一、首部。

(一)字号：烟台经济技术开发区人民法院（2014）开商初字第50号

(二)案由：人身保险合同纠纷

(三)诉辩双方：原告王某1。
法定代理人王某2。
委托代理人谢光义，山东智宇律师事务所律师。
被告中国人寿保险股份有限公司烟台开发区支公司。
负责人徐某，经理。
委托代理人闫卓云，山东乾元律师事务所律师。

(四)审级：一审。

(五)审判机关和审判组织
审判机关：山东省烟台经济技术开发区人民法院。
合议庭组成人员：审判长：方广志；人民陪审员穆成凯、房清秀。

(六)审结时间：2014年7月9日。

二、诉辩主张

（一）原告诉称，原告为烟台开发区第一小学学生，2010年9月由学校统一在被告处投保，保险期间自2010年9月至2011年9月，险种包括：国寿学生儿童定期寿险，保险金额10000元；国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外保险，保险金额15000元；国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险，保险金额3000元；国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险，保险金额80000元。原告依约支付了保费。2011年7月1日，原告在烟台开发区金胜小区75号楼北侧由东向西行走时，被赵某驾驶的鲁YXXXX2号小型轿车撞伤，发生保险事故。原告被撞伤后，先后到烟台开发区医院、烟台山医院、洛阳正骨医院住院治疗，支付医疗费共计130532.09元。经烟台正贺司法鉴定所鉴定，原告的伤情评定为十级。2013年9月，原告找被告要求理赔，被告拒不理赔。请求判令：被告支付原告学生儿童残疾保险金15000元、意外伤害费用补偿医疗保险金3000元、住院费用补偿医疗保险金80000元，共计98000元。

（二）被告辩称，原告在我处投保属实，但所主张的保险金不应得到全部赔付。1、原告主张的儿童残疾保险金15000元，原告的伤情不构成伤残，被告不应当给付该项保险金。2、原告所主张的意外伤害费用补偿医疗保险金3000元，被告认为原告受伤只进行了住院治疗，没有进行门诊治疗，而根据该险种保险条款的约定，给付保险金仅适用于单纯的门诊治疗。因此，该项费用不应得到给付。3、原告所主张的住院费用补偿医疗保险金80000元，被告方认为应当按照原告支付的医疗费总额128922.75元，扣除第三方已经赔付的90200元之后再按70%进行赔付。

（三）事实和证据。
烟台经济技术开发区人民法院经审理查明：原告系烟台开发区第一小学学生，2010年9月由学校统一在被告处投保，原告交纳保费60元，被告出具投保单，投保单上载明保险期间为一年，险种包括：学生儿童近期寿险，保险金额10000元；附加学生儿童残疾和烧伤意外保险，保险金额15000元；附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险，保险金额3000元；附加学生儿童住院费用补偿医疗保险，保险金额80000元。原告王某1的母亲张某填写了投保单，投保单正页下方载明"声明：贵公司已对保险合同的条款内容，特别是责任免除条款、特别约定、重要提示履行了明确说明义务。本人已详细阅知、理解保险条款（见背面）尤其是责任免除、特别约定、重要提示等规定，并同意遵守。"张某在投保人（家长）处签名，王某2在被保险人（或其监护人）处签名。投保单背面载有上述四个险种的具体保险条款，其中三个险种与原告的主张相关。1、"国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险条款"。其中保险责任条款载明以下相关内容：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。2、"附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险条款"。其中保险责任条款中载明以下相关内容：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及下表所列明的免赔额后，对其余额按下表所列明的给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况做如下约定（略）。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，门诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起九十日为限。3、"附加学生儿童住院费用补偿医疗保险"。其中保险责任条款载明以下相关内容：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效之日起九十日（按照本公司相关规定续保时，续保的保险期间不受该九十日规定的限制）后因患疾病，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，本公司依下列约定承担保险责任，对被保险人累计发生并支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及下表所列明的免赔额后，对其余额按下表所列明的给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金的免赔额及给付比例、分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况作如下约定，被保险人参加学生儿童基本医疗保险住院医疗保险金免赔额0元，给付比例70%、特定门诊医疗保险金免赔额0元，给付比例75%；被保险人未参加学生儿童基本医疗保险住院医疗保险金免赔额100元，给付比例60%、特定门诊医疗保险金免赔额400元，给付比例70%。上述内容均未有特别标识，每个险种中均另载有"责任免除"条款，以黑体进行特别标识。
2011年7月1日，原告王某1在烟台开发区金胜小区75号楼北侧由东向西行走时，被赵某驾驶的鲁YXXXX2号小型轿车撞伤。原告撞伤后，先后到烟台开发区医院、烟台山医院、洛阳正骨医院住院治疗，原、被告双方在庭审中确认原告支付医疗费共计128922.75元。交通事故发生后，烟台市公安局经济技术开发区分局交通警察大队作出了交通事故认定书，认定原告王某1在此次事故中没有责任。该交通事故纠纷经审理后本院做出（2011）年开民简字第532号民事调解书。依据该调解书，原告王某1已实际得到肇事方及其投保的保险公司赔付的医疗费共90200元、残疾赔偿金51510元及其他相关费用。经计算，原告医疗费未得到补偿数额为38722.75元。本院在审理（2011）年开民简字第532号案件过程中，委托烟台正贺司法鉴定所对原告的医疗费用及伤残等级等进行鉴定，烟台正贺司法鉴定所作出了（2013）临鉴字911号司法鉴定意见书（以下简称鉴定意见书），其中载明：被鉴定人遗留双下肢长度相差2cm以上，依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》的相关规定，左下肢损伤构成十级伤残，被鉴定人（原告）因交通事故致残程度为十级。另查，涉案保险单背面"附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险条款"保险责任部分所载的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系由中国人民银行于1998年颁布发行，规定伤残等级共为七级。中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布了《人身保险伤残评定标准》，规定人身保险伤残程度分为一至十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。按"鉴定意见书"所载情况，原告的伤情不在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所载的伤残等级之中；但在《人身保险伤残评定标准》所规定的伤残等级之中，构成十级伤残。
上述事实有下列证据证明：1、王某1的学生证1份。证明原告的身份。
2、王某2的身份证、户口本各1份。证明原告的法定代理人的身份。
3、烟台开发区第一小学出具的证明1份。证明原告的投保情况。
4、交通事故责任认定书1份。证明事涉案故发生情况。
5、烟台正贺司法鉴定所出具的司法鉴定意见书1份。证明原告的伤情。
6、（2011）开民简字第532号民事调解书1份。证明事故发生后的处理情况。
7、学生保险投保申请单和保险合同书送达回执各1份，证明原告的投保情况。
8、保险条款1份。证明保险合同的内容。

四、判案理由。
烟台经济技术开发区人民法院经审理认为：被告向原告出具了保险单、原告的监护人向被告交纳保费，原、被告之间成立了包括儿童定期寿险及儿童残疾保险、意外伤害费用补偿医疗保险金、住院费用补偿医疗保险金在内的人身保险合同关系，该合同关系是双方当事人真实意思表示，不违反法律和行政法规强制性规定，合法有效。原告在保险期间内发生保险事故，被告应合同约定和法律规定履行义务承担责任。本案双方当事人对于合同条款的效力发生争议，由于该合同条款系由被告提供的格式条款，被告对合同条款有提示和说明的义务。《保险法》第十七条规定"订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。"《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法司法解释（二）》）第十一条第二款规定"保险人对保险合同中有关免险保险人责任条款的概念、内容及法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定投保人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。"第十三条规定"投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。"应当按照上述规定及其他法律规定，判断被告作为保险人是否尽到提示与说明义务，从而确认保险条款的效力。
1、关于"附加学生儿童残疾和烧伤意外保险"。该院认为，（1）被告主张以涉案保险条款中约定的"人身保险残疾程度与保险金给付比例表"作为原告是否伤残及等级确定的标准，与社会其他行业用来确定伤残等级的标准不一致，也与保险业调整后采用的评定标准不同，涉案保险单中没有列出该表，被告也未提供证据证明其进行了特别说明，原告及其监护人或投保人作为普通公众无从了解被告行业的特殊标准，因此，应当认定被告未尽到说明义务，被告以"人身保险残疾程度与保险金给付比例表"确定原告伤残标准的主张，不能成立，对于原告的伤残标准，应当按照鉴定意见书确认的致残程度予以认定。被告以原告的伤情按"人身保险残疾程度与保险金给付比例表"不构成残疾为由拒绝给付伤残保险金，理由不当，不予支持。（2）在保险单中对险种还载明"按保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金"内容，《保险法司法解释（二）》第九条第一款规定"保险人提供的格式合同中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条规定的'免除保险人责任的条款'"，本案保险单上述条款中规定的比例给付即应当认定为"免除保险人责任的条款"，在本案保险单中未对上述内容作出足以引起投保人注意的提示，应当认定被告方作为保险人未尽到提示义务，依据《保险法》第十七条，该条款对原告不发生法律效力。
2、关于"附加学生儿童住院费用补偿医疗保险"。该院认为，（1）无论在投保单正面的险种上还是背面的保险条款中，均明确该险种的名称为"住院费用补偿医疗保险"，即已明确该险种的性质属于补偿性保险，保险责任条款的前半部分记载的"本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分..."，清楚明确地写明了承担的范围为其他途径已经得到补偿之外的部分，该部分内容是保险责任承担的范围而不是免除责任的内容，不符合《保险法司法解释（二）》第九条第一款规定的情形；上述内容清楚明确，能为一般公众所理解，投保人(监护人)已在"声明处"签字，应视为其已理解该保险责任的性质和范围；该险种的设立经保监会批准，内容不违反法律和行政法规的强制性规定，也不损害社会公共利益，不影响社会公共道德，保险责任的范围与收取的低额保费相对应，符合公平原则，因此，该部分条款应为有效。《保险法》第四十六条规定的情形是指在人身保险合同中保险人给付保险金后不具有追偿权，并非不允许设立补偿性的险种，不能以此否认本险种保险责任的性质和范围，原告称该部分保险条款内容违反了上述法律规定，主张该部分内容无效，系对法律的错误理解，本院不予支持。（2）该保险责任条款后半部分"对其余额按下表所列明的给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金"的内容，系对免赔率和给付比例的规定，在涉案保险单中，未对上述内容作出足以引起投保人注意的提示，应当认定被告方作为保险人未尽到提示义务，依照前述《保险法司法解释（二）》第九条第一款的规定，该部分内容对原告不发生法律效力。被告要求比例给付的主张，不予支持。
3、关于"附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险"。该院认为，该险种在保险责任部分中所载"在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗,......，对其余额按下表所列明的给付比例给付医疗保险金。......门诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起九十日为限。"依据上述条款后半部分记载，保险金给付既包括"门诊治疗"，也包括"住院治疗"，与被告所述相悖；同时，该条款的前半部分中也未明确说明"诊疗"仅指门诊治疗，还有"诊断治疗"等其他含义，被告对此未进行过特别说明，因此，被告以该险种仅适用于单纯的门诊治疗为由拒绝给付保险金，理由不当，不予支持。该险种保险责任的范围与前述"学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险"一样，为"其他途径已经得到补偿之外的部分"；但关于免赔额、免赔率和给付比例的规定，对原告不发生效力。
综上，"附加学生儿童残疾和烧伤意外保险"保险条款中规定的适用"人身保险残疾程度与保险金给付比例表"及比例给付的内容，不发生法律效力，被告应当向原告支付全部残疾保险金额15000元。"附加学生儿童住院费用补偿医疗保险"和"学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险"规定的保险责任的范围为"其他途径已经得到补偿之外的部分"，该部分条款内容有效，但关于比例给付、免赔额和免赔率的内容不发生法律效力，而且二个险种之间的费用补偿也不应当重复计算，因此被告应当向原告支付其未得到补偿的医疗费38722.75元。上述二项合计为53722.75元，被告应当支付给原告。

五、定案结论。
烟台经济技术开发区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>》若干问题的解释（二）》第九条、第十一条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，判决：
一、被告中国人寿保险股份有限公司烟台开发区支公司自本判决生效之日起十日内赔偿原告王某1保险金53722.75元。
二、驳回原告王某1的其他诉讼请求。
案件受理费2250元，由被告中国人寿保险股份有限公司烟台开发区支公司负担1215元，由原告王某1负担1035元。

六、解说：保险人对于保险条款中免责条款有提示和说明义务，未尽到提示和说明义务的，该条款不生效。但在司法实践中如何认定是否构成免责条款、是否尽到提示和说明义务，还存在一些认识上的争议。本判决通过详细分析为我们进行了说明，有一定的借鉴意义。其中免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等减轻保险人责任的条款，应认定为保险法第十七条规定的"免除保险人责任的条款"。"人身保险残疾程度与保险金给付比例表"对于一般社会公众而言并不知晓，其认定的伤残标准低于社会一般行业的认定标准，减轻了保险人的责任，也应认定为"免除保险人责任的条款"。补偿性保险责任承担的范围仅是未得到赔付的部分，该责任范围并非免除保险人责任的条款，其含义应为投保人所理解，投保人在"声明处"签字，应视为其已理解该保险责任的性质和范围。
（方广志）