（一） 首部

1、判决书：广西壮族自治区天等县人民法院（2014）天民初字第179号民事判决书。

2、案由：意外伤害保险合同纠纷

3、诉讼双方
原告玉某，女，1997年4月21日出生，壮族。
法定代理人农某，女，1971年12月22日出生，壮族。系原告玉某的母亲。
委托代理人李品德，男，广西添荣律师事务所律师。
被告中国人民财产保险股份有限公司天等支公司，住所地广西壮族自治区天等县天等镇天城街126号。
法定代表人闭华文，该公司经理。
委托代理人梁玉颖，中国人民财产保险股份有限公司崇左市分公司法律岗职员。

4、审级：一审。

5、审判机关和审判组织
审判机关：广西壮族自治区天等县人民法院
合议庭组成人员：审判长：许文涛；代理审判员：农春宋；人民陪审员：黄明荣。

审结时间：2014年7月24日

（二）诉辩主张

1.原告诉称
2012年8月31日，原告所就读的进远乡初级中学开学，被告业务员例行到原告学校办理学生投保《学生、幼儿意外伤害身故保险》手续，原告于当天向被告办理了投保手续，被告发给原告一张保险单。保险单注明：意外残疾、烧伤给付保险金额25 000元，意外伤害费用补偿保险金额20 000元。2013年8月23日，原告驾驶无牌二轮摩托车搭乘农某、何某与凌雨驾驶的桂AXXXX3小轿车发生碰撞，造成农某当场死亡、原告玉某和何某不同程度受伤，两车不同程度损坏的重大交通事故。原告被送到天等县人民医院住院治疗，后被诊断为：1、膀胱破裂；2、右眼睑裂伤；3、右眼眶上壁骨折；4、双耻骨上下段骨折；5、右中指近中指间关节开放性脱位；6、右股骨中下段骨折；7、右大腿III烧伤；8、大网膜挫裂伤。原告于2013年8月23日至26日在天等县人民医院住院治疗，花费医疗费    8 451.4元；2013年8月27日至9月25日在广西医科大学第一附属医院住院治疗，花费医疗费40 988.32元；2013年9月25日至10月24日转回天等县人民医院住院治疗，花费医疗费
27 921.2元，三次住院医疗费共计人民币77 360.92元。2013年9月原告出院后向被告申请理赔，被告以原告无证驾驶车辆出意外属于保险公司免赔范围的理由拒赔。原告认为，根据《学生、幼儿意外伤害身故保险期限条款（2009版）》第1.3条及《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，原告在办理投保过程中，被告应向原告提供格式条款的合同并对免责条款进行说明，但被告只提供一张保险单给原告，加之原告监护人没有到场，被告客观上无法履行对投保人的充分提示和明确说明免除保险人责任条款的义务，故无证驾驶车辆意外事故的免责条款对原告不产生效力。原告在保险有效期内驾驶车辆发生意外，被告依法应予理赔。为维护原告合法权益，特向法院起诉请求判令被告支付意外烧伤保险金额25 000元，意外医疗费用补偿20 000元，共计45 000元，并承担本案的诉讼费用。

2.被告辩称
被告已经向天等县进远乡初级中学说明了保险告知事项，然后再由学校向学生家长进行说明，故被告已经履行了保险公司的说明义务。原告为此进行投保，证明其已经了解了有关保险的注意事项，视为其认可保险的免除条款。原告为未成年人，无证驾驶车辆造成事故，所造成的经济损失适用保险公司的免责条款，而其法定代理人应负监护不周的责任。因此，对原告的各项经济损失，被告依法不承担赔偿责任。

（三）事实和证据
天等县人民法院经公开审理查明：2012年8月31日，原告玉某在天等县进远乡初级中学开学之际，通过学校向天等财产保险公司投保了一份《学生、幼儿意外伤害身故保险》，原告玉某支付了保险费80元，过后仅收到天等财产保险公司出具的《学生、幼儿意外伤害身故保险》保险单一份，保险单上载明："附加《学生、幼儿意外伤害残疾烧伤保险条款（2009版）》：意外残疾、烧伤给付保险金额25 000元；附加《学生、幼儿意外伤害医疗保险（2009版）》：意外医疗费用补偿保险金额20 000元，给付比例80%，每次事故门、急诊限额：20 000，每次事故免赔额：100元。保险期间，自2012年9月1日零时起至2013年8月31日二十四时止。特别约定：附加学生幼儿意外伤害医疗保险，有社保，80%的比例赔付；无社保，免赔100元，80%的比例赔付"。2013年8月23日，原告驾驶无牌二轮摩托车搭乘农某、何某与凌雨驾驶的桂AXXXX3小轿车发生碰撞，造成农某当场死亡、原告玉某和何某不同程度受伤，两车不同程度损坏的重大交通事故。天等县公安局交警大队认定，原告玉某承担事故主要责任。原告受伤后被送到医院治疗，从2013年8月23日至26日在天等县人民医院治疗，支出门诊费1767.60元、住院费8 451.40元，总计10 219元；2013年8月27日至9月25日，在广西医科大学第一附属医院治疗，支出门诊费413.94元、住院费 38 774.78元，总计39 188.72；2013年9月25日至10月24日，转回天等县人民医院治疗，支出门诊费16元、住院费27 921.20元，合计27 937.20，三次共支出医疗费77 344.92元。2013年9月原告出院后向被告申请理赔，被告以原告无证驾驶车辆出意外属于保险公司免赔范围的理由拒赔。
另查明，被告提交的《中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿意外伤害保险条款（2009）版》，证明条款中关于免责的条款及烧伤的赔付范围进行了明确的约定。原告称，原告玉某为未成年人，在投保时其监护人并未到场，在交纳80元保险费后，仅收到天等财产保险公司出具的《学生、幼儿意外伤害身故保险》保险单，其它的保险条款、保险合同文本等没有看到，也不清楚免责条款的内容。
上述事实有下列证据证明：
1、原告身份证、户口簿复印件各一份、天等县人民法院（2013）天民初字第268号民事调解书一份，证明原告及法定代理人的基本身份信息及诉讼主体资格；
2、《学生、幼儿意外伤害身故保险》保险单一份，拟证明原、被告双方存在保险合同关系及双方在该份合同中的权利与义务；
3、天等县进远乡初级中学出具的证明，证明原告向被告投保，出险后向被告申请理赔，但被告拒赔的事实；
4、天等县公安局交警大队道路交通事故认定书，证明原告驾车发生意外事故的事实；
5、天等县人民医院诊断证明书及住院费用清单、广西医科大学第一附属医院门诊病历及出入院记录，证明原告因交通事故意外烧伤而到上列单位住院及支付医疗费的事实；
6、门诊及住院收费收据，证明原告住院共支出医疗费77 360.92元。

（四）判案理由
天等县人民法院经审理认为：本案的争议焦点为：
1、被告是否已就保险合同的免责条款的概念、内容、术语及法律效果对原告（投保人）作出了明确说明？
2、原告的诉讼请求有无事实和法律依据？被告是否应对原告的诉讼请求承担责任和如何承担责任？
天等县人民法院认为，在保险投保中，保险人对保险合同中的免责条款负对投保人负有说明义务，在诉讼中保险人是否对投保人做了说明负有举证责任。针对本案焦点（一）被告天等财产保险公司认为，首先，被告在开学前，已通过天等县教育局与原告所就读的进远中学进行沟通，并印发了《致学生家长一封信》，信中已告知了保险的免责条款，然后由学校交给学生带回家给家长看，故认为家长已知道了免责条款；其次，原告在开学当天将保险费交给老师，过后被告依据学校交纳的保险费出具保单给原告，并将免责条款附在一起，故认为对于免责条款已进行了提示与明确说明。在本案中原告玉某为未成年人，且无证驾驶车辆出现意外是保险公司免赔范围，因此不承担赔偿或给付保险金的责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定："订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。"这里所规定的"明确说明"是指保险人在与投保人签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。但在本案中被告未提供任何有原告签名的保险条款，也没有证据证明其针对免责条款的概念、内容及其法律后果对投保人履行了全面明确说明义务。因此，即便被告公司的保险有相应的免责事由，但没有证据表明已告知原告。被告所提交的《中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿意外意外伤害保险条款（2009）版》并不能说明这即是原告所购买的保险应依循的保险条款，且对于免责事由的告知属于被告的举证责任。故保险条款中有关原告无证驾驶属保险公司免赔范围的免责条款对投保人不产生法律效力，亦对本案投保人玉某不产生法律效力。关于焦点（二）原告玉某通过学校向天等财产保险公司投保了一份《学生、幼儿意外伤害身故保险》，并支付了保险费，过后收到天等财产保险公司出具的《学生、幼儿意外伤害身故保险》保险单，根据《中华人民共和国保险法》第十三条第三款规定："依法成立的保险合同，自成立时生效。"原告玉某与天等财产保险公司之间的保险合同成立并生效。原告玉某向天等财产保险公司交纳保险费后即完成了合同义务，玉某在保险期间内意外受伤，共支出医疗费77 344.92元，现原告主张被告按保险单约定的保险责任最高限额赔付玉某意外残疾、烧伤给付保险金25 000元；意外医疗费用补偿保险金20 000，两项共计45 000元。根据《中华人民共和国保险法》第十四条规定："保险合同成立后，投保人按照合同约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。"天等财产保险公司应按《学生、幼儿意外伤害身故保险》保险单中的约定，给付玉某意外残疾、烧伤给付保险金 25 000元，意外医疗费用补偿保险金19 900（20000-100），两项共计44 900元。故玉某要求被告赔偿45 000元医疗费的诉讼请求，对合理的部分本院予以支持。

（五）定案结论
天等县人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第十四条、第十七条之规定，判决如下：
一、由被告中国人民财产保险股份有限公司天等支公司给付原告玉某意外残疾、烧伤保险金25 000，意外医疗费用补偿保险金19 900，两项共计44 900元；
二、驳回原告玉某其他诉讼请求。
案件受理费924元，由被告中国人民财产保险股份有限公司天等支公司负担。

（六）解说
本案的焦点问题在于被告保险公司是否已就保险合同的免责条款尽到了明确说明的义务。被告认为在开学前，其已通过天等县教育局与原告所就读的进远中学进行沟通，并印发了《致学生家长一封信》，信中已告知了保险的免责条款，然后由学校交给学生带回家给家长看，故认为家长已知道了免责条款；其次，原告在开学当天将保险费交给老师，过后被告依据学校交纳的保险费出具保单给原告，并将免责条款附在一起，故认为对于免责条款已进行了提示与明确说明。
根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定："订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。"在本案中被告未提供任何有原告签名的保险条款，也没有证据证明其针对免责条款的概念、内容及其法律后果对投保人履行了全面明确说明义务。因此，即便被告公司的保险有相应的免责事由，但没有证据表明已告知原告。且对于免责事由的告知属于被告的举证责任。故保险条款中有关原告无证驾驶属保险公司免赔范围的免责条款对投保人不产生法律效力，亦对本案投保人玉某不产生法律效力。因此，对于保险公司的主张法院不予支持。
（农春宋）