条款。
免责条款，在保险法中是指免除保险人责任的条款。对于保险条款中哪些条款属于保险法概念下的免责条款，实践中往往存在不同认识。本案中原告即认为中国太平洋人寿保险股份有限公司附加旅游突发急性病定期寿险条款关于保险责任的约定属于免责条款，因为该保险责任条款中对于保险责任进行了界定。该观点混淆了保险责任条款与免责条款的关系。
保险责任条款是保险合同成立的必要条款，是免责条款存在的前提。没有保险责任条款，对于何种情形下保险人需要承担给付保险金的责任即无法确定，这属于保险合同的主要权利义务没有约定或者约定不明确，因此保险合同不成立。免责条款是指保险合同中规定的免除保险公司保险责任的条款。其本质是在保险责任范围内的保险事故发生之后，属于保险责任范围内的、保险公司本应当赔偿或给付的的保险金，由于某些特定事由的出现，保险公司赔偿或给付保险金的责任完全或者部分免除。因此判断一个条款是否属于免责条款，首先需要先明确何为保险责任，没有明确的保险责任，免责无从谈起。保险合同中对何为保险责任的约定不属于免除保险人责任的约定，保险公司只能依据合同约定的保险责任范围承担保险责任，对不属于保险责任范围内损失等不承担责任不属于免除其保险责任的情形。
判断保险条款是否属于免责条款，需要对保险人责任免除正确解读。保险人对于本属于保险责任范围内的保险事故所造成的损失因某种特殊原因不承担或者少承担保险责任的情形即为保险人责任免除，对于规定上述情形的保险合同条款即为保险人免责条款。
作为各保险公司制定的格式条款的保险合同，往往包含有责任免除部分，该部分属于免责条款自然没有异议。但是判断一个合同条款是否属于保险人免责条款，既不能仅依据其是否被置于保险合同条款中的"责任免除"这一部分，也不能仅依据其是否被冠以"责任免除"的名称，而要凭借该条款所约定的权利义务的具体内容来判断该合同条款是否符合免责条款的特征，尤其是看其实质上是否减轻或免除了保险公司对于合同所约定的保险责任范围内的保险事故所造成损失的赔偿责任。
（张瑞存）