（一）首部

1．判决书字号：四川省成都市青羊区人民法院（2013）青羊民初字第1652号判决书

2．案由：保险合同纠纷。

3．诉讼双方
原告：汤某。
委托代理人：卢思位，北京盈科（成都）律师事务所，律师。
委托代理人：卓勇，北京盈科（成都）律师事务所，律师。
被告：太平人寿保险有限公司四川分公司。
委托代理人：傅江，四川川达律师事务所，律师。

4．审级：一审。

5．审判机关和审判组织
审判机关：四川省成都市青羊区人民法院。
独任审判员：审判员：杨进。

6．审结时间：2013年9月10日。

（二）诉辩主张

1．原告诉称
原告汤某于2012年6月2日在被告太平人寿四川分公司处投保（保险合同编号：002706325XXXXXX），合同生效日为2012年6月2日，险种包括太平康颐金生终身寿险（分红型）、太平附加康颐金生提前给付重大疾病保险（以下简称附加合同）及太平真爱健康医疗保险2007。2012年10月22日，原告因颈部包块入院，被确诊为甲状腺恶性肿瘤，属于附加合同第十八条第1项的保险范围。但被告以附加合同第6条中的重大疾病保险金条款第二款"等待期条款"为由拒绝赔付。原告认为被告签订合同时违背诚信原则，其提供的格式条款中的部分内容排除了投保人的基本权利，应属无效条款，被告应当理赔。故请求人民法院判令：1.确认附加合同第6条中的重大疾病保险金条款第二款无效；2.被告向原告支付保险金200 000元；3.被告向原告支付逾期违约金（以保险金200 000元为本金，按年10%计算自2012年12月14日起至2013年3月6日的利息，共计4 500元）；4.被告继续履行双方签订的保险合同；5.被告承担本案的诉讼费用。

2．被告辩称
双方订立的合同合法有效，被告已给付原告保险金，合同终止，无法继续履行，原告关于保险金和利息的主张没有事实和法律依据。请求驳回原告诉请。

（三）事实和证据
四川省成都市青羊区人民法院经公开审理查明：汤某与太平人寿四川分公司于2012年6月1日签订《保险合同》，包括《太平康颐金生终身寿险（分红型）条款》《太平附加康颐金生提前给付重大疾病保险条款》（以下简称《重大疾病条款》）及《太平真爱健康医疗保险2007条款》三份附加合同。《重大疾病条款》首页"特别提示"项下载明"本产品保险责任有等待期，请您留意"，第六条"重大疾病保险金"项下设置了自该附加合同生效日起90天的等待期，并在第二款约定"如果被保险人经医院确诊初次患上本附加合同第十八条所定义的重大疾病，并且首次发病时间在等待期内，保险人不承担保险责任并无息退还主合同及本附加合同所交的保险费，主合同及本附加合同的效力同时终止"。同时，《重大疾病条款》对"发病"一词定义为"被保险人出现本附加合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症，但不包括本附加合同生效或恢复效力前的任何疾病或症状"。汤某也在投保单上签注"本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书"并签名。
2012年8月23日，汤某在四川大学华西医院超声科对甲状腺进行了检查，诊断为"甲状腺双侧叶不均匀改变伴弥漫钙化，右侧叶明显：弥漫性硬化性乳头状CA？气管旁及双侧颈部淋巴结长大，结构异常"。
2012年10月22日，汤某进入成都上锦南府医院。10月26日，行"全甲状腺切除＋双侧功能性颈部淋巴结清扫术"。11月7日出院诊断：弥漫硬化性甲状腺癌伴双侧颈部淋巴结转移（Ⅰ期）、甲亢经治。
2012年11月19日，汤某向太平人寿四川分公司提出理赔申请，2012年12月14日，太平人寿四川分公司作出理赔案件转帐成功通知书，认为：根据太平真爱健康医疗保险2007条款，汤某符合保险责任范围，同意给付住院津贴保险金650元、住院医疗费用保险金1339.02元。根据太平附加康颐金生提前给付重大疾病保险条款之约定，汤某属于"经医院确诊初次患上本附加合同第十八条所定义的重大疾病，并且首次发病时间在等待期内"之情形，故公司不承担重大疾病保险金的保险责任，并无息退还太平康颐金生终身寿险（分红型）及太平附加康颐金生提前给付重大疾病保险所交保险费。退还保险费为：6100元＋2100元＝8200元。太平康颐金生终身寿险（分红型）及太平附加康颐金生提前给付重大疾病保险及太平真爱健康医疗保险2007的效力终止。并将该款退还至汤某指定帐户。
上述事实有下列证据证明：
1. 原告身份证件、被告组织机构代码证、营业执照及经营保险业务许可证，证明原被告主体适格；
2. 《保险合同》，证明原被告之间存在保险合同关系；
3. 四川大学华西医院上锦分院病理诊断报告，证明原告患甲状腺恶性肿瘤；
4. 理赔案件转帐成功通知书，证明被告未承担重大疾病保险金的保险责任；
5. 当事人陈述，证明双方争议焦点及理由。

（四）判案理由
四川省成都市青羊区人民法院经审理认为：一、关于《重大疾病条款》第六条"重大疾病保险金"项下第二款（以下简称诉争条款）的效力。本案中，汤某与太平人寿四川分公司签订的保险合同系长期健康保险产品，《健康保险管理办法》（以下简称《办法》）未对保险人设置该类保险产品的等待期作出禁止性规定，太平人寿四川分公司有权根据《中华人民共和国保险法》第十四条"保险人按照约定的时间开始承担保险责任"之规定，在保险条款中约定等待期，并从保险合同约定的等待期满后开始承担保险责任，并不违反相关法律法规的规定而无效。《办法》亦未设置等待期的具体期限，太平人寿四川分公司出于降低承保风险的考虑，参照行业惯例，在《重大疾病条款》中对该长期健康保险产品设置90日的等待期并不存在不合理的情形，也并示排除投保人的基本权利，故原告关于上述条款排除投保人基本权利、违背诚信原则的主张不能成立。原告汤某根据《办法》中关于短期团体健康保险产品的责任等待期的授权性规定，及《人身保险新型产品信息披露办法》中关于保险人在犹豫期内完成回访的规定作出的诉称理由，与该争议条款的效力无关。另，虽然从诉争条款的表述来看，诉争条款和合同约定解除权条款系免责条款，但太平人寿四川分公司在《重大疾病条款》首页的"特别提示"中已尽到提醒义务，汤某也在投保单上签注"本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书"并签名。故诉争条款之约定系双方真实意思表示，原告汤某关于太平人寿四川分公司无权单方解除保险合同的理由，缺乏事实和法律依据，本院不予认可。因此，根据民法"法无明文禁止即许可"原则及合同法"当事人意思自治"原则，本院对该诉争条款的效力予以认可。
二、关于汤某发病的时间。从《重大疾病条款》第六条"重大疾病保险金"项下第二款的表述看，"被保险人经医院确诊"和"等待期内首次发病"两项内容属于并列关系，即《重大疾病条款》对"发病"和"确诊"作出了明确区分。且太平人寿四川分公司在《重大疾病条款》中将"发病"一词注释为"被保险人出现本附加合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症，但不包括本附加合同生效或恢复效力前的任何疾病或症状"，符合一般人的正常认知，也符合《重大疾病条款》设置等待期的本意。2012年8月23日，汤某在四川大学华西医院超声科对甲状腺进行了检查；2012年10月26日，四川大学华西医院上锦分院对汤某的病情确诊为甲状腺乳头状癌。根据现有证据，本院认为上述两次检查具有承继关系，汤某于2012年8月23日所做的检查，符合保险合同关于"发病"的定义，该日期即为汤某的首次发病日期。汤某在《重大疾病条款》约定的等待期内首次发病，故双方约定的合同解除条件成就，《重大疾病条款》失效，且太平人寿四川分公司已退还其相应的保险费，故汤某要求太平人寿四川分公司继续履行该合同并支付保险金和逾期违约金的主张，本院不予支持。

（五）定案结论
四川省成都市青羊区人民法院依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第四十五条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百六十条之规定，判决如下：
驳回原告汤某的全部诉讼请求。
案件受理费4 368元，减半收取2 184元，由原·告汤某负担。

（六）解说
随着保险深度和保险密度的加大，各类新保险品种纠纷也逐渐增多。对投保人的保护，不宜过分倾斜，应当充分尊重当事人双方的意思自由，对重大疾病保险中"等待期"免责条款的认定，只要不违反法律法规的强制性规定且履行了相应的提示说明义务，即应认定免责条款有效。
一、重大疾病保险中"等待期"条款的效力认定
保险合同免责条款是由保险人和投保人双方约定，或是保险人单方拟定的，保险人减轻或者免除责任的条款。作为保险合同内容的一部分，缔结免责条款是合同自由的体现，也是当事人意思自治结果，只要这种权利的处分不违反国家的禁止性和强制性规定即可。本案中，原告汤某与被告太平人寿四川分公司签订的保险合同系长期健康保险产品，《健康保险管理办法》（以下简称《办法》）尚未对保险人设置该类保险产品的等待期作出禁止性规定，换言之，太平人寿四川分公司有权根据《中华人民共和国保险法》第十四条"保险人按照约定的时间开始承担保险责任"之规定，在保险条款中约定等待期，并从保险合同约定的等待期满后开始承担保险责任，并不违反相关法律法规的规定而无效。此外，《办法》亦未设置等待期的具体期限，太平人寿四川分公司出于降低承保风险的考虑，参照行业惯例，在《重大疾病条款》中对该长期健康保险产品设置90日的等待期有利于避免投保人恶意骗保等情况出现，平衡双方利益，并不存在不合理的情形，也未排除投保人的基本权利，故原告关于上述条款排除投保人基本权利、违背诚信原则的主张不能成立。
二、保险合同免责条款中保险人的提示说明义务
保险合同免责条款的效力至关保险当事人的重大利益，故对其生效条件的判断，还有赖于法律的特殊规定。按照《保险法》第十七条第二款的相关规定，保险人在合同订立时，必须对免责条款进行必要的"提示"和"明确说明"，否则该免责条款不发生效力。而在本案中，虽然从诉争条款的表述来看，诉争条款和合同约定解除权条款系免责条款，但太平人寿四川分公司在《重大疾病条款》首页的"特别提示"中已尽到提醒义务，原告汤某也在投保单上签注"本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书"并签名。故诉争条款之约定系双方真实意思表示，原告汤某关于太平人寿四川分公司无权单方解除保险合同的理由，缺乏事实和法律依据，法院不予认可。根据民法"法无明文禁止即许可"原则及合同法"当事人意思自治"原则，法院对该诉争条款的效力予以认可。
三、等待期内首次发病即合同解除条件成就
从《重大疾病条款》第六条"重大疾病保险金"项下第二款的表述看，"被保险人经医院确诊"和"等待期内首次发病"两项内容属于并列关系，即《重大疾病条款》对"发病"和"确诊"作出了明确区分。且太平人寿四川分公司在《重大疾病条款》中将"发病"一词注释为"被保险人出现本附加合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症，但不包括本附加合同生效或恢复效力前的任何疾病或症状"，符合一般人的正常认知，也符合《重大疾病条款》设置等待期的本意。从现有证据来看，原告2012年8月和10月先后两次进行的检查具有逻辑上的承继关系，故原告于2012年8月23日所做的检查，符合保险合同关于"发病"的定义，该日期即为汤某的首次发病日期。汤某在《重大疾病条款》约定的等待期内首次发病，即双方约定的合同解除条件成就，《重大疾病条款》失效。
（李潇）