（二）辩诉主张
原告侯某诉称：2012年8月23日原告与被告签订了一份机动车商业保险单，约定将原告的一辆长安小型客车在被告公司投保，交纳保险费2840.89元，具体约定见保险单。在投保期间， 2012年10月4日6时，原告驾驶车牌号为渝X的小型客车在新华桥人行横道时发生交通事故，致行人阮某受伤，住院治疗花去医疗费62975.55元，经黔江区法院调解达成协议，原告赔偿阮某的医疗费62975.55元，事后原告到被告处理赔，被告认为阮某的医疗费中有13856.88元医疗费用药不合理应该剔除，核定医疗费49118.67元，现原告认为被告的理赔不符合法律规定，为此特依据相关法律规定，特诉至法院，请求依法判令：被告赔偿医疗费13856.88元并承担本案诉讼费用。
被告都邦财产保险股份有限公司重庆分公司黔江支公司辩称：2012年10月4日，原告驾驶渝X号长安车在黔江新华桥路段行驶时幢行人阮某，造成阮某受伤的交通事故，经交警认定侯某承担此次事故的全部责任。阮某治疗共产生医疗费62975.55元，后经诉讼至人民法院要求赔偿各项损失197205.05元，经法庭主持调解，被告合计赔偿受害人各项损失132498.47元（包括审核后的医疗费用491148.67元），其中剔除医保范围外费用13856.88元，并于2013年7月4日、8月5日分别支付到位（包括原告垫付的部份医疗费、修车费）。从以上事实可以看出，被告所承保的渝X号车在本次事故中承担全部责任，被告已按责进行了赔偿，在医药费赔偿时按照重庆市医保标准审核，对于不属于医保范围或者超出医保范围用药及费用予以剔除符合相关法律规定，故应该驳回原告的诉讼请求。
（三）事实与证据
2012年8月，原告为其所有的渝X长安客车在被告处分别投保了机动车商业保险和机动车交通事故责任强制保险，对被告承担的保险责任进行了约定，其中机动车商业保险条款中赔偿处理部份第十七条规定"保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额"。2012年10月4日，原告驾驶渝X号长安客车发生交通事故，造成行人阮某受伤，经交警认定，原告承担此次事故的全部责任。后阮某诉至法院要求赔偿，经法庭主持调解，原告赔偿阮某医疗费62975.55元。后原告到被告处理赔，被告按重庆市医保标准审核，以其中13865.88元医疗费不属于医保范围或超出医保范围用药及费用为由予以剔除，不予赔偿。2013年8月6日，原告以被告理赔不符合法律规定为由，诉至法院，请求被告赔偿医疗费13856.88元并承担本案诉讼费用。
诉讼中，经法院释明，被告未对阮某所花医疗费是否与事发交通事故有关进行司法鉴定，同时，诉讼中被告明确表示对都邦财产保险股份有限公司机动车商业保险条款第十七条"保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额"未对投保人即原告履行明确的告知义务。主要证据如下：
1、《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条、二十一条等对交通事故受害人按国家医保标准用药作出了详细的规定，被告根据国家规定制定了相应的都邦商业第三者责任保险第十七条也作了明确说明，商业三者险关于根据医保范围用药进行了赔付的约定不是免责条款，而是按照我国相关法律法规的规定，制定的保险条款，保险条款的内容是经过保监会严格审核通过的；
2、卫生部《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》明确规定，事故伤员必须在当地基本医疗保险规定的范围内选择，保险公司条款的约定符合卫生部文件精神。因此，被告有权按照合同的约定，根据《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》的规定以及相关标准，对医疗费用中不属于医保范围内的用药予以扣除；
3、原告与被告之间是保险合同关系。保险合同是在平等自愿的基础上签订的，因此合同双方应当遵照合同的约定，按照合同的约定执行；4、保险条款保险合同的重要组成部分，既然保险条款中明确规定了关于对伤者按照医保范围用药的规定，就应当遵照执行。被告已经按照法律规定履行了赔偿义务，所产生的诉讼费用完全是原告造成的，理应由原告承担。
（四）判决理由
黔江法院经审理认为：本案争议焦点为，被告依据原被告保险合同中的约定以其中13865.88元医疗费不属于医保范围或超出医保范围用药及费用为由予以剔除而不予赔偿原告是否合理、合法。首先，都邦财产保险股份有限公司机动车商业保险条款第十七条"保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额"的规定是否属于免责条款。保险合同免责条款是当事人双方在合同中事先约定，旨在限制或者免除一方或双方当事人未来责任的条款，本条款形式上虽然不处于被告保险条款中的免责部分条款项下，但实际上是被告通过这一格式化的内容为被告承担赔偿责任限定了范围，客观上减免了被告的责任，限制了投保人的权利，故该条款应视为免责条款。其次，在双方订立的机动车商业保险单上，并未显示被告对该条款做出足以引起投保人注意的有别与一般条款的提示，且被告自认其亦未对该条款向投保人做出明确告知说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七"对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未做出提示或者明确说明的，该条款不产生效力"之规定，该条款不产生法律效力。再次，被告辩称部份医疗费用与事发交通事故无关，经本院依法释明后，被告并未对该部份费用是否与事发交通事故有关提出司法鉴定，根据谁主张谁举证原则，被告对此承担举证不力的法律后果，对被告的该辩称理由不予采信。综上，被告按重庆市医保标准审核，以其中13865.88元医疗费不属于医保范围或超出医保范围用药及费用为由予以剔除，不予赔偿原告不合法亦不合理，原告要求被告赔偿医疗费13856.88元的诉讼请求于法有据，应予以支持。
（五）定案结论
黔江法院根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：
被告都邦财产保险股份有限公司重庆分公司黔江支公司于本判决生效之日起五日内支付原告侯某医疗费13856.88元。
（六）解说
本案争议焦点问题：关于保险合同免责条款的认定以及保险公司是否履行告知义务的认定。
首先，关于免责条款的认定问题。保险合同一般系格式合同，由保险公司事先对合同的内容进行了格式化的拟定，根据格式合同的一般理论规则，当合同条款出现两种以上的理解时，对条文的解释应该采信对保险公司不利的解释方法。是否为免责条款，不应以合同本身的字面含义加以理解，应该从免责条款设立的本意作出广义的理解，即凡是保险公司在保险条款中限制投保人权利，减少或免除保险公司保险责任的条款均应视为免责条款。保险合同中经常在免责条款中罗列部分免责情形，若仅仅认定该部分免责情形为免责条款，对投保人明显不公平，为保险公司在罗列免责条款之外设定减轻保险公司责任的条款提供了机会。
其次，关于履行告知义务问题。保险公司的明确告知义务，通过口头或书面形式履行均可。书面形式经常表现为在保险合同免责条款在保险合同中做出足以引起投保人注意，有别于一般合同条款的提示；保险公司在订立合同过程中，应该对此做出明确说明，在投保人清楚免责条款的免责情形后，投保人以书面形式做出自己清楚该免责内容的意思表示。口头告知义务，因涉及诉讼中证据难以保存的因素，显示案例中比较少见，即使保险公司认为自己履行明确告知义务，往往亦因证据不足，得不到法院的认定。
本案中，保险公司就是在免责条款隐藏在保险合同一般条款中，没有做出有别于一般条款、足以引起投保人注意的提示，同时在与投保人订立合同时，又未对该免责条款对投保人履行明确的告知义务，故条款应属无效，保险公司以此为免责条款而不予承担保险责任的抗辩理由显然不能成立，法院判决支持投保人要求保险公司承担保险责任的主张适用法律正确。
（姚恩 刘玉青）
【裁判要旨】订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免责保险责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单、或者其他保险凭证作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
