(一)首部
1、判决书字号:
一审判决书:安徽省霍山县人民法院(2014)霍行初字第00002号判决书。
二审判决书:安徽省六安市中级人民法院(2014)六行终字第00040号判决书。
3、诉讼双方
原告(被上诉人):郭某1,男,汉族。
委托代理人:郭某2,女,汉族。
委托代理人:周某。
被告(上诉人):霍山县医疗保险基金管理中心。
法定代表人:罗某,该中心主任。
委托代理人:李某。
5、审判机关和审判组织
一审法院:安徽省霍山县人民法院
合议庭组成人员:审判长:叶庆珍;审判员:童晓文;人民陪审员:陈文锐。
二审法院:安徽省六安市中级人民法院
合议庭组成人员:审判长:颜凯;审判员:张西湖;代理审判员:刘莹洁。
6、审结时间:
一审审结时间:2014年6月11日
二审审结时间:2014年9月12日
(二)一审情况
1、一审诉辩主张
原告郭某1诉称:2013年5月,原告因患心脏病入住霍山县中医院。2013年6月3日转至南京军区南京总医院住院治疗,花去医疗费用7万余元。出院后不慎将该院的医疗发票遗失。后原告持加盖该院财务公章的发票存根复印件及相关资料到被告处报销医疗费用,被告以没有原始发票为由拒绝报销。为维护原告的合法权益,特提起诉讼,请求人民法院依法判决责令被告给予报销其医疗费用。
被告霍山县医疗保险基金管理中心辩称:原告所诉事实基本属实,因原告没有提供费用的原始凭证,根据相关规定,我中心不予报销 ;原告诉称发票丢失系无法提供原始凭证理由之一,但不是唯一理由,我中心无法核实其它原因;原告诉称发票丢失是其自身过失,造成的后果理应自身承担,我中心依法办事,无任何过错; 如法院支持原告的诉讼请求,提供医院票据存根联加盖医院公章,都能予以报销,那么参保人员在购买商业保险的情况下,就有规避重复报销的嫌疑,有违社会保障基金使用的立法本意,给国家社会保障基金造成风险。综上,请求人民法院依法驳回原告诉讼请求。
2、一审事实和证据
安徽省霍山县人法院经公开审理查明:原告郭某1系基本医疗保险参保职工,并持有社会保障卡。2013年4月26日因患心脏病、高血压病入住霍山县中医院,经霍山县医疗保险基金管理中心批准,于2013年6月3日转至南京军区南京总医院住院治疗。期间进行心腔内电生理及射频消融术,花去医疗费用70047.60元。2013年6月11日出院。2013年6月23日08时45分原告到霍山县公安局衡山派出所报警,称坐公交车时钱包被盗,包内有现金二百元、南京军区总医院发票壹张。2013年7月15日,原告持霍山县公安局衡山派出所出具的证明到南京军区南京总医院取得了加盖该院财务公章的票据存根复印件一份。后原告持票据存根复印件及转院治疗申报审批表、出院记录、医疗费用清单、住院病案等到被告处申报医疗费用时,被告以没有原始票据为由予以拒绝,原告后多次与被告协商未果,于2014年4月7日诉讼来院。
上述事实有下列证明:
(1)霍山县城镇职工医疗保险转院治疗申报审批表,证明原告转院到南京军区总医院治疗是经县医保中心审批同意的事实;
(2)南京军区总医院出院记录、卫生医疗收费专用票据(存根复印件)、病人费用清单各一份,证明原告转院南京军区总医院住院治疗的事实以及原告的病情、治疗情况及住院治疗的医疗费用,金额为70047.60元;
(3)霍山县公安局衡山派出所出具的证明一份,证明原告的南京军区总医院医疗收费专用票据,于2013年6月23日上午,坐公交车时被盗的事实,也是原告无法向被告提供原始票据的真实原因;
(4)原告及其代理人郭某2的身份证复印件,证明身份事项;
(5)霍山县中医院出院记录及南京军区总医院住院病案,证明原告住院治疗的连续性。
3、一审判案理由
安徽省霍山县人民法院经审理认为:被告霍山县医疗保险基金管理中心是我辖区内医疗保险经办机构,根据《社会保险法》第八条、《六安市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》第五条的规定,审核报销医疗费用是其法定职责。
原告郭某1因患心脏病、高血压病住院治疗并支付医疗费用7万余元。由于原告医疗费票据原件遗失,治疗医院为其出具加盖财务公章的票据存根复印件,经质证被告对其治疗情况及医疗费用并无异议;本案争议的焦点是:无原始医疗发票,存根复印件加盖治疗单位财务公章能否予以报销。《会计法实施细则》第十三条:会计凭证、会计帐簿、财务会计报告和其他会计资料,必须符合国家统一的会计制度的规定。原始凭证是会计凭证中的一种,我国会计制度对原始凭证遗失的情况作了明确的规定:从外单位取得的原始凭证遗失时,应取得原签发单位盖有公章的证明,并注明原始凭证的号码、金额、内容等,由经办单位会计机构负责人、会计主管人员和单位负责人批准后,才能代作原始凭证。因此加盖治疗医院财务公章的票据存根复印件经审核后,与原始票据应具有同等的法律效力。综上所述,被告以原告不能提供原始医疗费用票据为由不予报销实属不当。被告认为原告票据丢失系无法提供原始凭证的理由之一,但不是唯一理由,有重复报销的嫌疑,对此,被告无证据证实,不予支持。原告系参保职工,依法享受社会医疗保险待遇,原始票据遗失,并不意味着应当享有的医保权益丧失。
4、一审定案结论
根据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第一款第(三)项之规定,判决:被告霍山县医疗保险基金管理中心于本判决生效之日起三十日内按照六安市城镇职工基本医疗保险规定的标准给予原告郭某1报销医疗费用。案件受理费50元,由被告负担。
(三)二审诉辩主张
霍山县医保中心上诉称:1、上诉人不是行政机关,拒绝报销不属于具体行政行为;2、郭某1未提供医疗费用原始票据,不予报销是为了保障社保基金的支付安全。请求依法撤销一审判决,改判驳回郭某1的起诉或诉讼请求,一、二审诉讼费用由郭某1承担。
郭某1辩称:1、上诉人隶属于霍山县人力资源和社会保障局,具备法人资格,能够独立承担法律责任,也是具体实施国家和地方医疗保险政策的执行者,是适格的行政诉讼主体;2、郭某1因原始医疗票据丢失,提供加盖原出票单位公章的票据存根复印件,上诉人未经调查核实就不予报销,侵犯了郭某1享受医疗保险待遇的合法权益,一审法院判决上诉人履行报销医疗费用法定职责,事实清楚,适用法律正确。请求二审法院驳回上诉人上诉,维持原判。
(五)二审判案理由
《中华人民共和国社会保险法》第七十三条第二款规定,社会保险经办机构应当按时足额支付社会保险待遇。上诉人作为被上诉人参保地的社会保险经办机构,具有支付社会保险待遇的法定职责,是适格的诉讼主体。本案的争议焦点是上诉人拒绝支付医疗保险待遇是否有法律依据,是否构成行政不作为。
被上诉人在诉讼中提交了其申请支付医疗保险待遇过程中提交给上诉人的加盖就医医院财务公章的票据存根复印件及其他相关就医材料,已经完成其举证责任。上诉人对被上诉人提供的医疗费票据存根有异议,并认为无原始票据不予支付,但未提供证据及相关法律依据予以证明。《财政部关于会计基础工作规范》第五十五条第(五)项规定,从外单位取得的原始凭证如有遗失,应当取得原开出单位盖有公章的证明,并注明原来凭证的号码、金额和内容等,由经办单位会计机构负责人、会计主管人员和单位领导人批准后,才能代作原始凭证。本案中,被上诉人的原始医疗发票丢失后,持加盖就医医院财务公章的票据存根复印件及其他相关就医材料向上诉人申报医疗保险待遇,符合上述会计规范的规定。上诉人未经调查核实即以其未提供原始医疗费用票据为由拒绝支付医疗保险待遇没有法律依据,其拒绝支付行为构成行政不作为,一审法院判决其限期履行支付医疗保险待遇法定职责正确,依法应予维持。
(六)二审定案结论
依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第(一)项之规定,判决:驳回上诉,维持原判。二审案件受理费50元,由上诉人霍山县医疗保险基金管理中心承担。
(七)解说
党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题,不断完善医疗保障制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度,之后又启动了新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度,将我国公民均纳入到基本医疗保险范围内,保障公民在疾病情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。该案因医保部门拒付基本医疗保险金引起,是全市首例医保类行政诉讼案件,虽系个案,但案情典型,关系到广大参保人员的切身利益,影响面大。六安市中级人民法院邀请了部分人大代表、政协委员旁听庭审,并网络直播了整个庭审过程。
根据《中华人民共和国社会保险法》的相关规定,参加基本医疗保险的个人,按照国家规定享受基本医疗保险待遇,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。本案主要的争议焦点在于参保人员的医疗费票据原件丢失后,其相关医疗费用能否从基本医疗保险基金中支付,即参保人员能否要求医保部门报销该医疗费用。《财政部关于会计基础工作规范》第五十五条第(五)项规定,从外单位取得的原始凭证如有遗失,应当取得原开出单位盖有公章的证明,并注明原来凭证的号码、金额和内容等,由经办单位会计机构负责人、会计主管人员和单位领导人批准后,才能代作原始凭证。本案中,郭某1的原始医疗发票丢失后,持加盖就医医院财务公章的票据存根复印件及其他相关就医材料向霍山县医保中心申报医疗保险待遇,符合上述会计规范。霍山县医保中心未经调查核实即以其未提供原始医疗费用票据为由拒绝支付医疗保险待遇没有法律依据,其拒绝支付行为构成行为不作为,两级法院判决其限期履行支付医疗保险待遇法定职责。
该案终审判决后,霍山县医保中心依法向郭某1报销了相关医疗费用。本案的典型意义在于人民法院通过发挥司法监督作用,促使医保部门在参保人员无法提供医疗费用票据原件的情况下,综合分析参保人员提供的票据、就医材料等申请材料,切实履行《社会保险法》规定的调查、审核职责,充分保障公民享受社会保险待遇的合法权益。
(刘莹洁)
【裁判要旨】医疗保险基金申请人的原始医疗发票丢失后,持加盖就医医院财务公章的票据存根复印件及其他相关就医材料向医保中心申报医疗保险待遇的,符合国家会计规范。医保中心未经调查核实即以其未提供原始医疗费用票据为由拒绝支付医疗保险待遇没有法律依据,其拒绝支付行为构成行政不作为,人民法院应当判决其限期履行支付医疗保险待遇法定职责。