(一)首部

1．判决书字号：南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓商初字第61号

2．案由：保险合同

3．诉讼双方：
原告林某，男，汉族，1987年1月14日生。
被告阳光人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称阳光寿险公司），住所地在江苏省南京市鼓楼区山西路68号颐和商厦3楼。

4．审级：一审。

5．审判机关和审判组织。
审判机关:江苏省南京市鼓楼区人民法院。
合议庭组成人员：审判长：邢嘉栋，代理审判员：刘桂占、周磊。

6.审结时间：2013年7月10日

（二）诉辩主张

1.原告林某诉称：2010年7月27日，阳光寿险公司代理人项某到原告工作地点推销保险，原告提出投保申请并如实告知其当时患有肾炎和肾小球疾病。阳光寿险公司经审查后同意承保，双方签订了保险合同，其中《阳光人寿附加万能提前给付重大疾病保险A款》的基本保险金额为120000元，保险期限为终身，合同生效日期为同年7月30日。2012年6月16日，原告住院治疗，被确诊为慢性肾功能衰竭尿毒症期、慢性肾小球肾炎、肾性贫血等多种疾病。出院后，原告于2012年10月15日向阳光寿险公司索赔。后者于同年11月7日以"被保险人投保前已经患病并入院治疗"为由拒赔。原告遂诉至法院，请求判令被告阳光寿险公司赔偿重大疾病保险金120000元，并承担本案诉讼费用。

2.被告阳光寿险公司辩称：原告投保时故意隐瞒其患病事实，不履行如实告知义务，故被告不应承担赔偿责任。请求法院驳回原告的诉讼请求。

（三）事实和证据
南京市鼓楼区人民法院经公开审理查明：
林某于2010年7月6日至7月22日在南京同仁医院住院，出院诊断为肾病综合症及肾功能不全。同年7月23日到南京军区总院门诊就诊，同年7月28日入住肾脏病科进行住院治疗，同年8月3日出院，最后诊断结果为膜增生性肾小球肾炎及慢性乙型病毒性肝炎（活动期）。
另查明，2010年7月27日，林某与阳光寿险公司签订了《阳光人寿财富双账户终身寿险（万能型）》一份，以及附加重大疾病保险。其中，附加重大疾病保险的基本保险金额为120000元，保险期限为终身；投保人及被保险人为林某（23岁），受益人为其女友王某。保险责任条款规定，若被保险人经保险人认可的医院专科医生确诊首次患本附加合同约定的重大疾病，则按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付重大疾病保险金；重大疾病的范围包括终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）等30项疾病。投保书中健康信息告知表第20条询问内容为：您是否曾患有或被告知患有下列症状或疾病？若"是"，请注明疾病名称、症状、医院名称，治疗时间和结果；其中，第5项询问内容为：肝炎、肝炎病毒携带...以及其他消化系统疾病；第6项询问内容为：肾炎、肾结石、肾小球疾病、肾病综合症...尿毒症...以及其他泌尿系统疾病。上述询问告知内容对应的回答"是"或"否"的方框中，被保险人和投保人答复均为"否"，其中10-17项的打"勾"部分为林某填写，其他打"勾"部分、险种信息及投保人声明处的内容为项某填写，林某在投保人及被保险人处签字。阳光寿险公司的投保流程规定，出现肾病综合症的被保险人均属于拒绝承保范围，年龄在45岁以上投保该险种的被保险人需要进行体检，故未要求当时年仅23岁的被保险人林某在投保前进行体检。2010年7月30日，林某按约缴纳了保费6491元，保险合同即日生效。
又查明，2012年6月16日至同年7月17日，林某入住莆田学院附属医院治疗，经该院诊断，林某患有慢性肾功能衰竭尿毒症期、慢性肾小球肾炎、肾性贫血、乙型病毒性肝炎表面抗原携带者等多种疾病。2012年10月15日，林某向阳光寿险公司索赔120000元。林某在接受阳光寿险公司调查询问时，否认投保前有严重的疾病。2012年11月7日，阳光寿险公司以"被保险人投保前已经患病并入院治疗"为由拒赔。
审理中，林某提交的电话录音显示，林某投保时将其患有肾炎的事实向保险代理人项某进行了告知，项某代投保人填写了未如实告知的投保书，且未将林某患病的情况向阳光寿险公司反映；项某还称如果在投保书健康信息告知表中的肾病一栏选择"是"，就买不到这种保险，如果投保后两年内发病不能赔，两年后就算带病投保也将获得保险赔偿。当时就是"赌"林某两年内不生病，没有想到在两年还差一个月时，林某就生病了。项某还授意林某在阳光寿险公司询问其投保前有没有生过病时须回答"没有"。
上述事实有原告林某提交证据如下：
1．保险合同（附保险单、投保书、收据）。证明林某与阳光寿险公司的保险合同关系成立，保费已经按约缴纳；
2. 莆田学院附属医院出院记录、摄影报告、检验报告单、超声检查报告单。上述证据载明林某于2012年6月16日被诊断患有慢性肾功能衰竭尿毒症期、慢性肾小球肾炎、肾性贫血等多种疾病。证明被保险人林某所患疾病已符合保险合同规定的重大疾病理赔标准；
3. 理赔决定通知书。阳光寿险公司以被保险人林某投保前已经患病为由拒赔。证明阳光寿险公司拒绝赔付的事实；
4. 电话录音三份。三段林某与项某的电话录音显示，林某将其患有肾炎的事实向项某进行了告知，项某称如果如实告知，就买不到这种保险，且在投保时即告知投保人，两年之内生病不能赔，两年后就算带病投保也将获得保险赔偿。项某还授意林某在阳光寿险公司询问其投保前有没有生过病时须回答："没有"。当时就是"赌"林某两年内不生病；但是没有想到就在两年还差一个月时，林某就生病了。证明在订立保险合同时，林某已向保险公司代理人如实告知了自己的病情。
被告阳光寿险公司提交证据如下：
1. 同仁医院0021586号病案摘抄。林某住院时间为2010年7月6日，出院时间为同年7月22日，即投保前一日才出院，当时诊断为肾病综合症、肾功能不全。证明林某带病投保，故意不履行如实告知义务；
2. 军区总院出院小结。出院小结显示林某住院时间为2010年7月28日至同年8月4日。证明目的同证据1；
3.项某的调查询问笔录。2012年10月15日，项某在接受阳光寿险公司调查时称，其已将保险条款及免责条款向林某进行了说明。证明保险人已经履行了明确说明义务；
4.林某的调查询问笔录。2012年10月15日，林某在理赔过程中接受保险人调查时，仍然强调自己没有病，未住过院也没有得过严重的疾病。证明目的同证据1；
5.《慕尼黑再保险公司网络版核保手册》。该手册医学核保部分中载明，出现肾病综合症的被保险人均属于拒绝承保范围。证明如果林某对其疾病状况履行了如实告知义务，则无法投保。

（四）判案理由
南京市鼓楼区人民法院经审理认为：林某与阳光寿险公司签订的保险合同合法有效。保险条款规定，重大疾病的范围包括终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）。保险期限内，被保险人林某确诊为患有慢性肾功能衰竭尿毒症期等多种疾病，已经构成保险事故。
关于投保人林某是否为故意不履行如实告知义务，阳光寿险公司是否须承担赔偿责任的问题。一审法院认为：
一、林某在投保时已经向保险代理人告知了其患有肾病的情形。《保险法》解释二第三条规定，保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百三十一条相关规定情形的除外。《保险法》第一百三十一条第三项规定，保险代理人、保险经纪人及其从业人员在办理保险业务活动中，不得有阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务的行为。本案中，虽然投保书系保险代理人代为填写，林某在这份没有如实告知的投保单上签了字。但林某在投保时，已将患有肾病的情况如实告知。在保险代理人作出"只要投保满两年后即可获得赔偿"，"如实告知就无法购买该保险"等虚假宣传，以及阻碍其如实告知的陈述后，林某为取得投保资格，在可能因疾病而产生医疗费用后获得保险赔偿，才在没有如实告知的投保书上签了字。同时，在项某的诱导及阻碍下，林某在保险人询问时又未如实告知其带病投保的情形。因此，阳光寿险公司以林某故意不履行如实告知义务为由主张不承担赔偿责任的意见，没有事实和法律依据，法院不予采纳。
二、保险人应对其代理人的行为承担相应的责任。保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任。本案中，虽然被保险人林某不符合案涉保险合同所设定的承保条件，但其与阳光寿险公司所签订的保险合同已经生效。保险代理人的不规范展业而造成保险人的损失，保险人可另行主张，而不能据此拒绝承担案涉保险合同的赔偿责任。
三、阳光寿险公司不要求被保险人林某体检，应视为其愿意承担相应风险。虽然肾病综合症不属于承保范围，但阳光寿险公司的投保流程，仅要求年龄45岁以上投保该险种的被保险人进行体检。应视为保险人已经通过大数法则的精算，放弃了通过体检方式对45岁以下被保险人的身体状况是否符合承保条件而再次核保甄别的权利。本案中，保险人亦未要求投保时年仅23岁的林某进行体检，应视为其愿意承担相应风险。
四、投保人林某不履行如实告知义务的行为违反了诚实信用原则，可酌情减轻保险人的赔偿责任。保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。案涉投保书的健康信息告知表中，对于被保险人在投保时是否患有肾病的询问所作出的答复，决定着被保险人是否符合保险合同规定的承保条件，能否取得投保的资格从而获得相应的保险保障。如前所述，虽然保险代理人项某的阻碍及诱导行为违反了《保险法》的有关规定。但是，林某亦在项某诱导和阻碍下，产生了通过不履行如实告知义务的方式而获得本无法获得的保险保障之不当心理预期，明知其患有不符合承保条件的疾病，最终仍在作出不实告知的投保书上签了字。林某的行为有违保险活动中所应遵循的诚实信用原则，理应得到否定性评价，得减轻阳光寿险公司30%的赔偿责任。案涉保险的基本保险金额为120000元，故林某主张阳光寿险公司赔偿保险金84000元以外部分的诉讼请求，不应支持。

（五）定案结论
南京市鼓楼区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第一百一十七条第一款、第一百二十七条第一款、第一百三十一条第三项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
1.被告阳光人寿保险股份有限公司江苏分公司自本判决生效后十日内一次性赔偿原告林某保险金84000元；
2.驳回原告林某的其他诉讼请求。

（六）解说
本案争议在于，投保人向保险代理人如实告知后，在保险代理人阻碍、诱导，并代填投保单的情况下，在没有如实告知的投保单上签字，相关的责任如何认定。笔者分析如下：
一是保险代理人代填投保单的责任认定。英美及大陆法系理论及实务界对保险代理人代填投保单问题也没有统一的裁判标准。在英国，原则上如果保险代理人代填投保单，后由投保人签章，则投保人通常应当对签章的行为承担责任。在台湾，一般也认为保险代理人代填投保单，系要保人的授权行为，其法律后果由要保人承担，除非有证据证明保险保险代理人存在误导、阻碍，或要保人与保险代理人存在串谋行为等因素。而美国大部分州的法院则认为，当代理人替投保人购买保险并填写投保申请时，他的身份是保险人的代理。日本的《保险业法》第283条第1款规定，"保险募集人于保险募集活动中造成投保人损失的，其所属保险公司对此负赔偿责任"。对保险募集人的范围，一般认为不仅包括保险公司的业务人员，还包括代理公司等机构的工作人员，且不要求机构与募集人之间具有劳动契约关系。我国最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第三条第二款对代填投保单行为有针对性的相关规定，但只表述了发生阻碍或诱导投保人如实告知系代为填写的内容视为投保人的真实意思表示的除外情形，并没有规定责任如何承担。笔者认为，处理代填投保单引起的纠纷中，应当从保险代理人的代理事项入手进行分析。填写投保单，是属于投保人需要完成的事项，保险代理人代替投保人填写投保单，应视为其接受了投保人的委托，此时代理权发生了移转，即原本为保险人之代理人的保险代理人，在填写投保单之时，其身份已转变为被保险人的代理人，其代为填写保险单的法律后果应由投保人承担。
二是保险代理人阻碍投保人如实告知的责任认定。本案中，不仅存在保险代理人代填的情况，而且还出现了保险代理人阻碍、诱导投保人不履行如实告知义务的情形，导致无法按上述代填投保单的处理原则直接作出判断。排除投保人与代理人的恶意串通情形外，保险代理人阻碍、诱导投保人不履行如实告知义务的相关责任分析，需要根据以下几个方面来综合判断：一是投保人是否已经向保险代理人如实告知。二是保险代理人阻碍投保人不如实告知的内容，与保险人决定是否承保或提高费率之间存在关联性，其阻碍、诱导行为与投保人不如实告知行为之间是否存在因果关系。三是保险合同纠纷中，保险赔偿责任的承担取决于当事人是否存在违约或违法行为，不应基于"一般性过错"来确定责任承担。通常在侵权纠纷中，才考虑以过错作为裁判依据。如果投保人有违诚实信用原则之行为，得减轻保险人的赔偿责任。
综上所述，投保人向保险代理人如实告知后，在保险代理人阻碍、诱导，并代填投保单的情况下，投保人又在未如实告知的投保单上签字的行为，不能认定为故意不履行如实告知义务。可根据诚实信用原则，酌情减轻保险人的赔偿责任。
（刑嘉栋）