（一）首部

1.判决书字号
一审判决书：江苏省扬中市人民法院（2012）扬商初字第429号民事判决书
二审判决书：江苏省镇江市中级人民法院（2013）镇商终字第73号民事判决书

2.案由：人身保险合同纠纷。

3.诉讼双方
原告（被上诉人）：邹某，女。
委托代理人：徐金生，扬中市三茅街道法律服务所法律工作者。
被告（上诉人）：中国人寿保险股份有限公司扬中支公司，住所地扬中市三茅街道翠竹北路85号。
负责人：黄波，经理。
委托代理人：朱安国，支公司职员。
委托代理人：丁忠，江苏民脉律师事务所律师。

4.审级：二审。

5.审判机关和审判组织
一审法院：江苏省扬中市人民法院。
合议庭组成人员：审判长：陈宁。
二审法院：江苏省镇江市中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：赵晖；审判员：葛荣贵、谢铭。

6.审结时间：
一审审结时间：2012年12月14日。
二审审结时间：2013年3月20日。

（二）一审辩诉主张

1.原告诉称
其丈夫朱秀才于2009年3月2日为自己向被告投保了国寿瑞鑫两全保险，并按期按约缴纳了保险费。2012年5月20日，原告被查出患有慢性白血病，按照保险合同附加险条款约定，其应获得保险金110660.28元，但被告拒绝支付。故诉至法院，要求被告立即支付重大疾病保险金110660.28元，并承担本案诉讼费用。

2.被告辩称
原告患有慢性白血病是事实，但其患病时间是在保险合同规定的复效观察期一年内，按照保险合同第六条约定，复效观察期内患有本合同约定的重大疾病，不属于责任范围，被告不应承担保险责任。故请求驳回原告的诉讼请求。

（三）一审事实和证据
扬中市人民法院经公开审理查明：朱秀才是原告邹某的丈夫。2009年3月2日，朱秀才、原告邹某与被告人保扬中支公司签订编号为2XXX-XXXXX-XXXXXX-4号《保险合同》一份，投保单号1XXXXXXXXXXXXXX9，投保人朱秀才，被保险人邹某，合同生效日期2009年3月14日，交费方式年交，交费日期每年的3月14日，险种名称为国寿瑞鑫两全保险（分红型）和国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险，两项险种标准保费合计10000元，保险期间38年，交费期满日2019年3月13日。
保险合同国寿瑞鑫两全保险（分红型）条款第七条约定："责任免除。因下列任何情形之一导致被保险人身故，本公司不负保险责任：......七、被保险人在本合同复效之日起一百八十日内因疾病......"。第十一条约定："合同效力恢复（复效）。在本合同效力中止之日起二年内，投保人可填写复效申请书，并提供被保险人的健康声明书或二级以上（含二级）医院出具的体检报告书，申请恢复合同效力，经本公司审核同意，自投保人补交所欠的保险费及利息、借款及利息的次日起，本合同效力恢复"。
国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险条款第六条约定："保险责任。在本附加合同保险期间内，被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一年后，初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按本附加合同的基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本附加合同终止。若因意外伤害导致上述情形，不受一年的限期。"第七条约定："责任免除。因下列任何情形之一，导致被保险人患重大疾病，本公司不负保险责任：一、投保人或受益人对被保险人的故意杀害或故意伤害；二、被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕；三、被保险人服用、吸食或注射毒品；四、被保险人酒后驾驶、无合格有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；五、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；六、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；七、核爆炸、核辐射或核污染；八、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。无论上述何种情形发生，导致被保险人患重大疾病，本公司不承担给付保险金责任。"第九条约定："受益人的指定和变更，除本附加合同另有指定外，本附加合同的受益人为被保险人本人"。第十四条约定："恶性肿瘤属于本合同所指的重大疾病"。
同日，朱秀才在被告提供的《投保提示书》上签名。该提示书第七条载明："缴付保险费是投保人的义务，请您及时缴付保险费，否则宽限期（您如未在约定交费日期交付保险费的，自次日起六十日为宽限期）结束后您的保险合同效力将中止。在效力中止期间，本公司不承担保险合同约定的保险责任。在合同效力中止之日起二年内，您可以申请办理复效手续，本公司将根据申请复效时被保险人的健康及其它情况重新评估，复效时要重新计算保险合同观察期，还可能会加费、特约除外责任甚至拒绝您的复效申请。合同效力中止之日起二年内未达成协议的，本公司有权解除合同并退回现金价值。"
2009年3月30日，被告公司工作人员通过电话回访朱秀才。在该通话中，朱秀才认可对其所签订的保险合同中的保险责任、责任免除等内容都已了解。
合同签订后，朱秀才按约分别于2009年3月14日和2010年3月14日支付了2009年3月14日至2011年3月13日的两年保险费，合计20000元。2011年3月14日，合同约定的交费日到期时，朱秀才没有交纳2011年3月14日至2012年3月13日的保险费。同日，被告公司工作人员通过电话提醒朱秀才最晚应在60日宽限期即2011年5月13日前交纳2011年保险费以免保单失效。2011年6月21日，朱秀才交纳了2011年3月14日至2012年3月13日的保险费10000元及自2011年5月14日至6月21日止的复效利息52.25元。2012年3月15日，朱秀才向被告交纳2012年3月14日至2013年3月13日的保险费10000元。
2012年5月11日，苏州大学附属第一医院临床诊断原告邹某为CML（慢性髓细胞白血病）。同年6月初，原告向被告提出给付重大疾病保险金110660.28元的申请。同年7月2日，被告向朱秀才发出核定通知，以原告投保的瑞鑫两全保险合同于2011年6月21日复效，目前仍处于复效观察期内为由，故拒绝赔付保险金。
以上事实有下列证据证明：
1.保险合同，证明当事人双方之间存在保险合同关系；
2.保单号查询收付费流水记录，证明原告已缴纳被告也已收取保险费用的事实；
3.医疗检测报告、病历本，证明原告患有保险合同中规定的重大疾病，即慢性白血病的事实；
4.核对通知，证明被告拒绝赔付的事实；
5.投保提示书、回访记录及录音记录，证明被告履行了告知复效观察期的事实，原告已经签收了保单，并已了解保险责任和责任免除等相关条款内容；
6.庭审笔录等证据材料。

（四）一审判案理由
扬中市人民法院经审理认为：朱秀才、原告邹某与被告签订的保险合同系自愿订立，其内容不违反我国法律、行政法规的强制性规定，故朱秀才、原告邹某与被告人保扬中支公司之间的保险合同关系应认定合法有效。
投保人朱秀才每年缴纳保险费的时间是3月14日，根据保险合同规定，被告给予投保人60日宽限期，即至5月13日为最后缴费期限，否则保险合同效力则处于中止状态。2011年3月14日，因朱秀才未缴纳当年保险费，被告公司通过电话回访形式提醒朱秀才最晚应于当年5月13日缴纳保险费，朱秀才于当年6月21日交纳了2011年保险费，根据被告提供的《核定通知》显示，被告认可双方保险合同于原告交费当日，即6月21日效力恢复（即复效）。本案被保险人即原告邹某于2012年5月11日经医院查出患有CML（慢性髓细胞白血病），据此要求被告赔付重大疾病保险金。被告依据保险合同国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险条款第六条，认为原告邹某疾病发生在复效观察期一年内，故此拒赔。原告认为被告未履行告知义务，不服被告的拒赔决定，向法院提起诉讼。
合同法第三十九条规定采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。本案中，该保险合同为格式合同，被告为提供格式合同的一方当事人，该合同中的复效观察期为免除被告责任的条款，被告理应采取合理方式提请投保人或被保险人注意。为此，被告在国寿瑞鑫两全保险（分红型）的第七条责任免除条款第七项特别约定了180日为复效观察期；但被告在国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险的第七条责任免除条款中却没有约定复效观察期限，而是在第六条保险责任中以"被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一年后......"的形式进行了约定，该约定从合同相对人视觉审阅效果上不醒目；另外，被告要求投保人朱秀才签署的投保提示书第七条仅约定"......复效时要重新计算保险合同观察期，......"，并未明确观察期为一年；而且被告公司在2011年3月14日宽限期电话回访提醒中，也未告知复效观察期问题。当对格式条款的理解发生争议时，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。故本院认为被告未尽到特别提示义务，双方签订的保险合同中关于国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险复效观察期，应采信180日的约定条款。
朱秀才已经足额交纳了保险费，被告理应按照合同约定向原告邹某赔付重大疾病保险金。故对原告请求被告支付附加合同基本保险金额300%的重大疾病保险金110660.28元的诉讼请求，本院予以支持。

（五）一审定案结论
扬中市人民法院依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第三款之规定，判决如下：
被告中国人寿保险股份有限公司扬中支公司应于本判决生效之日起十日内向原告邹某支付重大疾病保险金110660.28元。
如果被告中国人寿保险股份有限公司扬中支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

（六）二审情况

1.二审辩诉主张
（1）上诉人（原审被告）诉称
上诉人人保扬中支公司不服原审判决，向本院镇江市中级人民法院提起上诉，要求撤销原审判决，依法改判驳回邹某的诉讼请求。其主要理由是：1、因投保人未按时续交保费导致保险合同效力一度中止，本案诉争合同于2011年6月21日复效，2011年5月11日被上诉人被医院确诊患有CML，该事由发生在保险合同复效后的一年内。因此，被上诉人发生的被确诊患有CML的事由并不属于保险合同约定的保险责任范围。2、附加大病保险的此条约定是对于保险责任范围的约定，而不是一审判决认定的免责条款。3、一审判决以上诉人未尽到特别提示义务为由采信主合同中免责条款中约定的180天复效观察期为附加合同中的复效观察期是错误的，附加合同中的一年复效观察期是保险责任范围条款中的约定。这两个关于期间的约定是两个完全不同的概念，既不相互矛盾也不存在歧义。
（2）被上诉人辩称
1、上诉人与投保人订立合同时未对免责条款尽到说明义务。2、投保说明书等上诉人提供的证据中所谓投保人的签名不是投保人的真实签名。3、有关复效期的规定上诉人在保险合同中未明确标注，在宽限期电话回访及被上诉人交纳保费时，上诉人亦未对复效期作说明。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。

2.二审事实和证据
镇江市中级人民法院经开庭审理，双方当事人在二审中均未提供新的证据，查明的事实与原审法院查明的事实一致。

3.二审判案理由
镇江市中级人民法院经审理认为：上诉人与被上诉人签订的国寿瑞鑫两全保险（分红型）（主险）、国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（附加险），是两份既相互联系又相对独立的保险合同。在对本案争议的保险合同复效后，被保险人被确诊为患有附加险合同所规定的重大疾病，对此情形保险人是否应承担赔付责任，在案涉这合同和附加险合同中却作了差异性规定，即主险合同中将此种情形规定在责任免除条款中，且规定了180天的期间，而在附加险合同中则规定在保险责任的条款中，并规定了一年的期间。正是由于主险合同和附加险合同中的不同规定，导致了保险人和被保险人对复效期产生了不同理解，从而引发了本案的争议。纵观本案，本案真正的争议焦点应是保险合同的复效期如何计算。对此本院认为：一、本案所争议的保险合同的复效期应从2011年3月14日起算。在主险的保险条款的合同效力恢复（复效）条款中规定"自投保人补交所欠的保险费及利息、借款及利息的次日起，本合同效力恢复"，但对"合同效力恢复"确未作进一步解释。结合本案，投保人朱秀才每年缴纳保险费的时间应是3月14日，人保扬中支公司给予投保人60日宽限期，即至5月13日为最后缴费期限，否则保险合同效力则处于中止状态。2011年3月14日，朱秀才未缴纳当年保险费，朱秀才于当年6月21日交纳了2011年3月14日至2012年3月13日的保险费及自2011年5月14日至6月21日止的利息，双方保险合同于交费当日效力恢复（即复效）。此处恢复的是因未及时交费而被中止的保险合同，被恢复的保险合同的效力期间应当是2011年3月14日至2012年3月13日，而保险人收取的也是2011年3月14日至2012年3月13日的保险费，并且收取了延迟交费的利息。因此，2011年6月21日是保险合同恢复效力的时间节点，但恢复的是2011年3月14日至2012年3月13日之间的保险合同，复效之日应当从2011年3月14日计算。二、保险人认为复效应当从2011年6月21日起计算是错误的。1、如按上诉人的理解，复效应当从2011年6月21日起计算，则2011年6月21日起计算的就不是复效期，而是合同的重新生效，是新的保险合同，而复效恢复的则是被中止的合同的效力。2、如从2011年6月21日起计算复效期及复效观察期，保险人自2011年3月14日至2011年6月21日收取的保险费及利息则没有对应的义务。3、保险人收取了延期交费的利息，保险人并未因投保人的延迟交费受到损失；投保人交纳了延期交费的利息，应视为等同于投保人在宽限期内交纳了保险费用。三、在附加险的保险条款中，对复效未作解释，应当以主险的解释为准。保险人在保险合同条款中对有可能导致保险人不承担保险赔付义务的相关条款未进行特别提示，且保险人对复效的解释与被保险人的理解又不一致，也与通常理解不一致。因保险合同是格式合同，由保险人提供，应作不利于保险人的解释。因此，被保险人被确诊患有CML疾病时已超过复效观察期，被保险人应当理赔。综上，上诉人的上诉理由不成立，原审判决认定事实清楚，判决结果正确，应予维持。

4.二审定案结论
镇江市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。

（七）解说
合同法第三十九条规定采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。当对格式条款的理解发生争议时，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案中，保险人在保险合同条款中对有可能导致保险人不承担保险赔付义务的相关条款未进行特别提示，且主保险合同和附加险合同中关于复效期规定的不一致，导致保险人对复效的解释与被保险人的理解不一致，也与通常理解不一致。另外，在附加险的保险条款中，对复效未作解释，应当以主险的解释为准。因保险合同是格式合同，由保险人提供，应作不利于保险人的解释。
在生活实践中，重大疾病保险等寿险类保险合同由于保险期限较长，投保人可以分期缴纳保险费用。投保人未及时缴纳保险费的，此时合同处于中止状态。投保人向保险公司补交保险费及延期利息的，保险合同效力应即恢复，被恢复的保险合同的效力期间应当从合同中止之日起连续计算，而并非从补交保险费之日起重新计算，而此时保险合同约定的"复效观察期"亦应以原效力中止之日为起始之日。
（陈宁、熊鹰）