（一）判决书字号：
一审判决书：北海市合浦县人民法院（2013）合民初字第1717号判决书。
二审判决书：北海市中级人民法院（2014）北民一终字第118号判决书。

（二）案由：人身保险合同纠纷。

（三）诉讼双方：
原告（被上诉人）：陈某著。
法定代理人：陈某绍、赖某华。
原告（被上诉人）：赖某华。
两原告共同委托代理人：陈小强，广西南珠律师事务所律师。
刘文华，广西南珠律师事务所实习律师。
被告（上诉人）：太平人寿保险股份有限公司。
法定代表人：王某滨，太平人寿保险股份有限公司董事长。
委托代理人：莫某、王某亚，太平人寿保险股份有限公司员工。
被告（上诉人）：太平人寿保险股份有限公司合浦支公司。
法定代表人：于某，太平人寿保险股份有限公司合浦支公司负责人。
委托代理人：吴某毅，太平人寿保险股份有限公司合浦支公司员工。
容家卫，广西港天律师事务所律师。
周冲香，广西港天律师事务所实习律师。

（四）审级：二审。

（五）审判机关和审判组织：
一审法院：北海市合浦县人民法院。
审判员：陈尚希。
二审法院：北海市中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：麦青；审判员：李雪燕；代理审判员：黄辉远。

（六）审结时间：
一审审结时间：2013年11月28日。
二审审结时间：2014年6月16日。

（一）一审辩诉主张
原告陈某著、赖某华诉称，原告赖某华与被告太平保险公司于2011年签订保险合同，约定的险种为太平福禄双至终身寿险（分红型）2009（1095）、太平附加真爱提前给付重大疾病保险2009（1096），被保险人为原告陈某著。合同签订后，原告赖某华依约缴纳了保险费用。2013年，原告陈某著被确诊为先天性心脏病（室间隔缺损）、肺动脉高压，住院治疗花去医疗费65567.69元。原告陈某著的疾病属于合同约定的理赔范畴，为此，其向被告申请赔付医疗费等各项费用，但被告拒绝理赔，损害了其合法权益。因此，其诉至法院，请求判令两被告向原告支付医疗费65943.08元、护理费2724.8元、住院伙食补助费1040元，合计69707.88元。
被告太平保险公司、太平合浦保险支公司辩称，其公司与原告赖某华签订合同过程中已经按法定程序以及投保程序多次向原告赖某华说明了免责条款，这在投保单、人身保险提示书、责任书确立有原告赖某华亲笔签名确认，回访录音中也证明原告赖某华已充分认识和了解了免责条款的内容，其公司已就免责事由履行了告知义务。原告陈某著所患疾病属于原告赖某华与其签订的保险合同条款第二部分第五条规定的免责事由内，按合同规定，其不能赔付。即使赔付，也不能按照原告提出的数额赔付，因为保险合同中约定对于2周岁以内患病的儿童应该理赔的最高金额为基本保险金的40%，即4万元。另外，原告赖某华在签订合同时没有向其告知原告陈某著患有先天性心脏病的情况，违反了告知义务。因此，其请求法院依法驳回两原告的诉讼请求。

（二）一审事实和证据
合浦县人民法院经审理查明，2011年7月4日，原告赖某华在被告太平合浦保险支公司处为其儿子即本案原告陈某著投保了太平福禄双至终身寿险（分红型）2009（1095）、太平附加真爱提前给付重大疾病保险2009（1096）两份保险（保险合同编号：001457170831008），双方约定主要内容为：太平福禄双至终身寿险（分红型）2009（1095）的保险费1750元／年，太平附加真爱提前给付重大疾病保险2009（1096）的保险费520元／年，交费年期20年，基本保险金额10万元，保险年限从2011年7月4日零时至100周岁，被保险人为陈某著；《太平附加真爱提前给付重大疾病保险2009条款》第三条：如果被保险人在本附加合同保险期间内首次发病并经医院确诊初次患上本合同第十六条所定义的重大疾病或第十五条所定义的终末期疾病时的年龄未满2周岁，则保险金额（占基本保险金额的百分比）40%；第四条：在本附加合同保险期间内且本附加合同有效，被保险人自等待期后首次发病并经医院确诊初次患上一项或多项本附加合同第十六条所定义的重大疾病，我们按本附加合同当时的保险金额给付重大疾病保险金，同时本附加合同的效力终止；第十六条：本附加合同指的重大疾病包括下三十五种：......，心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术，......；第五条：因下列情形之一导致被保险人患上本附加合同所定义的重大疾病的，保险人不承担保险责任：......，八、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。合同签订后，原告赖某华交纳了首期保险费2270元，被告太平保险公司也签发了保险单给原告赖钦华。2012年12月13日，原告陈锡著因"感冒"到合浦县红十字会医院住院治疗，初步诊断为先天性心脏病（室间隔缺损）。2013年1月24日，原告陈锡著到广西医科大学第一附属医院复查，同年2月18日入住该医院治疗至3月16日出院，诊断为：先天性心脏病（室间隔缺损），并进行了室间隔缺损修补+动脉导管结扎+卵圆孔缝闭+三尖瓣成形+胸闭式引流手术，共用去医疗费65918.89元。原告陈锡著出院后，原告赖钦华便于2013年6月3日向被告太平合浦保险支公司申请理赔，被告经审核后认为原告陈锡著的情形属于保险合同约定的责任免除情形而于2013年6月21日做出《理赔结果通知书》通知原告拒绝赔付。为此，两原告诉至本院，提出上述诉讼请求。
上述事实有下列证据证明：
1、户口簿，证明原告的诉讼主体资格；
2、电脑咨询单，证明被告诉讼主体资格合法；
3、保险合同，证明原、被告之间存在保险合同关系；
4、彩超报告、转诊证明、门诊病历、门诊发票、住院发票、出院记录、疾病证明书、费用清单；证明原告陈锡著发病情况、住院治疗情况以及治病所花费的费用；
5、理赔结果通知书，证明原告向被告申请理赔情况。
6、入院记录，证明原告陈锡著所患之病是先天性心脏病（室间隔缺损）；
7、医院住院志，证明原告陈锡著于2012年12月22日已检查出患有先天性心脏病；
8、人身保险投保提示书、送达通知书、回访录音、重大案件客户投保问卷、重大案件代理人问卷；证明被告已把保险条款内容告知了原告，同时证明被告已把保险公司的免责事由告知了原告。

（二）一审判案理由
合浦县人民法院认为，原告陈锡著经医院诊断为先天性心脏病（室间隔缺损）后，遂进行了室间隔缺损修补+动脉导管结扎+卵圆孔缝闭+三尖瓣成形+胸闭式引流手术，共用去医疗费65918.89元。其出院后向被告申请理赔时，被告以不属于保险范围予以拒绝，故本案争议的主要焦点系原告陈锡著所患先天性心脏病（室间隔缺损）是否属于保险范围。原告赖钦华为原告陈锡著投保《太平附加真爱提前给付重大疾病保险2009》时，被告提供的保险合同系格式合同，该合同保险条款第五条：因下列情形之一导致被保险人患上本附加合同所定义的重大疾病的，保险人不承担保险责任：......，八、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常，注释13："先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。"保险公司应在投保人投保时对该条款进行充分明确的说明及告知义务，否则不能以先天性心脏病（室间隔缺损）属于保险合同中的先天性畸形引起的疾病为由免除自己的责任。
从上述格式条款可以看出，被告在免责条款中将先天性畸形作为免责情形，但未明确告知投保人即原告赖钦华先天性畸形是否包括先天性心脏病，如果被告在保险条款中约定先天性心脏病属于先天性畸形，其应该在原告赖钦华为原告陈锡著投保时，对上述条款进行明确说明，但没有证据证明被告在送达免除保险人责任条款（责任免除）给原告赖钦华时未对有关免责条款的概念、内容（先天性畸形是否包括先天性心脏病）向投保人即赖钦华作出解释，未尽到保险法第十七条规定的保险人的义务，该免责条款对原告不产生法律效力，保险事故发生后，保险人即被告仍应负给付保险金的责任。由于原、被告在保险合同中约定被保险人首次发病时满1周岁但未满2周岁的，保险金额为基本保险金额的40%，本案被保险人即原告陈锡著首次发病时不满2周岁，故被告太平保险公司只须给付原告陈锡著基本保险金额10万元的40%即40000元。原告要求被告赔偿其100%损失，没有事实和法律依据，合浦县人民法院只支持40000元。被告辩称，不管先天性畸形是否包括先天性心脏病，只要被保险人患先天性心脏病，被告就免责，其也已对保险条款履行了明确说明义务，原告陈锡著所患先天性心脏病不属于理赔范围，而且原告赖钦华隐瞒原告陈锡著患先天性心脏，未履行如实告知义务，被告可不承担给付保险金责任。对于被告该辩解意见，合浦县人民法院认为，被告虽向原告赖钦华告知了免责条款的情形，但未能提供充分证据证明其将免责条款的具体内容向投保人即原告赖钦华进行了明确说明，且原、被告于2011年7月4日签订保险合同至今没有证据证实被告已解除了双方签订的保险合同，故对被告的辩解意见，合浦县人民法院不予采纳，被告仍应负给付保险金的责任。

（三）一审定案结论
合浦县人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十六条第三款、第十七条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条的规定，作出如下判决：
1、被告太平人寿保险有限公司合浦支公司、太平人寿保险有限公司一次性给付原告陈锡著保险金40000元；
2、驳回原告陈锡著、赖钦华的其他诉讼请求。

上诉人诉称：一审法院关于上诉人在被上诉人赖钦华投保时没有尽到"对免责条款进行充分明确的说明和告知义务"的认定错误。一审判决上诉人向被上诉人陈锡著支付40000元保险金违背了保险的本质。一审判决未充分考虑保险行业特性和保险行业规范，对整个保险行业乃至社会产生及其不利的影响。